Anda di halaman 1dari 46

DISKUSI TOPIK

Syarifah Rizka Maulida


I11112059

Supervisor :
dr. Ranti Waluyan

Stase Emergency
RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
2017

SINDROM
KORONER AKUT
Acute Coronary Syndrome (ACS) adalah keadaan darurat jantung dengan manifestasi
klinis rasa tidak enak didada atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokardium.
suatu istilah yang digunakan untuk memggambarkan spectrum keadaan atau
kumpulan gejala penyakit yang meliput Unstable Angina (UA), Non-ST elevasi
Myocardium Infarction (NSTEMI) dan ST- elevasi Myocardium Infarction (STEMI)

ACS penyebab utama kejadian henti jantung mendadak

Unstable Angina

Sindrom Koroner Akut (SKA) STEMI

UNSTEMI
Algoritma Pendekatan SKA
Patofisiologi
• manifestasi akut dari plak ateroma pembuluh darah koroner yang koyak
atau pecah
• diikuti oleh proses agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi.
Terbentuklah trombus yang kaya trombosit {white thrombus). Trombus
ini akan menyumbat pembuluh darah koroner, baik secara total maupun
parsial; atau menjadi mikroemboli yang menyumbat pembuluh koroner
yang lebih distal.
• terjadi pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan vasokonstriksi
sehingga memperberat gangguan aliran darah koroner.
• Berkurangnya aliran darah koroner menyebabkan iskemia miokardium.
Pasokan oksigen yang berhenti selama kurang-lebih 20 menit
menyebabkan miokardium mengalami nekrosis (infark miokard).
Pain patterns with myocardial ischemia
• Sakit dada (sakit, nyeri, rasa tertimpa beban, rasa
terbakar) di belakang tulang dada
• Dipicu oleh aktivitas atau stres emosional,
menghilang dengan istirahat atau nitrat
• Dapat menjalar ke punggung, bahu, rahang atau
lengan.
• Disertai rasa lemah, keringat dingin, rasa cemas dan
bahkan bisa pingsan.
KLASIFIKASI
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan marka jantung.
Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:
1.Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST
segment elevation myocardial infarction)
2.Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI:
non ST segment elevation myocardial infarction)
3.Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris)
STEMI
Indikator kejadian oklusi total pembuluh darah arteri
koroner.
Keadaan ini memerlukan tindakan revaskularisasi
untuk mengembalikan aliran darah dan reperfusi
miokard secepatnya; secara medikamentosa
menggunakan agen fibrinolitik atau secara mekanis,
intervensi koroner perkutan primer.
Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan
angina pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang
persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Inisiasi
tatalaksana revaskularisasi tidak perlu menunggu hasil
peningkatan marka jantung
NSTEMI
• Diagnosis NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil ditegakkan
jika terdapat keluhan angina pektoris akut tanpa elevasi
segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan.
• Rekaman EKG saat presentasi dapat berupa depresi segmen
ST, inversi gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang
T pseudo-normalization, atau bahkan tanpa perubahan.
• Sedangkan Angina Pektoris tidak stabil dan NSTEMI
dibedakan berdasarkan kejadian infark miokard yang ditandai
dengan peningkatan marka jantung. Marka jantung yang lazim
digunakan adalah Troponin l/T atau CK-MB.
• Bila hasil pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi
peningkatan bermakna, maka diagnosis menjadi Infark
Miokard Akut Segmen ST Non Elevasi (Non ST-Elevation
Myocardial Infarction, NSTEMI).
PADA ANGINA PEKTORIS
TIDAK STABIL
• marka jantung tidak meningkat secara bermakna. Pada
sindroma koroner akut nilai ambang untuk
peningkatan CK-MB yang abnormal adalah beberapa
unit melebihi nilai normal atas (upper limits of normal.
ULN).
• Jika pemeriksaan EKG awal tidak menunjukkan kelainan
(normal) atau menunjukkan kelainan yang nondiagnostik
sementara angina masih berlangsung, maka pemeriksaan diulang
10-20 menit kemudian. Jika ulangan EKG tetap menunjukkan
gambaran nondiagnostik sementara keluhan angina sangat
sugestif SKA, maka pasien dipantau selama 12-24 jam. EKG
diulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina berulang
DIAGNOSIS
ANAMNESIS angina atipikal
• nyeri di daerah penjalaran
angina tipikal angina tipikal,
• rasa tertekan/berat daerah • gangguan pencernaan
retrosternal, menjalar ke (indigestión), sesak napas yang
lengan kiri, leher, rahang, area tidak dapat diterangkan
interskapular, bahu, atau • rasa lemah mendadak yang
epigastrium. sulit diuraikan
• Keluhan ini dapat berlangsung • dijumpai pada pasien usia
intermiten/beberapa menit muda (25-40 tahun) atau usia
atau persisten (>20 menit). lanjut (>75 tahun), wanita,
• Keluhan angina tipikal sering penderita diabetes, gagal ginjal
disertai keluhan penyerta menahun, atau demensia.
seperti diaphoresis,
mual/muntah, nyeri abdominal,
sesak napas, dan sinkop.
DIAGNOSIS SKA MENJADI LEBIH
KUAT JIKA:

