PRESENTASI KASUS

GASTRITIS AKUT
BRONKITIS AKUT

Pembimbing : SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
dr Agus Fitrianto Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN
Amri Ashshiddieq UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
Hesti Herlinawati JAKARTA
2018
IDENTITAS
Nama : An.MI
Usia : 6 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jalan Balai kambang, Mersi
Tanggal masuk aster : 16 Juli 2018 (10.38)
Tanggal periksa : 16 Juni 2018 (08.30)
Alloanamnesis : dari Ibu pasien
Nama Ibu : Elita/35th/S1/IRT
Nama Ayah :Mulyono/40th/S1/PNS
 KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN
• Muntah > 7x • Demam (+)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 HSMRS pasien mengeluhkan panas tinggi, panas hanya semalam. Kemudian pasien muntah terus
menerus setiap diberi makanan, muntah disertai mual dan berupa makanan,lama kelamaan
hanya berupa cairan bening. Nyeri perut (+), BAB dan BAK normal, nyeri dada menjalar (-)
Selain muntah pasien juga mengeluhkan batuk kering kemudian berdahak, dahak warna putiH sejak 10
hari yang lalu. Batuk bersifat terus menerus, pilek (+), sesak (-).
Sebelumnya pasien sudah datang ke Klinik dan mendapatkan obat penurun panas dan antimual namun
keluhan tidak membaik.
Pasien memiliki riwayat pengobatan TB sejak umur 3 tahun dan dinyatakan sembuh.
Riwayat Asma tidak kambuh dalam 1 tahun
Ibu mempunyai alergi terhadap dingin yang akan timbul berupa biduran.
Anggota keluarga pasien yaitu Ayah dan Ibunya mengalami batuk berdahak selama 10 hari tanpa disertai
demam.
 FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

Riwayat TB (+)
Riwayat ISPA (+)
Riwayat kontak dengan penderita ISPA (+)
Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan (-)
Riwayat makan makanan pedas (+)
Riwayat Asma (+)
Riwayat GERD (+)
Anggota keluarga yang merokok (-)
 KESIMPULAN

 Muntah (+) sebanyak 7 kali

 Riwayat makan pedas (+)
 Nyeri Epigastrium (+)
Gastritis Akut
 Batuk (+) terutama saat cuaca dingin
 Demam (+)
 Riwayat Asma
 Riwayat ISPA

Bronkitis Akut
RIWAYAT KELUARGA

Alergi dingin
Keterangan

Bronkitis Akut dan Gastritis

6 tahun 3 tahun
 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga/
(yang diturunkan)
Teman/Tetangga
(yang ditularkan)
• Riwayat Alergi (+)
• Riwayat Batuk (+)
• Riwayat TB (-)
• Riwayat Pilek (+)
• Riwayat Diare (-)
RIWAYAT PRIBADI

pre-natal natal post-natal

o G1P0A0 UK 39 o Lahir spontan/RSUD o Kebiruan (-)
minggu Banyumas /menangis o Kuning (-)
usia tahun o BBL : 3400 gr o Trauma (-)
o Riw. Kontrol o PB : - cm o Infeksi (-)
ANC rutin di o Kulit kebiruan (-) o Kejang (-)
bidan o Sesak nafas (-)
o Riw. Hipertensi
pada kehamilan
(-)
o Riw. Perdarahan
(-)
o Riw. Demam (-)
 RIWAYAT MAKANAN

•0-6 bulan  ASI Ekslusif

•6-24 bulan  ASI dan MP ASI

•Riwayat makanan pasien sama seperti pasien dewasa dengan porsi makan
3 kali sehari
: Sayur, Tempe Telor, Daging, Ikan, dsb

Kualitas : baik
Kuantitas: baik
 Perkembangan dan Kepandaian
Motorik kasar
1 tahun: berjalan jika dipegang
2 tahun : mendorong beban sambil berjalan
3 tahun: mengayuh sepeda roda tiga
4 tahun: berdiri tanpa jatuh dengan satu kaki
Bahasa
1 tahun : menirukan suara
2 tahun : menggunakan kombinasi kata
3 tahun : menggunakan kalimat dengan 4 kata
4 tahun : konsisten dalam menggunakan kalimat
5 tahun : dapat menceritakan perbedaan benda
6 tahun : dapat menyebutkan kata yang menunjukan urutan
Sosial
•1 tahun: menyesuaikan tanggapan
•2 tahun : bermain dengan fokus
•3 tahun : berbagi benda dengan anak lain
•4-6 tahun : suka cerita pendek dan dapat
berpura-pura menjadi profesi tertentu
Perkembangan
motorik kasar, sosial,
dan bahasa sesuai
usia
 VAKSINASI DASAR

JENIS USIA TEMPAT JENIS USIA TEMPAT

2,3,4
BCG 1 bulan puskesmas Hib posyandu
bulan
KESIMPULAN :
DPT 2,3,4 bulan posyandu -Pasien mendapat
imunisasi sesuai
0,2,3,4
POLIO puskesmas usia.
bulan
HEPATIT 0,2,3,4
puskesmas
IS B bulan
CAMPAK 9 bulan posyandu
 Riwayat Penyakit Dahulu Sosial, Ekonomi, Lingkungan
o Tinggal dengan kedua orang tua, 1
o Riwayat TB (+) orang adek, dan satu tantenya di
o Riwayat Asma (+) satu rumah ukuran daerah sepi
penduduk,
o Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1
kamar mandi, lantai keramik,
tembok diplester, ventilasi cukup,
sumber air sumur tanah dan air isi
ulang hanya untuk minum,
penerangan cukup.
o Pendapatan  3.600.000/bulan
 ANAMNESIS SISTEM
o Sistem Kardiovaskuler : tidak ada keluhan
o Sistem Respirasi : batuk berdahak, pilek
o Sistem Saraf : tidak ada keluhan
o Sistem GIT : mual, muntah, dan nyeri perut
o Sistem Urogenital : tidak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Status Gizi & Antopometri

