KASUS NO.

25
Identitas
• Nama : Ny. N
• Umur : 38 th
• Mr : 69.55.70
• Anamnesis
Pasien usia 38 tahun masuk kamar rawatan pada tanggal 6 Juli 2018
pukul 10.00 kiriman poliklinik Fertilitas RSUP Dr M Djamil dengan
diagnosa Polip endometrium + IP 12 tahun pro histeroskopi
Riwayat penyakit sekarang
Keluar darah banyak dari kemaluan diluar siklus menstruasi sejak 5 bulan yang lalu
• Nyeri perut hebat setiap haid disangkal
• Pasien sudah menikah 12 tahun dan belum mempunyai anak
• Terlambat haid disangkal. HPHT : 25 Juni 2018
• Postcoital bleeding (-), dispareunia (-)
• Berat badan turun drastis disangkal
• BAB dan BAK biasa
• Riwayat menarche: usia 13 tahun, ganti duk 2-3 x/hari, lamanya 5-7 hari, nyeri
tidak ada
• Riwayat trauma, fluor albus, demam sebelumnya tidak ada
• Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada riwayat penyakit jantung, hepar, ginjal, diabestes mellitus,
asma dan alergi
• Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan, kejiwaan dan menular
Riwayat perkawinan : 1x tahun 2006
Riwayat kehamilan/abortus/persalinan : 0/0/0
Pemeriksaan Fisik:
KU KS TD N R T
Mdt CMC 120/70 82 20 36,8

•Tinggi badan : 150 cm

•Lila : 22 cm
•BB : 50 kg
•Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
•Leher : Inspeksi : JVP 5 - 2 cmH2O
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
• Toraks :
Cor : Bunyi jantung murni, irama teratut, bising (-)
Pulmo : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : Status Ginekologi
• Genitalia : Status Ginekologi
• Ekstremitas : Edema -/-, reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-
Status Ginekologi
• Abdomen :
• Inspeksi : Perut tidak membuncit, striae (-), sikatrik (-)
• Palpasi : NT (-), NL (-), DM (-), tidak teraba massa
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus (+)
Genitalia
I: V/U tenang, PPV(-)

Inspeculo :
Vagina : Tumor (-) laserasi (-) fluxus (-)
Portio : NP, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, OUE tertutup
tumor (-), laserasi (-), fluxus (-)

VT bimanual:
Vagina : Tumor (-)
Portio : NP, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, OUE tertutup
CUT : AF, seukuran telur ayam
AP : Teraba lemas kanan dan kiri
CD : Tidak menonjol
 USG
• Uterus AF ukuran 7,14x4,65x4,2
• Tidak tampak mioma dan adenomiosis
• Tampak gambaran hipoechoic pada
endometrium,bertangkai
• Kedua adneksa dalam batas normal

Kesan : Polip endometrium

Hasil Laboratorium
Parameter Hasil Unit Parameter Result Unit
Haemoglobin 12,6 g/dl SGOT/SGPT 19/11 u/l
Leucocyte 5.910 103/mm3 Ur/Kr 16/0,8 mg/dL
Thrombocyte 377.000 103/mm3 Total protein 7,4 %
Hematocrit 39 % Albumin 4,5 u/l
PT 10,9 Detik Globulin 2,9 mg/dL
APTT 39,4 Detik
Natrium 145 mmol/L
Kalium 9,3 mmol/L
Chlorida 110 mmol/L
Calsium 9,3 mg/dl
Diagnosa
polip endometrium + IP 12 tahun

Sikap :
Kontrol KU, VS
Informed consent
Crossmatch 1 unit PRC
Ceftriaxone 1gr sebelum operasi (skin test)

Rencana :
Histeroskopi pada 9 Juli 2018
Pada tanggal 9 Juli 2018, jam 09.00
- Dilakukan histeroskopi
- Saat eksplorasi ditemukan polip endometrium
- Dilakukan ekstirpasi polip endometrium
- Perdarahan selama operasi ± 20 cc

A/ Post histeroskopi ai polip endometrium + IP 12 tahun

Post op hari-1
P/
• Kontrol KU, VS
• IVFD RL 28 tpm
• Cefixime 2x200 mg
• Asam mefenamat 3x500 mg
• Cek lab DR 6 jam post operasi
Hasil Lab Post Op
Parameter Result Unit
Hemoglobin 11,4 g/dl
Leukosit 14.550 103/mm3
Trombosit 365.000 103/mm3
Hematokrit 30 %
• TERIMA KASIH