DEMAM

PATOGENESIS DAN PENDEKATAN KLINIS

SETYO G PRAMUDO
BAGIAN PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
DEMAM

• Peningkatan suhu tubuh diatas variasi normal harian yang terjadi dalam
hubungannya dengan peningkatan “ hypothalamic set point”
• Suhu tubuh harian 36.8° ± 0.4°C (oral)
terendah 37.2°C pada jam 6 pagi
tertinggi 37.7°C pada jam 4 sore
• Suhu rectal 0.4 °C lebih tinggi dan suhu timpani 0.4 °C lebih rendah
• Suhu >41.5°C disebut hiperpireksia
• Hiperpireksia sering berhubungan dengan infeksi berat atau perdarahan sistem
saraf pusat
• Situasi demam memberikan lingkungan optimal untuk proses imunologik tubuh
• Penyesuaian “ hypothalamic set point” dilakukan dengan mencegah kehilangan
panas tubuh, memproduksi lebih banyak panas dan melepas panas tubuh yang
berlebihan
HEAT STROKE
 berhubungan dengan lingkungan

DRUG-INDUCED HYPERTHERMIA
 Berhubungan dengan obat psikotropik dan “ obat
– obat terlarang “

NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME

 Berhubungan penggunaan agen neuroleptik atau
penghentian obat dopaminergik
 Ditandai kekakuan otot “ lead-pipe”, efek
ekstarpiramidal, disregulasi otonom dan
hipertermia
 Disebabkan inhibisi reseptor sentral dopamin

MALIGNANT HYPERTHERMIA
 Pada individu dengan kelainan bawaan pada
retikulum sarkoplamik otot skeletal

SEROTONIN SYNDROME
 Ditandai dengan diare, tremor dan mioklonus
PATOGENESIS DEMAM

Pirogen  substansi yang dapat

menyebabkan demam

Pirogen endogen : diproduksi tubuh

 berbagai sitokin tubuh

Pirogen eksogen : diproduksi agen infeksius

 LPS, toksin, dll

PGE2 dapat diproduksi di perifer

 Atralgia dan mialgia yang menyertai
demam

Agen antipiretik
 Mencegah terbentuknya PGE2
PENDEKATAN KLINIS PASIEN DEMAM

• Demam adalah tanda klinis, perlu dicari penyebabnya

• Dibedakan demam akut dan demam lama
akut  < 7 hari
lama  > 14 hari
• Demam akut ( Acute Febrile Illness ) sebagian besar disebabkan infeksi
• Demam lama ( Prolonged Fever ) karena infeksi, keganasan, penyakit kolagen
vaskular, dll
• Demam sering sulit penentuan diagnosisnya
• Kurva demam harian adalah komponen penting untuk memperkirakan penyebab
demam
• Fever of Unknown Origin ( FUO ) apabila setelah 3 minggu investigasi belum dapat
ditemukan penyebab demam
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat dapat mengurangi penggunaan
pemeriksaan penunjang yang tidak diperlukan
• Teknik pengukuran suhu yang konsisten
ANAMNESIS DEMAM

• Anamnesis cermat sangat membantu penegakan diagnosis penyebab demam

• Prinsip “ sacred seven “ dan “ fundamental four “
• Sacred seven :
1. Lokasi 5. Faktor pengubah
2. Onset 6. Gejala Penyerta
3. Kualitas 7. Kronologis
4. Kuantitas
• Fundamental four :
1. Riwayat Penyakit Sekarang
2. Riwayat Penyakit Dahulu
3. Riwayat Penyakit Keluarga
4. Riwayat Sosial ekonomi, lingkungan ( termasuk pekerjaan )
ANAMNESIS DEMAM