• Pria
• Diketahui mempunyai penyakit aterosklerosis non koroner (penyakit
arteri perifer / karotis)
• Diketahui mempunyai PJK atas dasar pernah mengalami infark
miokard, bedah pintas koroner, atau IKP
• Mempunyai faktor risiko: umur, hipertensi, merokok, dislipidemia,
diabetes mellitus, riwayat PJK dini dalam keluarga
NYERI DADA NONKARDIAK
1. Nyeri pleuritik (nyeri tajam yang berhubungan dengan respirasi atau
batuk)
2. Nyeri abdomen tengah atau bawah
3. Nyeri dada yang dapat ditunjuk dengan satu jari, terutama di daerah
apeks ventrikel kiri atau pertemuan kostokondral.
4. Nyeri dada yang diakibatkan oleh gerakan tubuh atau palpasi
5. Nyeri dada dengan durasi beberapa detik
6. Nyeri dada yang menjalar ke ekstremitas bawah
PEMERIKSAAN FISIK
• mengidentifikasi faktor pencetus iskemia, komplikasi iskemia, penyakit
penyerta dan menyingkirkan diagnosis banding.
• Regurgitasi katup mitral akut, suara jantung tiga (S3), ronkhi basah halus
dan hipotensi hendaknya selalu diperiksa untuk mengidentifikasi
komplikasi iskemia.
• Ditemukannya tanda-tanda regurgitasi katup mitrai akut, hipotensi,
diaphoresis, ronkhi basah halus atau edema paru meningkatkan
kecurigaan terhadap SKA.
• Pericardial friction rub karena perikarditis, kekuatan nadi tidak seimbang
dan regurgitasi katup aorta akibat diseksi aorta, pneumotoraks, nyeri
pleuritik disertai suara napas yang tidak seimbang perlu
dipertimbangkan dalam memikirkan diagnosis banding SKA.
PEMERIKSAAN
ELEKTROKARDIOGRAM
• Semua pasien dengan keluhan • Gambaran EKG yang dijumpai
nyeri dada atau keluhan lain yang pada pasien dengan keluhan
mengarah kepada iskemia harus angina : normal, nondiagnostik,
menjalani pemeriksaan EKG 12 LBBB (Left Bundle Branch
sadapan sesegera mungkin Block) baru/ persangkaan baru,
sesampainya di ruang gawat elevasi segmen ST yang
darurat. persisten (520 menit) maupun
• EKG dibuat dalam 10 menit tidak persisten, atau depresi
sejak kedatangan pasien di ruang segmen ST dengan atau tanpa
gawat darurat. Pemeriksaan EKG inversi gelombang T.
sebaiknya diulang setiap keluhan
angina timbul kembali.
PEMERIKSAAN MARKA
JANTUNG
• Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau troponin l/T merupakan
marka nekrosis miosit jantung dan menjadi marka untuk
diagnosis infark miokard.
• Troponin I/T sebagai marka nekrosis jantung mempunyai
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari CK-MB.
• Peningkatan marka jantung hanya menunjukkan adanya
nekrosis miosit namun tidak dapat dipakai untuk
menentukan penyebab nekrosis miosit tersebut (penyebab
koroner/nonkoroner)
• Troponin I/T juga dapat meningkat oleh sebab kelainan kardiak
nonkoroner seperti takiaritmia, trauma kardiak, gagal jantung,
hipertrofi ventrikel kiri, miokarditis/perikarditis.
• Keadaan nonkardiak yang dapat meningkatkan kadar troponin
I/T adalah sepsis, luka bakar, gagal napas, penyakit neurologik
akut, emboli paru, hipertensi pulmoner, kemoterapi, dan
insufisiensi ginjal.
• Pada dasarnya troponin T dan troponin I memberikan
informasi yang seimbang terhadap terjadinya nekrosis miosit,
kecuali pada keadaan disfungsi ginjal. Pada keadaan ini, troponin
I mempunyai spesifisitas yang lebih tinggi dari troponin T.
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM FOTO POLOS
DADA
• Data laboratorium, di samping
marka jantung, yang harus • membuat diagnosis banding,
dikumpulkan di ruang gawat identifikasi komplikasi dan
darurat adalah tes darah rutin, penyakit penyerta.
gula darah sewaktu, status
elektrolit, koagulasi darah, tes
fungsi ginjal, dan panel lipid
ALOGARITMA
PENATALAKSANAAN ACUTE
CORONARY SYNDROME
PROGNOSIS
Cardiac Arrhytmias
Aritmia merupakan keadaan abnormal dari ritme jantung, baik itu
semakin cepat atau semakin lambat dari keadaan normalnya.
Aritmia dapat menyebabkan kematian mendadak, syncope, gagal
jantung, pusing, palpitasi ataupun tidak ada gejala sama sekali.
Frekuensi normal jantung yaitu:
1. Bradikardi: frekuensi denyut jantung <60bpm.
2. Takikardi: frekuensi denyut jantung > 100bpm.
BRADIKARDI

