LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. B K
• Umur : 45 tahun
• No RM : 799435
• Alamat : Bira
• Ruangan : IGD PJT
• Tgl masuk : 3 Juli 2018
 ANAMNESIS

• Dada terasa berdebar-debar yang dialami sejak 2 hari yang lalu hilang
timbul dan semakin memberat sejak 6 jam sebelum masuk PJT. Rasa
berdebar-debar tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi kopi sebelumnya. Tidak ada nyeri dada, pasien tidak
sesak napas, tidak batuk, tidak mual, tidak muntah, tidak demam.
Pasien mengeluh sulit untuk tidur. Riwayat nyeri dada dan sesak napas
sebelumnya tidak ada, riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM tidak
ada. Pasien memiliki kebiasaan merokok 2 bungkus per hari selama ±
20 tahun, dan sudah berhenti selama ± 1 tahun. Pasien juga memiliki
kebiasaan mengkonsumsi alkohol sejak SMA 3 botol sehari dan sudah
berhenti selama 2 minggu. Riwayat di rawat di PJT dengan keluhan
yang sama, dengan diagnosa ventrikular takikardia 1 tahun yang lalu
serta berobat teratur. Obat rutin yang di konsumsi Aspilet 80 mg,
Simvastatin 20 mg, dan Bisoprolol 3 mg.
 RIWAYAT PASIEN

• Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat nyeri dada dan sesak sebelumnya tidak ada
• Riwayat penyakit jantung sebelumnya ada (ventrikular takikardia)
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat diabetes mellitus tidak ada
• Riwayat dislipidemia disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluarga dengan penyakit jantung tidak ada
• Riwayat keluarga dengan diabetes mellitus tidak ada
• Riwayat keluarga dengan hipertensi tidak ada
• Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok ada selama ± 20 tahun dengan 2 bungkus rokok per hari (sudah berhenti selama ± 1 tahun)
• Riwayat minum alkohol ada sejak SMA, 3 botol sehari baru berhenti sejak 2 minggu yang lalu
• Riwayat suka makan makanan berlemak
• Aktifitas fisik kurang
 FAKTOR RISIKO

• Tidak dapat dimodifikasi:

• Usia 45 tahun
• Jenis kelamin laki laki
• Dapat dimodifikasi:
• Riwayat Merokok
• Riwayat mengkonsumsi alkohol
• Kebiasaan makan makanan berlemak
• Aktifitas fisik kurang
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Sakit sedang/ Gizi overweight/ GCS 15 E4M6V5
• BB : 68 kg
• TB : 170 cm
• IMT : 23,53 (overweight)
• Tekanan Darah : 130/70mmHg
• Nadi : 160 x/menit, reguler, kuat angkat
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,7°C
 PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
MATA : Sklera ikterik tidak ada, konjungtiva pucat tidak ada,
edema palpebra tidak ada.
LEHER :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe DVS R+ 2 cmH2O.
TELINGA : Otorrhea tidak ada
HIDUNG : Epistaksis dan rhinorrea tidak ada
MULUT :Bibir kering tidak ada, stomatitis tidak ada, sianosis tidak
ada
 PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan thorax:
• Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Massa tumor tidak ada.
• Perkusi : Sonor kiri dan kanan, batas paru hepar ICS 6 kanan
• Auskultasi : Suara napas vesikuler, bunyi tambahan rhonki -/- wheezing-/-
 PEMERIKSAAN FISIK
• JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi :
-Batas jantung kanan di ICS 5 garis parasternalis kanan, dan
-Batas jantung kiri di ICS 6 linea axillaris anterior.
-Batas jantung atas di ICS 2.
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bising tidak
ada.
 PEMERIKSAAN FISIK

• ABDOMEN
• Inspeksi : Datar, ikut gerak napas.
• Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
• Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan
• Perkusi : Timpani
• Ekstremitas : Edema tidak ada, akral hangat.
 PEMERIKSAAN LAB 1/05/2018
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal

RBC 5.6(10^6/UL) 4.00 - 6.00 10^6/uL HCT 44,5 37.0 - 48.0 %

HGB 17.2(g/dL) 12.0 - 16.0 gr/dl PLT 185 150 - 400 10^3/ul

MCV 79,5 80.0 - 97.0 fL Ureum 19 10 – 50 mg/dl

MCH 30,7 26.5 - 33.5 pg Kreatinin 1.24 mg/dl L(<1.3);P(<1.1) mg/dl

WBC 9,67(10^3/UL) 4.00 - 10.0 10^3/ul SGOT 46 U/L <38 U/L

PT 10,3 10-14 detik SGPT 91 U/L <41 U/L

INR 0.97 -- Natrium 132 136 – 145

APTT 22.9 22.0 – 30.0 detik Kalium 3.3 3.5 – 5.1

Kolesterol LDL 74.6 < 130 mg/dl Clorida 106 97 – 111

GDS 137 140

 EKG
3 Juli 2018
 INTERPRETASI

• Ritme : Sinus Takikardi

• Heart Rate : 160 kali per menit
• Regularitas : Reguler
• Axis : Normoaxis
• Gelombang P : Tidak ada
• PR interval : Tidak ada
• QRS Kompleks : Lebar (> 0,12 s)Bentuk aneh, ukuran yang hampir sama
• Gelombang T : Gelombang T tidak ada
• Kesimpulan : Ventrikel Takikardi Monomorfik
 TERAPI

• NaCl 0,9% (500 ml/24 jam/drips)

• Amiodaron bolus 150 mg/intravena lanjut 150 mg/6
jam/syringe pump
• Aspilet 80mg/24 jam/ oral
• Alprazolam 6,5 mg/24 jam/oral
• Captopril 12,5 mg/8 jam/oral
• Atorvastatin 20 mg/24 jam/oral

• Usul : X Ray Thorax, Echocardiografi, Angiografi.