PENYUSUNAN

REGULASI SESUAI
STANDAR AKREDITASI
Peraturan
perundangan-
undangan

2
Regulasi
Nasional/
Referensi Yg membuat &
melaksanakan
Regulasi :
1. SATKER
Regulasi 2. KOMITE
3. TIM/PANITIA
RS:
• Kebijakan IMPLEMENTASI D: Dokumen
• Pedoman PELAYANAN RS
/ ACUAN W: Wawancara
Panduan
• SPO R: Regulasi Dapat dibuktikan S: Simulasi
• Program
O: Observasi
• PPK, CP
3
 REGULASI
(policy and procedure)

4
 REGULASI
(policy and procedure)

5
Format Pedoman/Panduan
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

6
PAGE 1

PAGE 2
 Dokumen sebagai bukti
pelaksanaan, terdiri dari:

• Bukti tertulis kegiatan/ rekam kegiatan :

Proposal,Rapat (Udangan Materi Absensi
Notulen),dokumentasi, dll

• Dokumen pendukung lainnya : Ijazah,

Sertifikat pelatihan, kaliberasi, sertifikat
perijinan, dll.
 PENYUSUNAN
PEDOMAN DAN
PANDUAN
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
untuk penyusunan regulasi sebagai berikut
:
• Setiap regulasi harus dilengkapi
dengankeputusan Direktur untuk
pemberlakuan pedoman tersebut.
• Bila Direktur diganti, peraturan/ keputusan
Direktur untuk pemberlakuan regulasi tidak
perlu diganti.
• Peraturan/ keputusan Direktur diganti bila
memang ada perubahan dalam regulasi
tersebut.
• Seluruh regulasi sebaiknya direview minimal
setiap 2 tahun sekali.
• Bila Kementerian Kesehatan atau Kementrian
lain sudah menerbitkan regulasi yang terbaru
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka RS dalam membuat regulasi wajib
mengacu pada regulasi yang baru.
• Pedoman/ panduan adalah regulasi yang
menjadi pegangan tertulis bagi seseorang
atau instasi guna mencapai tujuan yang
disuratkan
• Pedoman/ panduan diketik dengan ukuran
margin kiri 3, kanan/atas/bawah 2,5 , font
Arial ukuran 11, dan spasi 1½
PEDOMAN
 PENDAHULUAN
• Pedoman adalah kumpulan ketentuan
dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian
merupakan hal pokok yang menjadi dasar
untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan
• Pedoman merupakan kumpulan dari
panduan
 SISTEMATIKA
PENYUSUNAN
PEDOMAN
Kerangka Pedoman Pengorganisasian Unit kerja :

• BAB I: Pendahuluan

Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi unit kerja

(bagian/instalasi), perannya di layanan RS dan apa yang
diharapkan dari layanan gugus tugas untuk pencapaian tujuan RS

• BAB II: Gambaran umum RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Sub bab ini berisi gambaran umum rumah sakit (sejarah, profil saat
ini dan jenis-jenis layanan)

• BAB III: Kebijakan

Rangkaian konsep untuk membuat suatu keputusan (SDM, fasilitas,

prosedur)

• BAB IV: visi, misi, falsafah, nilai dan tujuan RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang

BAB ini memuat tentang Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dasar dan Tujuan
yang telah ditetapkan oleh rumah sakit
• BAB V: Struktur Organisasi RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang
Bab ini memuat tentang struktur organisasi rumah sakit
dan gambaran / diagram tugas didalam struktur
organisasi rumah sakit;
• BAB VI: Struktur Organisasi Instalasi
Bab ini memuat tentang struktur organisasi unit kerja
dan gambaran / diagram tugas didalam struktur
organisasi unit kerja
• BAB VII Uraian Jabatan
Bab ini memuat tentang detail uraian tugas masing-
masing pejabat/petugas yang ada dalam struktur
organisasi unit kerja. Uraian tugas harus memuat
nama jabatan, hasil kerja yang diharapkan, uraian
tugas, tanggung jawab, wewenang dan syarat
jabatan
• BAB VIII: Tata Hubungan Kerja
Bab ini memuat tentang tata hubungan kerja unit
kerja dengan unit kerja /profesi lain secara internal,
dan unit kerja dengan pihak eksternal (jika ada).

Unit kerja
• BAB IX: Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Bab ini memuat tentang kualifikasi, kebutuhan tenaga,
dan tata cara penghitungan tenaga (pola
ketenagaan).
• BAB X: Kegiatan Orientasi
Bab ini memuat tentang ketentuan tentang jenis dan
materi orientasi baik orientasi umum maupun orientasi
khusus. Orientasi Umum adalah orientasi yang
dilakukan oleh bagian SDM sedangkan orientasi khusus
diselenggarakan oleh gugus tugas masing-masing
• BAB XI: Pertemuan/ rapat
Bab ini memuat tentang pertemuan atau rapat-rapat
yang diadakan dan/atau diikuti oleh gugus tugas
berupa rapat rutin dan rapat insidentil
• BAB XII: Pelaporan : Laporan harian, bulanan, tahunan

