Anda di halaman 1dari 32

Bpjs kesehatan

dr L Helen Lesmana,MM
Program Kartu Jakarta Sehat (KJS)

- Launching : 10 November 2012


- Sasaran kepesertaan :
1. Warga Miskin
2. Warga Rentan Miskin
 Dengan kuota 4,7 juta jiwa

- Premi : Rp. 23.000,- per jiwa per bulan dari


APBD Provinsi DKI Jakarta
- Rawat Inap kelas 3
BPJS KESEHATAN

Sesuai UU No. 24 / 2011


• Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarkan program jaminan kesehatan (JKN)
• Jaminan Kesehatan Nasional adalah program pelayanan
kesehatan terbaru dengan sistem asuransi
• Diawasi oleh Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN)
PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa
likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta
hak dan kewajiban hukum PT Askes
(Persero) menjadi aset dan liabilitas serta
hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

 Launching : 01 Januari 2014


 Sasaran Kepesertaan : Seluruh Penduduk
Indonesia
 Penduduk DKI
 Tunggakan dan Denda Pelayanan
 Perubahan Tarif JKN / 2 tahun
 Pengelola : Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial (BPJS)
Jaminan kesehatan

 Adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar


peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang
telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah
PESERTA BPJS

Penduduk indonesia
Orang asing ?
Peserta bpjs

 Ada 2 kelompok :
 1. PBI jaminan kesehatan (cacat , tidak mampu dan fakir miskin
yang ditetapkan oleh pemerintah dan diatur melalui peraturan
pemerintah)
 2. Bukan PBI jaminan kesehatan :
a. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya
b. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya
c. Bukan pekerja dan anggota keluarganya
PENSIUNAN?
Jaminan Kesehatan
Perpres No. 12 tahun 2013 – Peserta Bukan PBI

Pekerja Penerima Upah terdiri atas:


a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI dan Polri;
c. Pejabat Negara;
d. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
e. Pegawai swasta; dan
f. Pekerja yang tidak termasuk huruf a s/d f yang
menerima Upah..

Copyright © 2013 OneShildt Financial Planning 9


Jaminan Kesehatan
Perpres No. 12 tahun 2013 - Peserta Bukan PBI

Pekerja Bukan Penerima Upah terdiri atas:


a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.

Bukan Pekerja terdiri atas:


a. Investor;
b. Pemberi Kerja;
c. Penerima pensiun;
d. Veteran dan Perintis Kemerdekaan
f. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a s/d f yang mampu membayar iuran.

Penerima Pensiun terdiri atas:


a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
d. Penerima pensiun selain huruf a, b, dan c
e. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun dengan hak pensiun.

Copyright © 2013 OneShildt Financial Planning 10


Jaminan Kesehatan
Perpres No. 12 tahun 2013 - Peserta WNA & Anggota Keluarga Pekerja

Pekerja termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat
6 (enam) bulan.
Sedangkan Anggota Keluarga dari Pekerja meliputi:

a. istri atau suami yang sah dari Peserta; dan


b. anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah
dari Peserta, dengan kriteria:
1. tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri;
2. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih sekolah

Copyright © 2013 OneShildt Financial Planning 11


ANGGOTA KELUARGA

 Siapa saja ?
 Jumlah peserta dan anggota keluarga yang
ditanggung ?
HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
HAK PESERTA KEWAJIBAN PESERTA

a. Memperoleh identitas a. Membayar iuran


Peserta
b. Melaporkan data
b. Memperoleh manfaat kepesertaannya
pelayanan kesehatan di kepada BPJS
fasilitas kesehatan yg Kesehatan dgn
bekerjasama dgn BPJS menunjukkan
Kesehatan identitas Peserta pd
saat pindah domisili
&/atau pindah kerja.
13
PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENURUT
UU SJSN

Nirlaba
Kehati-hatian
Akuntabilitas

Pengelolaan Kegotong
dana untuk royongan
ASURANSI
kepentingan
peserta
SOSIAL
Keterbukaan

Portabilitas
Dana Peserta
amanat Wajib

14
PAKET MANFAAT JKN
Manfaat pelayanan promotif & preventif meliputi;

Penyuluhan Keluarga Skrining


Kes Imunisasi Dasar
Berencana (KB) Kesehatan
perorangan
Diberikan
 Penyuluhan  BCG secara selektif
 Konseling
mengenai  DPT dan yang
 Kontrasepsi
pengelolaan Hepatitis-B bertujuan
dasar
faktor risiko (DPT-HB) untuk
 Vasektomi
penyakit  Polio mendeteksi
 Tubektomi
 Perilaku  Campak risiko penyakit
hidup bersih dan mencegah
dan sehat dampak
Vaksin & Alat KB 
lanjutan
Pemerintah & atau
Pemerintah Daerah 15
*) Perpres No. 12 Pasal 21
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
Tidak sesuai prosedur

Pelayanan diluar Faskes yg bekerjasama dgn BPJS

Pelayanan bertujuan kosmetik

General check up, pengobatan alternatif

Pengobatan utk mendapatkan keturunan, Pengobatan


Impotensi
Yankes pd saat bencana
Pasien bunuh diri /penyakit yg timbul akibat
kesengajaan utk menyiksa diri sendiri/ bunuh
diri/narkoba 16
PREMI PESERTA
Perpres No.12/2013
PESERTA BENTUK IURAN BESAR IURAN KETERANGAN
PBI NILAI NOMINAL Rp. 19.225,- Ranap kelas 3
(per jiwa)
PNS/TNI/POLRI/ 5% 2% dari pekerja Ranap kelas 1,
PENSIUN (per keluarga ) 3% dari pemberi kerja kelas 2

