Anda di halaman 1dari 57

PRESENTASI KASUS

ICH (Intracerebral Hematom)


Pembimbing:
Letkol CKM dr. Aditya Wicaksana, Sp.BS
Disusun Oleh :
Nabila Tiara Santoso
1620221187
Identitas Pasien
 No. RM : 156670
 Nama pasien : Nn. E
 Usia : 23,67 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Tlaga Warna RT 04 RW 020 Rejowinangon Utara
Kec. Magelang Utara
 Ruang : ICU
 Tanggal Masuk : 20 Agustus 2017
 Tanggal Keluar : 21 Agustus 2017
PRIMARY SURVEY
Airway :
 Look : Kesadaran : menurun, gaduh gelisah, sianosis
 Listen : gurgling, snoring
 Feel : Lokasi trakea sulit dievaluasi
 Breathing : SPO2 : 88%
 Look : Pergerakan Hemithorax Simetris , Frekuensi napas: 35X/Menit,
 Listen : RH-/-, WH -/-, BJ I-II Reguler
 Feel : Krepitasi (+/+)
 Circulation :
 Perdarahan di daerah wajah (+)
 Tanda-Tanda syok : Akral dingin, CRT Lambat
 Disability
 Pupil Anisokor 3mm/5mm, GCS 4
 Exposure
Anamnesis
 Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang diantar oleh penolong dijalan raya. Pasien post KLL motor vs
motor. Menurut pengantar pasien menabrak dari belakang dan terpental.
Pasien tidak menggunakan helm saat kejadian. Pasien datang ke IGD dengan
kondisi tidak sadar dan mengerang. Terdapat hematom di kepala sebelah
kanan, perdarahan pada hidung kiri (+), perdarahan pada telinga kanan (+),
luka sobek pada dahi panjang kurang lebih 3 cm (+) dan luka lecet pada
tangan dan kaki.
Anamnesis
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat HT :-
 Riwayat DM : -
 Riwayat Alergi: -
 Riwayat Asma : -
 Riwayat Peny. Jantung: -

 Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat HT :-
 Riwayat DM : -
 Riwayat Alergi: -
 Riwayat Asma : -
 Riwayat Peny. Jantung: -
Pemeriksaan Fisik 20 AGUSTUS 2017 DI IGD RST SOEDJONO

Keadaan Umum : Tampak sakit berat


Kesadaran : Coma, GCS 4 E1M1V2

Vital Sign
 TD : 104/70 mmHg  RR : 35 x/menit
 Suhu : 36 0C
 HR : 76 x/menit

 Sp.O2 : 88 %
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Kepala/Leher : Normocephal, Jejas (+), hematom (+) regio parietal dextra, vulnus laceratum pada dahi (+),
Mata : Pupil anisokor, reflek cahaya (-/-), reflek kornea (-/-), Racoon’s eye (-/-), edem palpebra (+/+),
Telinga : Bloody Ottorhea (-/+)
HIDUNG : Simetris, Bloody Rhinorhea (+/-)
PEMERIKSAAN THORAX
Dinding thoraks : Jejas (-)

Paru
Inspeksi : Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri, jejas (-)
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler , Rh -/-, Wh -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Auskultasi : Suara Jantung I-II regular, Bising jantung(-)
PEMERIKSAAN ABDOMEN
• Inspeksi : Jejas (-), distensi(-)
• Auskultasi : Peristaltik (+) bising usus normal
• Perkusi : Timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-)
•Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

EXTREMITAS
 Edema (-), akral dingin (-), CRT <2”
(PRE-OP)
Pemeriksaan Laboratorium Lym# 2,3 1,0-5,0

Mid# 2,3 0,1-1,0


Jenis Hasil Referensi
Gra# 14,9 2,0-8,0
Pemeriksaan
WBC 25,4 4-10 Lym% 9,1 25-50
RBC 2,90 3-6
Mid% 3,4 2-10
HGB 8,7 12-16
HCT 23,8 35-45 Gra% 87,5 50-80