Bab ini memuat tentang jenis-jenis laporan yang harus

dibuat, format, periode dan kepada siapa dilaporkan.
• Bab XIII: Penutup

Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan

pedoman.
Kerangka Pedoman Pelayanan Unit Kerja
 BAB I: PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi unit
kerja (bagian/instalasi), perannya di layanan RS dan
apa yang diharapkan dari layanan unit kerja untuk
pencapaian tujuan RS
B. Tujuan Pedoman
maksud dan tujuan akhir yang akan dicapai
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang
dibahas dalam pedoman ini (lingkup pelayanan unit
kerja)
D. Batasan Operasional
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci
yang perlu dijelaskan agar persepsi dan
pemahaman seragam
E. Landasan Hukum
Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan Daerah, Peraturan/Keputusan
Yayasan/Rumah Sakit) yang digunakan sebagai referensi
dalam penyusunan pedoman ini

 BAB II: KEBIJAKAN

 BAB III: STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Memuat kualifikasi SDM di masing – masing unit kerja
B. Distribusi Ketenagaan
Memuat distribusi ketenagaan kebutuhan di masing - masing unit
kerja
C. Pengaturan Jaga
Memuat pangaturan jaga di unit kerja
BAB IV: STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
Memuat denah ruangan di unit kerja
B. Standar Fasilitas
Standar Fasilitas/ Sarana dan Prasarana yang harus
ada di unit kerja meliputi jenis dan jumlah : (1)
ruangan, luas dan fungsinya, (2) peralatan kerja kerja,
(3) mesin/peralatan/sarana lain yang menjadi
tanggungjawab unit kerja. (4) Peralatan kantor. (5)
Sarana penunjang : sumber daya listrik, air, alat
komunikasi dll. (6) Peralatan keselamatan (APD)
BAB V: TATA LAKSANA PELAYANAN
didalamnya memuat jenis layanan dan proses layanan
yang dilakukan oleh unit kerja yang bersangkutan. Bab ini
sebagai penjabaran dari sub bab ruang lingkup dalam
Bab I
BAB VI: LOGISTIK
Logistik: sediaan farmasi, alat ADM, alat rumah tangga.

BAB VII: KESELAMATAN PASIEN

Memuat tentang sasaran keselamatan pasien

BAB VIII: KESELAMATAN KERJA

memuat faktor-faktor risiko terjadinya kecelakaan kerja di
SATKER tugas yang bersangkutan dan cara
penangannya, ketentuan umum tentang keselamatan
dan kesehatan SDM (cuci tangan dan penggunaan
APD), risiko terjadinya bahaya (insiden) K3, identifikasi
tempat-tempat berbahaya, pencegahan terhadap risiko
Keselamatan dan Kesehatan Kerja, jenis APD dan
ketentuan penggunaannya, pemeriksaan kesehatan
berkala yang secara mandatory harus dilakukan.
BAB IX: PENGENDALIAN MUTU
1. INDIKATOR MUTU
2. CAPAIAN IKM
3. CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
4. PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
5. PRIORITAS PERBAIKAN PELAYANAN
6. PENERAPAN CP/PPK (5/SMF)

BAB X: PENUTUP
Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan
pedoman
PANDUAN
PENDAHULUAN
• Panduan merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan. Buku petunjuk,
khusus yang diterbitkan dengan bentuk
dan teknik penyajian isi yang praktis,
terutama memuat berbagai macam
keterangan
• Panduan hanya mengatur 1 (satu)
Kegiatan
Format Panduan pelayanan Rumah Sakit
• BAB I DEFINISI

Didalamnya memuat latar belakang, tujuan, batasan operasional

dan landasan hukum

• BAB II RUANG LINGKUP

Didalamnya memuat ruang lingkup panduan pelayanan

• BAB III: kEBIJAKAN

• BAB IV: TATA LAKSANA

Didalamnya memuat tatalaksana pelayanan sebagai penjabaran

dari ruang lingkup

• BAB IV DOKUMENTASI

1. FORMAT ASUHAN

2. BUKU CATATAN KEGIATAN

 PENYUSUNAN
PROGRAM KERJA
PENDAHULUAN
Program kerja adalah Rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan dan disusun secara rinci untuk dipergunakan
mencapai tujuan lembaga/ unit kerja .
 Tujuan program
• Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit
kerja sehingga tujuan program dapat tercapai.
• Khusus :
− Adanya kejelasan langkah-langkah dalam
melaksanakan kegiatan
− Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan
kegiatan dan bagaimana melaksanakan kegiatan
tersebut sehingga tujuan dapat tercapai
− Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan
 Program kerja unit kerja disusun akhir tahun berjalan
untuk program kerja tahun berikutnya.
Sistematika program kerja
I. Pendahuluan
Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program
II. Latar belakang
Merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukannya
program tersebut dapat lebih kuat
III. Tujuan ( Umum dan Khusus )
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program tersebut

V. Cara melaksanakan kegiatan

metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa dengan cara
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain

VI. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisasikan tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan dan memenuhi kaidah
“SMART”
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu
tergantung rencana program tersebut dilaksanakan

