LAPORAN JAGA

M. Chatib Rifqi Jum’at, 22 JUNI 2018

Khaidarni
Shanna Alysia Aziz
Ferdy Anggara
Rahadian G Pambudi
 PASIEN 1
1 Nama : Tn. Z ( 59 tahun)
Diagnosa : open fraktur radius ulna 1/3 distal
transverse displaced grade 3B + infeksi
sekunder

2
Pasien 1

Nama : Tn. Z
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tungkal ulu
MRS : 22 Juni 2018
Anamnesis
Keluhan utama
Os datang dengan keluhan nyeri lengan kanan bawah sejak ± 8 hari SMRS

RPS
Pasien datang dengan keluhan nyeri lengan kanan bawah post KLL motor
tunggal ± 8 hari SMRS. Pasien mengaku saat kejadian sedang mengendarai
motor dengan kecepatan sedang. Pasien merasa ada yang lewat didepannya
dan pasien menghindar sehingga terjatuh dan menahan dengan tangan kanan
nya. Os mengalami luka terbuka di lengan kanan bawah dan terlihat tulang.
Setelah kejadian os berobat ke RS Bungo dan belum dilakukan tindakan
operasi, os memilih pulang atas permintaan sendiri. Selama dirumah, luka
dibiarkan saja dengan bidai yang sudah dilakukan di RS sebelumnya. ± 1 hari
SMRS os mengeluh tangan semakin nyeri dan mengeluarkan cairan putih
pada luka.
Anamnesis
RPD
Os tidak pernah mengalami cidera serupa, tidak ada riwayat operasi,
riwayat hipertensi, DM, alergi tidak ada

RPK
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Status Generalisata

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 E4V5M6
Tanda vital :
- Nadi : 72x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 36,9 ºc
- TD : 130/90 mmHg
- SpO2 : 99%
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normochepal
Mata : CA(-/-), SI (-/-), RC(+/+) isokhor
Hidung : Rhinore (-), deviasi septum (-), krepitasi (-)
Telinga : otorea (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Fisik
Paru
I = Simetris (+), jejas (-), siaktrik (-)
P = Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P = sonor (+)
A = vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)

Jantung
I = Ictus cordis tidak terlihat
P = Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis sinistra
P = Batas jantung dbn
A = BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I = datar, jejas (-), sikatrik (-), luka operasi (-)
P = Supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, ginjal dbn
P = timpani (+)
A = BU (+) normal
Pemeriksaan Fisik
Extremitas Superior Dextra
•L = deformitas (+), jejas (+), vulnus laceratum regio antebrachii uk. 6x4 cm
•F = nyeri tekan (+), krepitasi (+), akral hangat, CRT < 2 detik
•M = gerakan aktif dan pasif terbatas, ROM terbatas

Extremitas Superior Sinistra

•L = deformitas (-), jejas (-)
•F = krepitasi (-), akral hangat, CRT < 2 detik
•M = gerakan aktif dan pasif tidak terbatas, ROM dbn

Extremitas Inferior Dextra

•L = deformitas (-), jejas (-),
•F = krepitasi (-),akral hangat, CRT < 2 detik
•M = gerakan aktif dan pasif tidak terbatas, ROM dbn

Extremitas Inferior Sinistra

•L = deformitas (-), jejas (-)
•F = krepitasi (-), akral hangat, CRT < 2 detik
•M = gerakan aktif dan pasif tidak terbatas, ROM dbn
 Status Lokalisata
DEXTRA SINISTRA

Vulnus excoriatum
regio antebrachii
uk 6x4cm
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa

open fraktur radius ulna 1/3 distal transverse

displaced grade 3B + infeksi sekunder
Tatalaksana

 IVFD RL 20 tpm + Ketorolac 1 amp

 Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj. Metronidazole 3x500 mg
 Inj. Ranitidin 2x1 amp
 Ganti verban + Gentamicin 1 amp/ hari
 Spalk