PRESENTASI KASUS

TONSILITIS KRONIK EKSASERBASI

AKUT EC BAKTERI
Pembimbing:
Dr. Supriyanto, Sp.A
Disusun oleh:
Aghny Ratnasari G4A016069
Dilla Alfinda R G4A016079
 Identitas Pasien
 Nama : An. L P
 No. CM : 02056488
 Usia : 5 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Karangsalam kidul 2/2 Kedungbanteng
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Jawa
 Tanggal Masuk RSMS: 9 Juni 2018, pukul 23.00
 Tanggal Periksa (Aster): 10 Juni 2018, pukul 06.00
 Identitas Orang Tua Pasien
IBU AYAH
 Nama : Ny. D  Nama : Tn. Ag
 Usia : 38 tahun  Usia : 45 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan  Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Alamat : Karangsalam kidul 2/2  Alamat : Karangsalam kidul 2/2
Kedungbanteng Kedungbanteng
 Agama : Islam  Agama : Islam
 Suku Bangsa : Jawa  Suku Bangsa : Jawa
 Pekerjaan : Bidan  Pekerjaan : Perawat
 Pendidikan terakhir: D3 Kebidanan  Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan
 Anamnesis
• Keluhan utama : Nyeri tenggorokan
• Keluhan tambahan : Demam, nyeri saat menelan, rasa mengganjal di tenggorokan sakit
kepala, nyeri di belakang telinga, batuk (-), pilek (-), tidak mau makan.
 2 HMRS: Pasien merasa kepala pusing, disertai rasa kering ditenggorokan kemudian
terasa nyeri tenggorokan sehingga nyeri saat menelan seperti mengganjal, dan tidak
mau makan.
 1 HMRS: Pasien mengalami demam tinggi 39,5 C. Pasien diberikan obat oleh ibunya
yaitu paracetamol dan amoxicilin. Namun keluhan demam dan nyeri tenggorokan
memberat, sehingga dibawa ke RSMS
 HMRS: Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri tenggorokan dan demam
tinggi selain itu keluhan lainnya nyeri saat menelan seperti mengganjal di tenggorokan,
badan lemas, nyeri kepala, nafas bau, tidak mau makan, nyeri di belakang telinga. Batuk
dan pilek disangkal.
 Faktor Risiko yang Berhubungan dengan
Penyakit
• Riw sakit dengan keluhan serupa (+)
• Riw jajan sembarangan sebelum sakit (+) di tepi jalan (makanan terbuka)
• Sering minum es (+)
• Higine rongga mulut jelek (sikat gigi 1x sehari pada pagi hari),
• Gigi berlubang di gigi geraham
• Riw penyakit ISPA sebelumnya (-)
 Kesimpulan
• Nyeri tenggorokan
• Nyeri saat menelan (+), seperti mengganjal (+)
• Demam (+)
• Sakit kepala (+)
• Nyeri dibelakang telinga (+)
• Nafas bau (+)
• Tidak mau makan
• Badan terasa lemas DD : 1. Tonsiliti kronik
• Riw sakit dengan keluhan serupa (+) eksaserbasi akut ec
• Riw jajan sembarangan sebelum sakit (+) di tepi bakteri
jalan (makanan terbuka) 2. Tonsilitis Difteri
• Sering minum es (+)
• Higine rongga mulut jelek (sikat gigi 1x sehari
pada pagi hari),
• Gigi berlubang di gigi geraham
• Riw penyakit ISPA sebelumnya (-)
 Riwayat Keluarga
81 th 78 th 75th 72th

40 th 36 th 31 th 47 th 43 th 41 th 39 th 37 th 35 th

Perempuan
dengan alergi 45 th
38 th
dingin
Laki-laki dengan
riwayat asma 16 th 7 th 5 th
Pasien
Pasien
 Riwayat penyakit pada keluarga/tetangga yang
dapat ditularkan
• Riwayat kontak dengan pasien ISPA (-)
• Riwayat penyakit dengan keluhan sama (-)
 Riwayat Pribadi

Riwayat Prenatal Riwayat Natal Riwayat Postnatal

• Ibu G3P2A0 • Usia kehamilan37minggu, • Asi (+)

