LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Senin Malam, 20 November 2017
Jam 16.00 – 08.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. M. Darma Muda Setia, Sp.PD
Third Call : dr. Swastika Widiastuti
Second Call Consultant : dr. Nazaruddin
Second Call Cardiology : dr. Andi Suryawan
Second Call PDP : dr. Fardiansyah
Second Call PDW : dr. Dedy Fahrizal
Second Call ISO : dr. Chairunnisa
First Call PDP : dr. Derina Dewi
First Call PDW : dr. Ishak Abdul Ghafar
First Call ISO : dr. T. Mirzal Safari
First Call IGD : dr. Malahayati, dr. Zuldian, dr. Aidil

1
Identitas
 Nama Pasien : Tn. H
 Umur : 39 Tahun
 Alamat : Aceh Utara
 No. RM : 1-15-11-46
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Pucat sejak 3 minggu yang lalu

2
 17 November 2017
November 2017
(RSUD Tgk Chik DiTiro Sigli)

 Pucat sejak 3 minggu  Pucat dan mudah lelah yang

memberat dalam 4 hari
 Gusi berdarah sejak 2 hari
 Transfusi darah 3 kantong
 Pasien dirawat selama 3 hari

3
 20 November 2017
(RSUDZA Banda Aceh)
 Pucat dan lemas ada
 Gusi berdarah ada
 Timbul bintik - bintik merah di leher, punggung dan paha
sejak 1 hari
 Demam tidak ada
 Mual dan muntah tidak ada
 Penurunan nafsu makan dan BB tidak ada
 Riwayat transfusi darah berulang tidak ada
 Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), telinga berdenging (-)

4
Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
pasien

Riwayat Pemakaian Obat:

Tidak diketahui

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien tinggal 2 KM dari pabrik pupuk di Aceh Utara
5
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 110/70 mmHg
 FN : 86 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 20 x/menit
 S : 36,9 °C
 BB : 55 kg
 TB : 160 cm
 IMT: 21,48 kg/m2 (normoweight)

6
 Kulit : Turgor kembali cepat
 Kepala : Deformitas (-)
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)
Sklera ikterik (-/-)
 Telinga : Tidak ada kelainan
 Hidung : mimisan (-)
 Mulut : hipertrofi gingiva (+), perdarahan (+)

7
Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid tidak teraba, pembesaran
KGB (-) preaurikula, oksipital, aurikula posterior,
tonsilar, submental, submandibula, colli anterior,
colli posterior, supraklavikula, aksila tidak teraba
Jantung : I-II normal murmur (-) gallop (-)

Paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, statis dan dinamis,
retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki dan wheezing (-)
8
Abdomen:
I : Purpura (-)
P : Hepar tidak teraba, spleen tidak teraba, renal tidak teraba
P : Shifting dullness (-)
A : Peristaltik dalam batas normal

Ekstremitas
- Atas : pucat (+/+) oedem (-/-), petechie (-/-)
- Bawah : pucat (+/+) oedem (-/-), petechie (+/+)

9
Morfologi Darah Tepi
Kesan :
Eritrosit : normokrom (+)
Leukosit : leukositosis, sel
muda ( ), myeloblast ( ),
tidak ditemukan semua
seri maturasi mieloid
Trombosit :
trombositopenia, giant cell
( -)

Kesimpulan :

10
11
Pemeriksaan Laboratorium
20 / 11 /17 (IGD) Nilai Normal
Hemoglobin 5,8 14 - 17
Leukosit 116,5 4,5 - 10,5
Trombosit 2 150 - 450
MCV / MCH/ MCHC 93/30/33
Diftell 0/0/0/10/53/37
GDS 115 < 200
Ureum 20 13 - 43
Kreatinin 0,96 0,67 - 1,17
Natrium 139 132 - 146
Kalium 3,8 3,7 - 5,4
Klorida 108 98 - 106
 Ringkasan
 Pasien Laki-laki, 39 tahun, dengan keluhan pucat dan lemas sejak 3
minggu dan memberat dalam 4 hari, gusi berdarah sejak 2 hari,
timbul bintik - bintik merah di leher, punggung dan paha sejak 1
hari. Pasien sudah ditransfusi sebanyak 3 kantong. Riwayat demam
tidak ada
 Pemeriksaan fisik menunjukkan konjungtiva pucat, gingiva hipertrofi
(+)
 Laboratorium menunjukkan anemia berat, leukositosis,
trombositopenia
 Hasil MDT didapatkan :
 Eritrosit: normokrom (+)
 Leukosit:
 Trombosit : trombositopenia (+), giant cell (-)
 Dipikirkan suatu leukositosis ec AML. Dipikirkan juga kemungkinan
lain suatu ALL

13
Tatalaksana
 Non Farmakologis :
- Aktivitas ringan
- Kebutuhan kalori total : 2000 kkal/hari dengan perincian
kebutuhan : - Karbohidrat: 300 g
- Lemak : 44,44 g
- Protein : 100 g
 Farmakologis : - NaCl 0,9% 20 gtt/menit
 -

Rencana Diagnosis
• BMP
• Pemeriksaan sitokimia pewarnaan Sudan black dan
Peroksidase
MONITORING
Calcium serum
LDH
Asam urat
14
Kebutuhan kalori basal
BB: 55 kg TB: 160 cm IMT: 21,48 kg/m2
BEE pada pria : 66,47 + (13,75 x BB) + (5xTB)- (6,76xU)
= 66,47 + (13,75 x 55) + (5x 160) – (6,76x 27)
= 66,47 + 756,25 + 800 – 182,52
= 1440 kkal
 Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
Faktor stres : infeksi : 1,2
TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
= 1440 x 1,2 x 1,2 = 2073,88 kkal

15
Daftar Masalah :
1. Leukositosis
2. Anemia berat normokrom normositer
3. Trombositopenia

16
17
Leukositosis
Atas dasar :
 Pucat dan lemas sejak 3 minggu dan memberat dalam 4
hari ini. Demam tidak ada.
 Pemeriksaan fisik menunjukkan konjungtiva pucat,
gingiva hipertrofi (+)
 Pemeriksaan lab : Leukosit 116.500 / mm3

 Dipikirkan suatu leukositosis ec AML

 Dipikirkan juga kemungkinan lain ec ALL

18
Sumber :
Harrison’s
Hematology
19
2nd
Penyebab leukositosis

20
Algoritme monositosis

21
Sumber : PAPDI
Edisi VI
22
 Sumber :
Harrison’s
Hematology 2nd
edition 23
Algoritme tatalaksana

24
Anemia Berat Normokrom
Normositer
 Atas dasar :
 Pucat dan lemas sejak 3 minggu terakhir dan
memberat dalam 4 hari. Riwayat transfusi 3 kantong
 PF : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)
 Lab : Hb : 5,8 g/dl
 R/pemeriksaan : retikulosit, feses rutin

 Dipikirkan suatu anemia berat normokrom

normositer ec malignancy hematologi
 Dipikirkan juga karena penyakit kronis, perdarahan

25
Sumber : PPK
PAPDI
Trombositopenia
 Atas dasar :
Gusi berdarah sejak 2 hari. Timbul bintik - bintik merah di leher,
punggung dan paha
 Laboratorium menunjukkan trombositopenia (2.000/mm3 )
 Dipikirkan penyebab oleh karena :
- Acute myelomonositic leukemia
- Acute limphoblastic leukemia
- Idiopathic trombocytopenic purpura
o Planning diagnostik : BMP
o Terapi : Transfusi TC 10 kolf

27
Algoritme Trombocytopenia

28
29