VIII.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

• Evaluasi dari jadwal kegiatan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program secara
keseluruhan.
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan harus dibuat. Jadi yang harus ditulis
didalam program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
• Pencatatan adalah catatan kegiatan, oleh
karena itu yang ditulis di dalam program
adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
• Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan.
• Evaluasi Kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan program secara menyeluruh.
 STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )
PENDAHULUAN
 SPO adalah suatu instruksi/ langkah –
langkah tertulis yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
Konsep penyusunan SPO :
• Rasional (jelas, terukur)
• Menggunakan kalimat perintah
• Variasi (tidak seragam sesuai kondisi)
• Sederhana
• Applicable (mudah dilaksanakan)

 SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh

tenaga kesehatan difasilitas pelayanan
kesehatan difasilitas pelayanan kesehatan
dalam melaksanakan pelayanan kesehatan
PENYUSUNAN SPO
• Identifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah ada Standar Prosedur
Operasional (SPO). belum dan bila sudah ada
agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif
atau tidak
• Buatlah Standar Prosedur Operasional (SPO).
oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut, Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh direktur
• Pelaksana atau unit kerja mencatat proses
kegiatan dan membuat alurnya / flow charting
dari suatu kegiatan
• Didalam prosedur buatlah dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa
• Standar Prosedur Operasional (SPO). harus
jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
• Untuk Standar Prosedur Operasional (SPO). pelayanan
pasien harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien
• Untuk Standar Prosedur Operasional (SPO). profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
pola penyakit yang sering ditangani, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien, tata laksana pada pedoman
• Instalasi / Bagian yang membuat Standar Prosedur
Operasional (SPO). menyerahkan Standar Prosedur
Operasional (SPO) kepada instalasi pengendali mutu
untuk :
− Tinjauan kelengkapan isi format
− Kalimat yang digunakan
− Mendapatkan nomor dokumen, nomor revisi, tanggal
penerbitan dan tanda tangan direktur
• Lakukanlah sosialisasi pada bagian terkait oleh
Instalasi/bagian setelah mendapatkan Standar Prosedur
Operasional (SPO). yang telah ditandatangani Direktur
 CONTOH PENYUSUNAN HEADING SPO
Diisi sesuai dengan Di tulis
Diisi nomor halaman
ketentuan yang dengan huruf disertakan
berlaku di RSUD Dr. kapital dan mencantumkan total
Saiful Anwar Malang, di paling atas halaman SPO
Di isi oleh pihak Instalasi sendiri.
JUDUL
Pengendali Mutu

………………. ………….. Di isi dengan status revisi.

dengan
NAMA JELASpemberian angka
NIP . …………………………
00 untuk dokumen baru,
sedangkan dokumen
Pemberian tanggal pertama yang telah
diisi sesuai dengan direvisi di beri nomor 01
sesuai tenggal
SATKER yang terkait dan seterusnya
diterbitkan SPO
dengan SPO
tersebut
tersebut
 Berisi penjelasan dan atau definsi judul Standar
Prosedur Operasional (SPO)

CONTOH PENGISIAN
Berisi tujuan pelaksanaan Standar Prosedur
Operasional (SPO). secara spesifik. Kata kunci : “
sebagai acuan penerapan langkah-langkah
SPO VALIDASI DATA .................................”.

Berisi kebijakan DIREKTUR yang menjadi dasar

dibuatnya Standar Prosedur Operasional (SPO)
tersebut, sesuai dengan kebijakan yg terdapat
dalam Pedoman/Panduan/sesuai dengan
pedoman/panduan
PENGISIAN DALAM PROSEDUR :
1. Menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu
2. Gunakanlah kalimat perintah/ instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai

PENGISIAN PROSEDUR
Contoh kalimat perintah :
• Menggunakan partikel “-lah” (buatlah)

PADA SPO
• Menggunakan tanda seru (!) (bawa alat
kedekat pasien!)
• Kalimat Perintah Larangan (jangan dekatkan
barang-barang berbahaya pada pasien.), dan
lain-lain
3. Subyek, predikat dan obyek harus jelas
Regulasi
Komite/Tim/Panitia
• Pedoman Kerja
1. Kebijakan
2. Stuktur organisasi
3. Uraian tugas, tanggung jawab, kriteria
4. Sarana dan fasilitas penunjang (sarana
kesekretariatan, dukungan manajemen)
• Program
• Laporan (bulanan, tahunan)
 TATA CARA
PENDOKUMENTASIAN
DOKUMEN
SIAPKAN ODNER SESUAI KEBUTUHAN
BERI NAMA DOKUMEN DI ODNER UNTUK
MEMPERMUDAH PENCARIAN
CEKLIST DOKUMEN YANG ADA DALAM ODNER

LETAKKAN PALING
DEPAN DI DALAM
ODNER UNTUK
MEMPERMUDAH
PENCARIAN DOKUMEN
PEMBATAS ODNER
CONTOH PENDOKUMENTASIAN
DOKUMEN AKREDITASI DI IPM
MARI KITA BERJUANG UNTUK MENCIPTAKAN
BUDAYA MUTU & KESELAMATAN
DI RUMAH SAKIT

TERIMA
KASIH