Sedang/kesan gizi baik BB : 18 kg
Kesadaran : TB : 115 cm
Compos mentis Anak: usia 6 tahun
Vital Sign:  WAZ : -1,2 (BB normal)
HR : 121 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup  HAZ : - 0,3 (perawakan normal)
RR : 31x/menit, regular  WHZ: -1,35 (status gizi baik)
S : 36.5 °C, per axilla
Kesimpulan:
Status Gizi baik
 Kepala : mesocephal
 Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
 Wajah : simetris (+)
 Mata : palpebra edema -/-, konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor, diameter pupil 2 mm/2 mm, Reflek Cahaya +N/+N,
 Hidung : discharge (+), Napas Cuping Hidung (-)
 Telinga : dicharge -, Nyeri Tekan –
 Mulut: : pucat (-), luka pada gusi (-), sianosis -, mukosa basah +, faring,
hiperemis -, tonsil T1-T1, detritus (-), hiperemis (-), lidah kotor (-),
tremor (-), atrofi papil lidah (-).
 Leher : KGB cervical tidak teraba, deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
Dinding dada : simetris (+) retraksi (-) ketertinggalan gerak (-)
Jantung :
Inspeksi : ic tidak tidak tampak
Palpasi : ic di sic v lmcs tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung
kanan atas SIC II LPSD
kanan bawah SIC IV LPSD
kiri atas SIC II LPSS
kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : HR : 121x/mnt, reguler, s1>s2,mur-mur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : simetris (+), retraksi(-),
Palpasi : ketinggalan gerak (-), vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+, RBK +/+, RBH -/-, Wh -/-,
Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+),
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+)

o Hati : tidak ada pembesaran

o Limpa/lien : tidak ada pembesaran
o Genital : laki-laki , dbn
o Anus/sekitar : (+) normal
o punggung./vertebra : deformitas (-)
 Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas Bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus
Ref.fisiologis Biceps (+) N Biceps (+) N Patella (+) N Patella (+) N
Triceps (+) N Triceps (+) N

Ref.patologis Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)

Tromer (-) Tromer (-) Chaddock (-) Chaddock (-)

Klonus - -
Tanda meningeal Brudzinsky sign I, II, III, IV tidak ada, kernig sign (-)

Sensibilitas normal normal normal normal

Akral hangat hangat hangat hangat
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(RSMS 16/7/2018)
o Hemoglobin : 13,9 g/dL (10.8-12.8 g/dL) Hitung jenis

o Leukosit : 17810 U/L (6000-17000 U/L) o Basofil : 0,3 (0-1)

o Hematokrit : 41% (35-43%) o Eos : 0,6 (1-5) L

o Eritrosit : 5,4jt (3,6-5,2jt) o Btg : 1,2 (3-6) L

o Trombosit : 380.000 (229.000-553.000) o Segmen : 75,5 (28-60)

o MCV : 75.3 L (73-101) o Limfosit : 16.4 (25-50)

o MCH : 25,6 L (22-31) o Monosit : : 6.0 (1-6)

o MCHC : 34,0 (20-34)

o RDW : 13,2 H (11.5-14.5)
 RESUME PEMERIKSAAN FISIK
KU/KES : Sedang kertas/
ANAMNESIS Composmentis
 muntah (+) Vital sign : N : 121 x/mnt
 demam (+) RR : 31 x/mnt
 Batuk (+) selama 10 hari S 36,5 C
 Pilek (+) 1 hari Status gizi baik
 Riwayat kontak dengan penderita
ISPA (+)
Riwayat TB
Riwayat Asma
Riwayat Alergi pada keluarga (+)
Con’t Pemeriksaan Penunjang
oLeukosit :17810 U/L ( 4500-13500)
Hitung Jenis
0,3/ 0,6/ 1,2/ 75,5/ 16,4/ 6,0
0-1/ 1-5/ 3-6/ 25-60/ 25-50/ 1-6
 DAFTAR MASALAH
SINDROM I
SINDROM III
o Muntah (+) 7 kali
o Status gizi baik
o Mual (+)
o Nyeri Tekan Epigastrium (+)
o Demam (+)
o Riwayat makan makanan pedas (+)
o BAB dan BAK normal
o Rasa panas menjalar di dada (-)

SINDROM II
o Riwayat batuk berdahak (+)
o pilek (+)
o Sesak (-)
o Demam (+)
o Riwayat kontak dengan penderita ISPA (+)
o RBK (+/+)
o Wheezing (-)
o Riwayat Asma (+)
 DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA
1. Gastritis Akut 1. Gastritis Akut
2. GERD 2. Bronkitis Akut
3. Status gizi baik

DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkitis Akut
2. Asma
3.TB Paru Kambuh
TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
oIVFD KAEN 3A 15 tpm makro
oInjeksi Ondansentron 3x4mg jika
perlu
oInjeksi Ranitidin 2x100mg
oAmbroxol syr 2x15mg
oParacetamol Syr 3x 180mg jika
perlu
EDUKASI
1.Edukasi keluarga mengenai
penyakit, faktor pencetus, gejala,
tanda, komplikasi, dan
penanganan
2. Edukasi mengenai faktor resiko
TB

NON MEDIKAMENTOSA
oIstirahat cukup
oDiet cukup kalori
USULAN RENCANA
PENUNJANG MONITORING
 Cek Sputum o Monitoring keadaan umum
Rontgen Thoraks dan tanda vital
o Monitoring respon terapi
o Monitoring komplikasi
penyakit
PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam
TERIMAKASIH