MCV 81,9 81-101


MCH 30,2 27-33 Hasil dan Nilai normal
MCHC 36,8 31-35 satuan
RDW 11,9 10-16 Glukosa 147 mg/dL 70-115
PLT 171 150-400
Chlorida 110,9 mmol/L 96-106
MPV 8,5 7-11
PCT 0,14 0,20-0,50
Kalium 4,910 mmol/L 3,480-5,5
PDW 11,9 10-18 Natrium 62 mmol/L 135,4-145
Pemeriksaan CT Scan
Kesan Hasil CT Scan
Head CT Scan Axial Slice, Tanpa Kontras // OML, IS 10 mm, Asimetris

• CHC (cerebral haemorrhage contussions) regio parietofrontalis sinistra (slice 4-11,


uk.LK 4,5x6,5 CM)
• SDH (subdural haemorrhage) regio frontotemporoparietalis sinistra
• SAH (sub arachnoid haemorrhage)
• IVH (intraventriculare haemorrhage)
• Oedem cerebri
• Lateralisasi ke dextra
• Tak tampak fracture
• Extracranial hematoma dengan emfisema sub cutis regio parieto-temporalis dextra
• Lain –lain tak tampak kelainan
RONTGEN CRANIUM AP/LATERAL VIEW SIMETRIS

- Tak tampak jelas gambaran fracture


- Opasitas cavum nasi suspect Hematoma
- Sistema tulang cranium tak tampak kelainan
DIAGNOSIS
• Diagnosis Klinis : Cedera Kepala Berat
• Diagnosis : ICH, SDH
•Diagnosis Topografi :

Planning
O2 NRM 10 LPM
Inf. Manitol 250 cc bolus
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj. Ceftriaxon 2x1
WT & HT
Pasang dc
Pasang sonde
Rawat ICU
Head CT scan tanpa kontras
Follow Up
21 AGUSTUS 2017 (PRE-OP)
S O A P
ICH Pro KU : lemah ICH Pro Op  Stop Intake
Craniotomy GCS 5, E1M2V2 Craniotomy oral
Fraktur Basis Pupil Ka>Ki  Siap
Cranii Lab WBC 32600 Ventilator
Obese TD : 170/96 mmHg  Siap PRC 1
HR : 154 x/menit kolf
RR : 20 x/menit  Persetujuan
Suhu : 36°C anastesi
SpO2 : 100%
TINDAKAN OPERASI
Macam : Craniotomy
Posisi : Terlentang
Jenis Anastesi : General Anaesthesy

Pre-operatif
Informed consent pemasangan intravena line dan pemberian
Profilaksis antibiotik (Seftriakson 2 gr).
INTRA OPERATIF
• Pasien masuk ke ruang OK, diposisikan terlentang, kepala hadap kanan di atas meja
• operasi, dan dianastesi dengan general anestesi.
• Aseptik dan antiseptik daerah operasi.
• Insisi kulit kepala lurus di depan tragus.
• Insisi periosteum + otot sampai ke tulang.
• Dibuat 1 lubang bor + kraniektomi.
•Insisi duramater sehingga tampak korteks cerebri
• Dilakukan kortikotomi, keluar ICH
• Evakuasi ICH sampai otak kempis
• Duramater dijahit.
• Luka dijahit lapis demi lapis
• Operasi selesai.
LAPORAN OPERASI
INSTRUKSI POST OPERASI
 Observasi kesadaran dan tanda vital
 Puasa sampai BU (+) N
 Cek Hb post op
 Terapi :
 Ceftriaxon 2x1 g
 Ketorolac 3x1 A
 Manitol 4 x 125
 Plasminex 3 x 1 A
 Fenitoin 3 x 1 A
21 AGUSTUS 2017 (POST OP)
S O A P
Post KU : lemah Post Op. Craniotomi  Ventilator
Craniotomy GCS 5, EM6V4 (ICH, SDH)  Pentothal 1-3
(ICH, SDH) TD : 119/63 mmHg gr/kgBB/jam
HR : 160 x/menit  Fentanyl 4
Status lokalis : mcg/jam
Kepala : terdapat luka post op tertutup  Clossed suction
perban, darah (-)
21 AGUSTUS 2017 (22.25)
S O A P
Pasien Arrest TD : (-) Post Op. Craniotomy (ICH,  Konsul dr.
HR : (-) SDH) Suparno, Sp.An
RR : (-)  Pentothal stop
SpO2 : (-)  RJP & Epinefrin
Status lokalis :  Shiring pump stop
Kepala : terdapat luka post op tertutup perban,  Motivasi keluarga
darah (-), pus (-) pasien (keadaan
RJP 1 siklus pasien buruk)
RJP 2 siklus
RJP 3 siklus
RJP 4 siklus
RJP 5 siklus
RJP + 1 amp epinefrin
RJP 5 siklus
RJP + 1 amp epinefrin
RJP 5 siklus