• ANC rutin • Lahir spontan normal di • Kuning(-)
• Riwayat perdarahan(-) RS • Riw kejang(-)
 Riwayat penyakit keluarga yang
diturunkan/genetik
• Riwayat alergi (+) dingin (ibu)
• Riwayat penyakit dengan keluhan sama (-)
 Riwayat makanan
 0 - 6 bulan  ASI (setiap 1-2 jam sekali), menyusu kuat
 6-9 bulan  ASI, 1-2 jam sekali, menyusu kuat, MPASI bubur lembut (2-3x/hari)
 9-12 bulan ASI, bubur bayi / nasi tim, ¼ porsi dewasa 3x sehari
 12-24 bulan  ASI, makanan lembut berasa, (3x/hari)
 24 bulan-sekarang  susu kaleng kental manis, nasi lauk + sayur ½ porsi dewasa 3x
sehari
Kesimpulan :
Asi ekslusif (+)
 Kualitas : baik
 Kuantitas : cukup
 Perkembangan dan Kepandaian
Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Sosial
1. Mengangkat dan 1. Beusaha meraih benda 1. Mengoceh (3 bulan) 1. Tersenyum (1 bulan)
mggerakkan kepala (3 (3 bulan) 2. Menirukan suara (6 2. Tertawa (3 bulan)
bulan) 2. Memegang benda (6 bulan) 3. Senyum saat melihat
2. Merangkak (6 bulan) bulan) 3. Mengoceh 1-2 kata (9 benda menarik (9
bulan)
3. Bediri tidak di bantu 3. Eksplorasi (9 bulan) 4. Kombinasi kata (12
bulan)
(9 bulan) 4. Menyusun 2/3 kata bulan) 4. Minum dari cangkir
4. Belajar berjalan (10 5. Mencoret-coret (12 5. Berbicara dapat (12 bulan)
bulan) bulan) dimengerti (24 bulan) 5. Pakai baju sendiri (12
5. Berjalan dan berlari 6. Meniru garis bulan - sekarang)
(12 bulan) vertikal(24 bulan -
6. Melompat dan sekarang)
melempar (24 bulan)

Kesimpulan : Perkembangan dan kepandaian baik sesuai usia.

 Vaksinasi

VAKSINASI DASAR ULANGAN

JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT
BCG 0 bulan Posyandu
DPT-HIB 2,3,4 bulan Posyandu
POLIO 0,2,3,4 bulan Posyandu

HEPATITIS B 0, 2,3,4 bulan Posyandu

CAMPAK 9 bulan Posyandu

Kesimpulan
- Imunisasi dasar dilakukan sesuai usia
 Riwayat Lain
Riwayat penyakit dahulu
- riwayat penyakit dengan keluhan yang sama (+)
- riwayat batuk pilek (-)
- riw demam lama(-)
- riw alergi (-)

Sosial, ekonomi dan lingkungan

Pasien tinggal bersama ( ayah, ibu dan kedua kakak) dengan ukuran 10x7 meter
terdiri dari 3 kamar, lantai keramik, dapur dan ruang tamu ,tembok pemanen,
ventilasi cukup. Pada siang hari pasien di asuh oleh nenek.
Pendapatan keluarga perbulan : Rp 2.000.000 – Rp. 3.000.000
 Anamnesis Sistem
- sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
- sistem respirasi : tidak ada keluhan
- sistem syaraf : demam(+), kejang (-)
- sistem gastrointestinal : nyeri tenggorokan, nyeri menelan, perasaan
mengganjal di tenggorokan, sulit makan.
- sistem urogenital : tidak ada keluhan
- sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan
- sistem integumentum : tidak ada keluhan
 Pemeriksaan Fisik (10 Juni 2018)

Keadaan Umum : sakit sedang Status Gizi & antopometri

Kesadaran : Composmentis Anak : An.L
Kesan status gizi baik Umur: 5 th
BB: 17 kg
Vital Sign: TB: 110 cm
Berat Badan: 17 kg
Tinggi Badan: 110 cm WAZ : -0.2 (BB normal)
N: 110x/menit, reguler, isi dan HAZ : 0,5 (Perawakan normal)
tegangan cukup WHZ : -0.75 (status gizi baik)
RR:22 x/menit, regular Kesimpulan status gizi : baik
S: 39 °C
 Kepala : mesocephal
 rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak kemerahan
 Wajah : simetris
 Mata : palpebra edema -/-, konjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil isokor, diameter pupil
3mm/3mm, RC +N/+N
 Hidung : discharge -/-, nch -/-
 Hidung : discharge -/-, nch -/-
 Mulut : sianosis -/-, mukosa basah +, faring hiperemis (-), tonsil T3-T3, detritus (+), tonsil
edem (+), tonsil hiperemis (+), kripte melebar , pseudomembran (-) gigi : mola tiga berlubang
 Leher : JVP tidak meningkat, LNN cervical tidak teraba pembesaran, kaku kuduk (-), deviasi trachea
(-)
 Dada : simetris (+) , retraksi(-)
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis di SIC IV LMCS, tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung,
kanan atas SIC II LPSD
kanan bawah SIC IV LPSD
kiri atas SIC II LPSS
kiri bawah SIC IV LMCS
Auskultasi : HR: 110x/m reguler, S1>S2, murmur (-), gallop (-)
Paru :
 Inspeksi : simetris ( +), ketinggalan gerak (-)
 Palpasi : VF dextra = sinistra normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), RBK -/-, RBH -/-, Whz -/-
 Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-), massa (-), sikatrik (-), ulkus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, NT (-), turgor < 2 detik
Hati : 1/3-1/3 blank heart
 Limpa/lien : tidak teraba
 Genitalia :perempuan
 Anus/sekitar : lecet(-) eksoriasi (-)
 Punggung/vertebra: deformitas –
 Ekstremitas atas : akral hangat +/+, sianosis -/- CR < 2 detik
 Ekstremitas bawah: akral hangat +/+, sianosis -/- CR < 2 detik
 Anggota Gerak
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus normal normal normal normal
Ref.fisiologis Biceps (+) N Biceps (+) N Patella (+) N Patella (+) N
Triceps (+)N Triceps (+) N