MANIFESTASI EKG
• sinus bradikardi,
• sinus arrest
• hambatan konduksi di nodus atrioventrikuler (AV node).
Karena bradikardi dapat menurunkan curah jantung maka gejala yang
dirasakan pasien berkaitan dengan hipoperfusi seperti pusing, lemas,
hampir pingsan (near syncope), pingsan (syncope) dan kadang-kadang
menyebabkan kematian.
• Secara umum bradikardi disebabkan oleh kegagalan pembentukan
impuls oleh nodus sinoatrial (SA node) atau kegagalan penghantaran
(konduksi) impuls dari nodus SA ke ventrikel (hambatan pada AV
node).
• Nodus SA adalah pembangkit impuls alamiah pada sistem konduksi
jantung dengan laju 60 – 100 kali per menit. Selanjutnya impuls akan
diteruskan ke atrium kanan dan ke atrium kiri melalui Bachman’s
bundle, dilanjutkan ke nodus AV, His bundle, berkas cabang kanan dan
kiri, serabur Purkinje dan berakhir di miokard
• Gambaran Klinis dan Tatalaksana
• Secara klinis bradikardi dapat ditemukan dalam bentuk sinus
bradikardi, sindrom sinus sakit (sick sinus syndrome) dan gangguan
hantaran pada nodus AV (blok AV).
SINUS BRADIKARDI
• Gambaran EKG sinus bradikardi adalah bila laju nadi kurang dari 60
kali/menit dengan bentuk gelombang P normal didepan setiap
kompleks QRS dan interval PR yang tetap (konstan).