Pukul 23.15 pasien dinyatakan meninggal dihadapan pihak keluarga dan tim medis
Tinjauan Pustaka
ANATOMI KULIT KEPALA
SCALP
 Skin atau kulit
 Connective Tissue atau jaringan penyambung
 Aponeurosis atau galea aponeurotika
 Loose areolar tissue atau jaringan
penunjang longgar
 Periosteum
TULANG TENGKORAK / CRANIUM
MENINGEN
BRAIN
CAIRAN SEREBROSPINAL
Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan
CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intracranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi
dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.
VASKULARISASI OTAK
INTRACRANIAL HEMORRHAGE

Extra-axial Haemorrhage

Epidural Subdural Subarachnoid

Intra-axial Haemorrhage

Intracerebral Intraventricular
DEFINISI
Intracerebral hematom atau Hematom
intraserebral adalah salah satu jenis perdarahan
intrakranial yang terjadi pada jaringan otak
biasanya akibat robeknya pembuluh darah yang
ada dalam jaringan otak.
Intracerebral hematom mengacu pada hemorragi /
perdarahan lebih dari 5 ml dalam substansi otak
(hemoragi yang lebih kecil dinamakan punctate
atau petechial /bercak).
DEFINISI
 Biasanya diakibatkan oleh cedera regangan atau robekan
rotasional terhadap pembuluh-pembuluh darah
intraparenkimal otak atau kadang karena cedera penetrans,
keadaan inilah yang di kenal dengan sebutan hematom
intraserebral pascatraumatik.

 Ukuran hematom ini bervariasi dari beberapa millimeter sampai beberapa sentimeter dan
dapat terjadi pada 2-16% kasus cedera.
DEFINISI
 Hematom intraserebral sebagai keadaan neurologis
emergensi biasanya perdarahan dalam kortex serebri
yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak pada lobus
temporalis.
 Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luput
dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi
dengan pembentukan gliosis dan kavitasi.
 Keadaan ini bisa menimbulkan menifestasi neurologik
sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena.
EPIDEMIOLOGI
Di Amerika cedera kepala merupakan penyebab kematian terbanyak usia 15-44 tahun
dan merupakan penyebab kematian ketiga untuk keseluruhan.

Di negara berkembang seperti Indonesia, seiring dengan kemajuan teknologi dan


pembangunan frekuensinya cenderung makin meningkat.

Cedera kepala berperan pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma,
mengingat bahwa kepala merupakan bagian yang tersering dan rentan terlibat dalam
suatu kecelakaan.

Adapun penyebab yang tersering adalah kecelakaan lalu lintas (49 %) dan kemudian
disusul dengan jatuh (terutama pada kelompok usia anak- anak ).
PATOFISIOLOGI

Robekan hematom Robekan terbuka yang dapat langsung


Biasanya terjadi pada lobus intraserebral atau hematom terjadi karena benturan atau tarikan,
frontal dan temporal intraserebellar dapat juga timbul kelemahan dinding
arteri.

terjadi perdarahan Ruptur pembuluh darah


subaraknoid maupun
intraserebral intraserebral
PATOFISIOLOGI
Ada kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan perdarahan subarachnoid dan perdarahan
intraserebral atau kombinasi kedua-keduanya. Tempat yang paling sering dari aneurysma
berry adalah belahan anterior dari cicle of willis pada sambungan antara arteri karotis
interna dan arteri kommunikant posterior.