Ref.patologis / Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky ( -) Babinsky (-)

primtif Tromer (-) Tromer (-) Chaddock (-) Chaddock (-)

Klonus - -
Tanda Brudzinsky sign I, II, III, IV (-), kernig sign (-)
meningeal
Sensibilitas normal normal normal normal
Akral hangat hangat hangat hangat
 Resume

Anamnesis
• Riw sakit dengan keluhan serupa
• Nyeri tenggorokan
(+)
• Nyeri saat menelan (+), seperti mengganjal (+) • Riw jajan sembarangan sebelum
• Demam (+) sakit (+) di tepi jalan (makanan
terbuka)
• Sakit kepala • Sering minum es (+)
• Nyeri dibelakang telinga • Higine rongga mulut jelek (sikat
gigi 1x sehari pada pagi hari), dan
• Badan terasa lemas
banyak gigi berlubang
• Nafas bau (+) • Riw penyakit ISPA sebelumnya
• Tidak mau makan (-)
• Pemeriksaan Fisik
 Ku / kes : tampang sakit sedang/compos mentis
 N: 110x/menit
 RR : 22x/menit
 S : 39 ºC
 Kepala : mesochepal
 Mulut : sianosis -/-, mukosa basah (+), faring hiperemis (-),
tonsil T3-T3, detritus (+), tonsil edem (+), tonsil
hiperemis (+), kripte melebar , pseudomembran (-) gigi :
mola tiga berlubang.
Antopometri
WAZ -0.2 (BB normal)
HAZ 0.5 (perawakan normal)
WHZ -0.75 (status gizi baik)
Kesan : Status Gizi Baik

LABORATORIUM (9/6/18)
Hb : 12.1 g/dl
Ht : 36%
Erit : 4.7 juta
Leu : 15.420 U/L H
Trombosit: 283.000
HJL : bas/eos/bat/seg/lim/mon  0,3/0.0 L/0.5 L/78.2 H/17.4 L/3.6
 Daftar masalah
Sindrom I
•Nyeri tenggorokan , Nyeri saat menelan (+), • Ku / kes : tampak sakit sedang/CM
• Kepala : mesocephal
seperti mengganjal (+), Demam (+), Sakit
• Mata : CA(-/-), SI(-/-)
kepala, Nyeri dibelakang telinga, Badan terasa
• Mulut : sianosis -/-, mukosa basah (+),
lemas, Nafas bau (+),Tidak mau makan
faring hiperemis (-), tonsil T3-T3, detritus
•Riw sakit dengan keluhan serupa (+) (+), tonsil edem (+), tonsil hiperemis (+),
kripte melebar , pseudomembran (-) gigi :
•Riw jajan sembarangan sebelum sakit (+) di
mola tiga berlubang.
tepi jalan (makanan terbuka)
•Sering minum es (+) LABORATORIUM (9/6/18)
•Higine rongga mulut jelek (sikat gigi 1x sehari Leu : 15.420 U/L H
pada pagi hari), dan banyak gigi berlubang HJL : bas/eos/bat/seg/lim/mon
0,3/0.0 L/0.5 L/78.2 H/17.4 L/3.6
Sindrom II
WAZ -0.2 (BB normal)
HAZ 0.5 (perawakan normal)
WHZ -0.75 (status gizi baik)
Kesan : Status gizi baik
 Diagnosis banding
Sindrom I Sindrom II
1. Tonsilitis kronik eksaserbasi Status gizi baik
akut ec bakteri
2. Tonsilitis Difteri
 Diagnosis Kerja
Tonsilitis kronik eksaserbasi akut ec bakteri
 Terapi
Medikamentosa Nonmedikamentosa
•IVFD KaEN 1B 18 tpm •Istirahat yang cukup
•Inj. Ampicilin 4x 425 mg IV (100 •Dianjurkan minum banyak dan
mg/kgBB/kali) makan makanan lunak
•PO Paracetamol 1 ¼ cth jika demam (10-15 •Memberi nasehat agar menjauhi
mg/kgBB/kali) ransangan yang menimbulkan
serangan
•Inj Dexametason 3x3 mg
(0.5mg/kgBB/kali)
•Minosep gurgling 2x sehari
Edukasi
Edukasi keluarga tentang penyakit
Istirahat cukup
Hindari makanan yang mengiritasi (asam, pedas, santan)
Menjaga kebersihan mulut dengan sikat gigi 2x/hari
Hindari jajan sembarang
Mengurangi konsumsi es
Pemeriksaan Penunjang
-

Rencana Monitoring
Monitoring keadaan umum, faktor risiko
Monitoring tanda vital
Monitoring respon terapi dan efek samping terapi
Monitoring klinis terkait DD
 Prognosis
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
TERIMAKASIH   