Tatalaksana sinus bradikardi tidak diperlukan bila tidak terdapat gejala dan
gangguan hemodinamik. Bila tidak membaik atau sinus bradikardi cenderung
berulang maka harus dipasang pacu jantung sementara (temporary pacing).
SINDROM SINUS SAKIT (SICK
SINUS SYNDROME)
• Gangguan atau penyakit pada nodus SA merupakan penyebab
bradikardi yang paling sering. Sindrom sinus sakit (SSS) adalah
gangguan fungsi nodus SA yang disertai gejala. Gambaran EKG dapat
berupa sinus bradikardi persisten tanpa pengaruh obat, sinus arrest
atau sinus exit block, AF respon lambat atau suatu bradikardi yang
bergantian.
HAMBATAN ATRIOVENTRIKULAR
(ATRIOVENTRICULAR BLOCK)
• Penyebab tersering AV blok adalah obat-obatan, proses degeneratif,
penyakit jantung koroner dan efek samping tindakan operasi jantung.
Gejala yang ditimbulkan sama seperti gejala akibat bradikardi lainnya
yaitu pusing, lemas, hampir pingsan dan kadang-kadang kematian
mendadak. Gangguan ini dibagi menjadi AV blok derajat 1, AV blok
derajat 2 dan AV blok derajat 3.
• AV blok derajat 1
semua impuls dari atrium dapat
dihantarkan ke ventrikel
• AV blok derajat 2 dengan waktu
hantaran yang lebih lama (pada EKG
• tidak semua impuls dari atrium dapat
interval PR > 0,20 detik).
dihantarkan melalui nodus AV dan sistem
Kelainannya
His-Purkinjebiasanya pada tingkat nodus
ke ventrikel.
AV dan jarang pada sitem His-Purkinje.
• •AVMobizt I (tipe Wenckebach)
blok derajat 3 dan tipe Mobizt
II. Pada tipe
• hantaran impulsMobizt I terdapat
dari atrium samapemanjangan
sekali tidak
interval
dapat PR yang
mencapai progresif sebelum terjadinya
ventrikel.
hambatan total
• Kompleks QRS yang lebar dengan laju 20 –
•40Sedangkan padamenunjukkan
kali permenit tipe Mobizt IIlokasi
terdapat
hambataninfranodal.
hambatan impuls dari atrium yang intermiten

• Sedangkan QRS yang normal (sempit)


dengan laju sekitar 40 – 60 kali per menit
menandakan lokasi hambatan pada nodus AV.
TAKIKARDI
Takikardi dapat disebabkan
• Denyut jantung lebih
berbagai macam penyebab,
dari 100 kali permenit.
antara lain;
• Takikardi dapat
merupakan suatu • paroxysmal takikardi,
mekanisme kompensasi • supraventrikular takikardi
terhadap kondisi lain
• ventrikular takikardi
yang sedang terjadi
dalam tubuh seperti • ventrikel fibrilasi
demam, anemia, syok • atrial fibrilasi
dan sebagainya.
• atrial flutter
TAKIKARDI

ATAS BAWAH
SINUS TAKIKARDI (Atrium dan (Ventrikel)
Supraventrikel)

Gelombang QRS sempit Gelombang QRS lebar


(durasi QRS complex ≤ 12 (durasi QRS complex > 12
detik/ 3 kotak kecil)) detik/ 3 kotak kecil))

VT VF

A. Flutter A. Fibrilasi SVT


Paroxysmal Takikardi
• Beberapa kelainan pada bagian jantung yang berbeda, termasuk atrium,
sistem Purkinje, atau ventrikel. Kadang-kadang bisa menyebabkan
pelepasan impuls cepat berirama yang menyebar ke segala arah ke
seluruh jantung
Supraventrikular Takikardi
Ada kompleks QRS sempit teratur dengan rate>150 x/menit, gelombang P tidak
ada (tidak nampak jelas)
Atrial Fibrilasi
Ada kompleks QRS sempit dengan interval RR tidak teratur (supraventrikuler aritmia),
gelombang P>1. Rate ditentukan dengan menghitung interval RR terpanjang dan
terpendek. Bila rate 60-100 x/menit disebut AF dengan respon ventrikel normal, bila
QRSnya melebar >0.12 detik, disebut AF dengan hantaran melebar (konduksi aberan)
Atrial Flutter
Ada kompleks QRS sempit, gelombang P>1 dan
tampak seperti gigi gergaji (sawtooth appereance)
Ventrikular takikardi
Ada kompleks QRS lebar teratur dengan rate >
150x/menit, gelombang P tidak ada. Impuls listrik berasal
dari pacu ventrikuler, sering akibat infark myocard.
Ventrikular Fibrilasi
Depolarisasi ventrikel kacau, pompa darah tidak
efektif, dalam beberapa menit dapat
menyebabkan kematian. Kompleks QRS tidak
jelas ada, amplitudo tidak teratur. Terdapat 2 jenis
yaitu fine VF dan Course VF.
TORSADE DE POINTES

• Torsade de pointes dapat memburuk menjadi VF atau asistol, Penyebab


tersering adalah gangguan elektrolit seperti hipomagnesemia
Terima Kasih