Aneurysma multiple ditemukan pada banyak orang. Ruptur aneurysma terjadi bila timbul
lubang pada aneurysma, perdarahan menyebar dengan cepat, menimbulkan perubahan-
perubahan setempat dan iritasi pada pembuluh-pembuluh otak. Perdarahan biasanya sukar
berhenti karena pembentukan sumbatan oleh fimbra trombosit dan oleh himpitan jaringan.
Patofisiologi
Tambahan pula bahwa keluarnya darah yang mendadak bisa menimbulkan gegar
otak dan hilang kesadaran. Juga menimbulkan peningkatan tekanan cairan
serebrospinal dan menimbulkan pergeseran otak.

Perdarahan yang masuk ke dalam jaringan otak dapat menimbulkan kerusakan


pada otak akibat otak terbelah sepanjang jaring serabut.
Tambahan lagi perdarahan dapat mengisi sistem ventrikel atau hematom yang
merusak jaringan otak.
Patofisiologi

Darah itu sendiri bisa merupakan bahan yang merusak dan bila terjadi hemolis,
darah mengiritasi pembuluh darah, menings, dan otak.
Darah dan bahan vasoaktif yang dilepas mendorong spasmus arteri, yang
berakibat menurunkan perfusi serebral.
Spasmus arteri atau vasospasmus biasanya terjadi 4 sampai 10 hari setelah
perdarahan dan menyebabkan konstriksi arteri otak.
Vasospasmus merupakan komplikasi yang serius, bisa berakibat terjadinya
penurunan fokal neurologis, iskemi otak dan infark.
Patofisiologi

Doktrin Monroe-Kellie adalah konsep sederhana yang menerangkan pengertian


dinamik TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial selalu tetap
karena sifat dasar dari tulang tengkorang yang tidak elastik.
Volume intrakranial (Vic) adalah sama dengan jumlah total volume komponen-
komponennya yaitu volume jaringan otak (V br), volume cairan serebrospinal (V
csf) dan volume darah (Vbl).

Vic = V br+ V csf + V bl


Patofisiologi

Tekanan Perfusi Serebral Adalah selisih antara mean arterial pressure (MAP) dan
tekanan intarkranial (ICP).
Pada seseorang yang dalam kondisi normal, aliran darah otak akan bersifat
konstan selama MAP berkisar 50-150mmhg. Hal ini dapat terjadi akibat adannya
autoregulasi dari arteriol yang akan mengalami vasokonstriksi atau vasodilatasi
dalam upaya menjaga agar aliran darah ke otak berlangsung konstan.
Gambaran Klinis

Klinis penderita pada hematom intraserebral tidak begitu khas dan sering (30%-50%) tetap
sadar, mirip dengan hematom ekstra aksial lainnya.
Manifestasi klinis pada puncaknya tampak setelah 2-4 hari pascacedera, namun dengan
adanya scan computer tomografi otak diagnosanya dapat ditegakkan lebih cepat.
Gambaran Klinis
Gejala yang sering tampak dari hematom intraserebral yaitu :
 Penurunan kesadaran, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom.
 Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal
 Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal
 Muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intrakranial
 Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan
motorik dapat timbul segera atau secara lambat
 Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan
tekanan intrakranial.
Diagnosis
Secara umum, diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang

Anamnesis:
Pada anamnesis perlu diketahui bagaimana mekanisme dan
penyebab terjadinya trauma, waktu terjadinya trauma, gejala-gejala
yang berlanjut apakah penderita sering minum minuman beralkohol,
menggunakan obat sejenis antikoagulan, dan riwayat penyakit
seperti diabetes dan epilepsi atau cedera sebelumnya.
ANAMNESIS
Keluhan bisa timbul langsung setelah terjadi atau jauh setelah
mengalami trauma kapitis.
Masa tanpa keluhan itu dinamakan “latent interval” dan bisa
berlangsung berminggu-minggu, berbulan–bulan bahkan sampai
bisa lebih dari 2 tahun. Namun demikian, “latent interval” bukan
berarti bahwa penderita sama sekali bebas dari keluhan.
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisis, beberapa hal yang perlu diobservasi yaitu :
• Tanda vital dimana tekanan darah perlu diperiksa sesering mungkin dan dimonitor
secara berkelanjutan
• Kesadaran dapat di nilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS)
• Gejala neurologik, antara lain gejala vegetative: mual, muntah, pucat, (dalam hal ini
harus dibedakan dengan pucat akibat perdarahan).
Data-data pemeriksaan awal ini penting sebagai dasar observasi selanjutnya. Tanda-
tanda trauma di kepala, hematoma sekitar mata dan hematoma di belakang telinga,
darah dari orifisium-orifisium di kepala.
Adanya tanda-tanda trauma di tempat lain, bila terdapat pemburukan prognosisnya.
Berdasarkan beratnya cedera kepala dikelompokkam menjadi:
1. Cedera kepala berat memiliki nilai GCS sama atau kurang dari 8
2. Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13 dan,
3. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15.
Pemeriksaan GCS sangat membantu untuk menentukan ada tidaknya defisit fokal
neurologik atau adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menunjang diagnosis dari suatu hematom intraserebral dilakukan pemeriksaan
penunjang yaitu:
1. CT-Scan kepala;
• Pada pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek dan potensi
cedera intrakranial lainnya.
• Pada hematom intraserebral lokasi yang paling sering terkena adalah pada daerah
lobus frontalis dan temporalis.
• Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi lainnya
(countrecoup).
• Densitas darah yang homogen (hiperdens) hal ini merupakan indikasi dilakukan
operasi dan terdapat pula diameter lebih dari 3 cm serta adanya pergeseran garis
tengah.
2. Arterioangiografi;
Indikasi angiografi dilakukan pada pasien trauma kepala akut bila CT
scan tidak tersedia.
Bila tersedia angiografi kadang-kadang diindikasikan misalnya bila ada
efek massa yang tampak pada CT scan namun tidak ada hematoma yang
tampak (diagnosis diferensialnya adalah hematom isodens dan
pembengkakan parenkimal akut), bila cedera vaskuler di duga atau bila
temuan CT scan tidak sesuai dengan status neurologik pasien.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan awal penderita cedera kepala pada dasarnya memikili tujuan untuk
memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki
keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak
yang sakit.
Penatalaksanaan cedera kepala tergantung pada tingkat keparahannya, berupa cedera
kepala ringan, sedang, atau berat.
Prinsip penanganan awal meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam
penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain airway, breathing,
circulation, disability, dan exposure, yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi.
Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer
sangatlah penting untuk mencegah cedera otak sekunder dan mencegah homeostasis
otak.
Tidak semua pasien cedera kepala perlu di rawat inap di rumah sakit. Indikasi rawat
antara lain:
1. Amnesia post traumatika jelas (lebih dari 1 jam)
2. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit)
3. Penurunan tingkat kesadaran
4. Nyeri kepala sedang hingga berat
5. Intoksikasi alkohol atau obat
6. Fraktura tengkorak
7. Kebocoran CSS, othore atau rhinore
8. Cedera penyerta yang jelas
9. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggungjawabkan
10. CT scan abnormal.
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk memberikan
suasana yang optimal untuk kesembuhan.
Hal-hal yang dilakukan dalam terapi ini dapat berupa pemberian cairan intravena,
hiperventilasi, pemberian manitol, steroid, furosemid, barbiturat dan antikonvulsan.
INDIKASI PEMBEDAHAN
Pada penanganan beberapa kasus cedera kepala memerlukan tindakan
pembedahan.
Indikasi pembedahan pada penderita cedera kepala yaitu :
• Hematom intrakranial >30 ml
• Midline shift >5 mm
• Fraktur tengkorak terbuka
• Fraktur tengkorak depres dengan kedalaman >1 cm.
Prognosis

Trauma kepala yang terjadi, bisa menyebabkan kematian atau penderita


bisa mengalami penyembuhan total.
Jenis dan beratnya kelainan bisa berpengaruh pada pemulihan fungsi otak
yang dipengaruhi oleh beratnya cedera yang terjadi, usia, lamanya
penurunan kesadaran dan bagian otak yang terkena.
Pada hematoma intraserebral kira-kira sekitar 50 % pasien dapat sembuh
dari episode awal, tapi 50 % lagi akan terus mengalami perdarahan ulang
bila tidak diobati.
Hemoragi ulangan akan terjadi dalam 2 minggu dan bahaya maut bisa
mengancam setiap episode perdarahan.
TERIMAKASIH