Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

OLEH : dr. Meta Fitri Mustika


Identitas Pasien

Nama : Ny. I

Usia : 62 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kampung Laut

Agama : Islam

Status : Sudah Menikah

No. Rekam Medis : 07-42-14

Tanggal masuk RS : 09 Februari 2018 pukul 18.30 WIB


Anamnesis
a. Keluhan Utama

Nyeri dada sejak 7 hari yang lalu sebelum masuk rumah


sakit.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan nyeri dada sejak 7 hari
yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri terasa tertusuk-tusuk dan hilang timbul.
Nyeri dirasakan sekitar 10 menit dan menghilang. Nyeri dirasakan menjalar sampai
ke lengan kiri. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas dan batuk berdahak selama 1
minggu, sering berkeringat pada malam hari.Keluhan juga disertai dengan demam
naik turun selama 7 hari dan mual. Nafsu makan berkurang dan os merasa berat
badan nya menurun.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah memiliki riwayat kolesterol, kencing manis dan darah tinggi.

Riwayat alergi dan operasi sebelumnya disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa

e. Riwayat Kebiasaan

Pasien sering masak menggunakan kayu bakar


Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
 Tingkat Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4V5M6
 Kesan sakit : Tampak sakit
 Tanda vital
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 119 x/i
- Pernapasan : 30 x/i
- Suhu : 36,0 C
B. STATUS GENERALISATA

 Kepala
- Normocephalic
- Wajah simetris
- Rambut putih dan distribusi merata
 Mata

CA (-/-), SI (-/-),reflex cahaya (+/+), pupil isokor

 Leher

KGB tidak teraba membesar


 Thorax

o Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, jejas (-),

barrel chest (-)

o Palpasi : Stemfremitus kanan =kiri

o Perkusi : Hipersonor

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (+/+). Cor : BJ I-BJ 2 reguler, murmur (-),
gallop (-).

 Abdomen

o Inspeksi : Distensi Abdomen (-)

o Auskultasi : Peristaltik meningkat (-)

o Palpasi : Nyeri tekan (+), hepar tidak teraba.

o Perkusi : Tympani (+)

 Ekstremitas : Edema (-), CTR <2”


Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Laboratorium
 Hemoglobin : 14,2 gr/dl
 Hematokrit : 41,7 %
 Leukosit : 18.000/ul
 Trombosit : 229.000/ul
 KGDS : 103 mg/dl
 Electrocardiogram
Sinus takikardi, P pulmonal, T inverted di lead aVL, V2, V3, V4, V5 dan V6
 Pemeriksaan Radiologi
kesan :
- cor : cardiomegaly (+), jantung pendulum (+)
- pulmo : hiperlusen pada kedua paru, infiltrate (-),corakan
broncho vaskuler (normal),

Diagnosa kerja

 Ischemic heart disease


 PPOK eksaserbasi akut
 Syndrome geriatric
Penatalaksanaan
 Oksigen 2-4 liter/menit (nasal canul)
 Kateter terpasang
 IVDF aminofluid 30 gtt/i
 Nebu Combivent + Pulmicort /6jam
 Inj dexamethasone 1 amp/12 jam
 Inj cefotaxime 1gr/8jam
 Inj omeprazole 1vial/12 jam
 Sucralfate 4xcth2
 Vectrin 3xcth1
 ISDN 2x5mg
 Aspilet 2x80mg
Follow up
10/02/2018 S/ nyeri dada berkurang,  Oksigen 2-4 liter/menit (nasal canul)
sesak berkurang, batuk  Kateter terpasang
berdahak (+)  IVDF aminofluid 30 gtt/i
O / sens : CM, TD : 110/80,  Nebu Combivent + Pulmicort /6jam
HR: 90 x/i, RR: 28 x/i, T:  Inj dexamethasone 1 amp/12 jam
36,5  Inj cefotaxime 1gr/8jam
Pf: BJ I - BJ II regular, SP  Inj omeprazole 1vial/12 jam
vesikuler, ST : rhonki (+),  Sucralfate 4xcth2
nyeri tekan epigastrium (+)  Vectrin 3xcth1
A/ Ischemic heart disease +  ISDN 2x5mg
PPOK eksaserbasi akut +  Aspilet 2x80mg
syndrome geriatri  Salbutamol 3x4mg
11/02/2018 S/ batuk berdahak berkurang  Oksigen 2-4 liter/menit (nasal canul) k/p
O / sens : CM, TD : 100/80,  Kateter terpasang
HR: 84 x/i, RR: 22 x/i, T: 36,5  IVDF aminofluid 30 gtt/i
Pf: BJ I - BJ II regular, SP  Nebu Combivent + Pulmicort /6jam
vesikuler, ST : rhonki (-),  Inj cefotaxime 1gr/8jam
nyeri tekan epigastrium (-)  Inj omeprazole 1vial/12 jam
A/ Ischemic heart disease +  Sucralfate 4xcth2
PPOK eksaserbasi akut +  Vectrin 3xcth1
syndrome geriatri  ISDN 2x5mg k/p
 Aspilet 1x80mg
 Salbutamol 3x4mg
12/02/2018 S/ batuk berdahak  Oksigen 2-4 liter/menit (nasal canul)
berkurang k/p
O / sens : CM, TD : 110/70,  IVDF aminofluid 20 gtt/i
HR: 80 x/i, RR: 24 x/i, T:  Nebu Combivent + Pulmicort /6jam
36,0 k/p
Pf: BJ I - BJ II regular, SP  Inj cefotaxime 1gr/8jam
vesikuler, ST : rhonki (-),  Inj omeprazole 1vial/12 jam
nyeri tekan epigastrium (-)  Sucralfate 4xcth2
A/ Ischemic heart disease +  Vectrin 3xcth1
PPOK eksaserbasi akut  ISDN 2x5mg k/p
(perbaikan) + syndrome  Aspilet 1x80mg
geriatric  Salbutamol 3x4mg k/p
13/02/2018 S/ batuk berdahak berkurang  IVDF aminofluid 20 gtt/i
O / sens : CM, TD : 120/80, HR:  Nebu Combivent + Pulmicort /6jam k/p
80 x/i, RR: 24 x/i, T: 36,0  Inj cefotaxime 1gr/8jam
Pf: BJ I - BJ II regular, SP  Inj omeprazole 1vial/12 jam
vesikuler, ST : rhonki (-), nyeri  Sucralfate 4xcth2
tekan epigastrium (-)  Vectrin 3xcth1
A/ Ischemic heart disease +  ISDN 2x5mg k/p
PPOK eksaserbasi akut  Aspilet 1x80mg
(perbaikan) + syndrome geriatri  Salbutamol 3x4mg k/p

14/02/2018 Kondisi pasien membaik, pasien sudah dibolehkan pulang dan control
ulang seminggu kemudian