PEKERJA PENERIMA 4,5 % (per s/d 30 Juni 2015: Ranap kelas 1,


UPAH SELAIN PNS keluarga) 0,5% dari pekerja kelas 2
DLL dan 4% dari pemberi kerja
5% (per keluarga) mulai 1 Juli 2015:
1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja

PEKERJA BUKAN NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500,- 1. Ranap kelas 3


PENERIMA UPAH (per jiwa) 2. Rp 42,500,- 2. Ranap kelas 2
dan BUKAN PEKERJA 3. Rp 59,500,- 3. Ranap kelas 1
PREMI PESERTA
Perpres No.19/2016
1 April 2016
PESERTA BENTUK IURAN BESAR IURAN KETERANGAN
PBI NILAI NOMINAL Rp. 23,000,- Ranap kelas 3
(per jiwa)
PNS/TNI/POLRI/ 5% 2% dari pekerja Ranap kelas 1,
PENSIUN (per keluarga ) 3% dari pemberi kerja kelas 2

PEKERJA PENERIMA 4,5 % (per s/d 30 Juni 2015: Ranap kelas 1,


UPAH SELAIN PNS keluarga) 0,5% dari pekerja kelas 2
DLL dan 4% dari pemberi kerja
5% (per keluarga) mulai 1 Juli 2015:
1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja

PEKERJA BUKAN NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500,- 1. Ranap kelas 3


PENERIMA UPAH (per jiwa) 2. Rp 51,000,- 2. Ranap kelas 2
dan BUKAN PEKERJA 3. Rp 80,000,- 3. Ranap kelas 1
Pembayaran iuran

Palinglambat pembayaran iuran?


Bagaimana bila terlambat?
TARIF FASKES PRIMER
TARIF KAPITASI (PMK 59/2014)
NO JENIS FASILITAS KAPITASI
KESEHATAN TK Rp
PERTAMA
1. Puskesmas 3000 – 6000

2. RS Pratama/Klinik 8.000 – 10.000


Pratama/Dokter
Praktek
3. Dokter Gigi Praktek 2.000
20
TARIF FASKES PRIMER
TARIF KAPITASI (PMK 12/2016)
NO JENIS FASILITAS KAPITASI
KESEHATAN TK Rp
PERTAMA
1. Puskesmas 3000 – 6000

2. RS Pratama/Klinik 8.000 – 10.000


Pratama/Dokter
Praktek
3. Dokter Gigi Praktek 2.000
21
Puskesmas dengan tarif kapitasi

KAPITASI dr Umum Drg


Rp. 3.000 (-) (-)
Rp. 3.500 (-) (+)
Rp. 4.500 1 orang (-)
Rp. 5.000 1 orang (+)
Rp. 5.500 2 orang (-)
Rp. 6.000 2 orang (+)
Praktek Pribadi / Klinik Pratama dengan tarif
kapitasi

KAPITASI dr Umum drg


Rp. 8.000 1 orang (-)
Rp. 9.000 1 orang (+)
Rp. 10.000 2 orang (+)
RS Tipe D dengan tarif kapitasi

KAPITASI dr Umum drg


Rp. 10.000 2 orang (+)
KAPITASI BERBASIS KOMITMEN
SE HK 03.03/IV/053/2016
SE HK 1/2016
4 INDIKATOR PENILAIAN KOMITMEN
PELAYANAN
1. Angka kontak komunikasi
2. Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik
3. Rasio peserta Prolanis ( Program Pengelolaan Penyakit
Kronis ) rutin berkunjung ke FKTP
4. Indikator tambahan Rasio Kunjungan Rumah (RKR)
Sistem Rujukan :

 Sistem Rujukan pelayanan kesehatan


merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara
timbal balik baik vertikal maupun horizontal
Alur Pelayanan Kesehatan
Pola Pembayaran BPJS
Sistem Pelayanan Berjenjang
PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39

• Pelayanan Primer: Kapitasi,


Pay for Performance
dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat
praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga
pelayanan kesehatan

• Pelayanan Sekunder: DRG/INA


pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter CBG’s
spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan
dan teknologi kesehatan spesialistik

• Pelayanan Tersier: DRG/INA


pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub CBG’s
spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik

28
Tarif INA-CBG’s meliputi :
a.Pelayanan b.Pelayanan Rawat
Rawat Inap Jalan
Merupakan paket Merupakan paket
jasa pelayanan, jasa pelayanan
prosedur/tindak kesehatan pasien
an, penggunaan rawat jalan sudah
alat, ruang termasuk Jasa
perawatan, pelayanan,
serta obat- Pemeriksaan
obatan dan penunjang Prosedur/
bahan habis tindakan, Obat-
pakai yang obatan yang dibawa
diperlukan. pulang, Bahan habis
pakai lainnya.
Denda pelayanan

 2,5% x (bulan tertunggak/ 1 Juli 2016) x


Besar Biaya Pelayanan
 Max 30.000.000

1 Juli 2016 : tertunggak maksimal 12 bulan


Dewan Jaminan Sosial nasional (DJSN)

Adalah dewan yang berfungsi untuk


membantu Presiden dalam perumusan
kebijakan umum dan sinkronisasi
penyelenggaraan Sistem Jaminan
Sosial Nasional
THANK YOU
Saatnya merubah semua paradigma pelayanan kesehatan
Tidak lagi merenung tapi lakukan action