• Demam akut  mencari fokus infeksi

• Riwayat penggunaan obat, pekerjaan dan hobi tertentu,
riwayat bepergian, lingkungan dalam kondisi tertentu ( misal
banjir ), wabah atau penyakit yang berkembang di lingkungan
 faktor risiko penyakit tertentu
• Gejala penyerta sistemik seperti sakit kepala, sakit telinga,
tenggorokan, kelainan kulit, saluran pernafasan, urogenital,
gastrointestinal dan kardiovaskular
 melibatkan sistem tubuh tertentu
PEMERIKSAAN FISIK
• Berdasarkan panduan anamnesis fokus pada sistem tertentu
• Prinsip “ head to toe “
• Kurva demam dapat menjadi panduan/petunjuk tertentu
• Pengukuran suhu oral/rektal secara konsisten dan teratur
• Tanda-tanda yang mengarah kegawatan tidak boleh terlewat ( sepsis,
toksisitas , kondisi mengancam nyawa )
• Keadaan umum ( apatis, letargi, gelisah, agitasi )
• Pada usia lanjut dan pasien imunokompromised mungkin demam tidak
menonjol
• Tekanan darah, laju jantung dan pernafasan menunjukkan derajat
hemodinamik dan kondisi metabolik.
• Jalan nafas dievaluasi untuk menyingkirkan obstruksi akibat infeksi
• Pemeriksaan kulit dan jaringan lunak lain dapat menjadi patognomonik
penyakit tertentu
KURVA DEMAM

• Demam kontinyu
• Demam kontinyu (onset
mendadak tinggi lalu remisi)
• Demam Remittent
• Demam Intermittent
• Demam Undulan
• Demam Relap
Pemeriksaan Penunjang

• Mulai pemeriksaan sederhana dengan tuntunan anamnesis

dan pemeriksaan fisik teliti yang didapat
• Membuktikan apakah terdapat infeksi/inlamasi (Darah rutin,
LED/CRP)
• Memperkirakan apakah penyebab infeksi virus atau bakteri
(hitung jenis, gambaran darah tepi)
• Mencari fokus infeksi tertentu (urin, feces, pemeriksaan
radiologi, ultrasonografi)
• Agen infeksius tertentu (serologi, kultur, PCR)
• Status metabolik (Gula darah, elektrolit, fungsi ginjal, fungsi
liver, dll)
Fever of Unknown Origin ( FUO )

• Kriteria :
1. Suhu > 38.3 0 C pada beberapa kali pengukuran
2. Durasi > 3 minggu
3. Gagal mendiagnosis dalam 1 minggu selama perawatan
• Pembagian
1. Klasik  seperti FUO pada umumnya
2. Nasokomial  pada pasien-pasien sedang dirawat
3. Netropenia  hitung neutrofil < 500 /uL
4. FUO pada HIV  pada pasien HIV
FUO klasik
- 3 kali kunjungan rawat jalan
- 3 hari dirawat tanpa penjelasan penyebab demam
- 1 minggu investigasi “intelligent and invasive”
PENDEKATAN FUO
- Mempertimbangkan berbagai
faktor, termasuk biaya dan
sumber daya yang ada
- Anamnesis dan pemeriksaan
fisik cermat, berulang kali bila
diperlukan sering dapat
menjadi petunjuk penting
- Seringkali masalah demam
teratasi tanpa diketahui
penyebabnya secara pasti
TERIMA KASIH
dr.pramudo2012@gmail.com
Contoh kasus

Wanita 25 tahun datang dengan keluhan demam

sudah 5 hari ini

Anamnesis yang diperlukan ?

Data Anamnesis

Wanita tersebut usia 24 tahun, mahasiswi dan tinggal di

kost seputar kampusnya.
Demam 5 hari, terus menerus naik turun. Pada saat
demam tinggi kadangkala disertai menggigil. Demam
turun bila minum obat turun panas, tetapi tidak sampai
normal dan sekitar 4-6 jam kemudian naik lagi.Selain
demam pasien mengeluh sakit kepala, mual, muntah 2
kali, makanan, sudah 5 hari ini tidak BAB. Pasien tidak
ada keluhan pada hidung dan telinga, nyeri telan (-),
batuk (-), sesak (-), nyeri perut (-). BAK normal, warna
dan frekuensi seperti biasa.
Data Anamnesis
• Pasien belum pernah berobat sebelumnya, tidak sering
demam sebelum sakit ini. Belum pernah sakit hingga
dirawat di rumah sakit. Sakit biasanya hanya flu dan demam
biasa yang sembuh bila istirahat dan minum obat warung.
Terakhir kali sakit lebih dari 6 bulan yang lalu.
• Riwayat menstruasi teratur
• Kedua orang tua tidak mempunyai penyakit kronis,
demikian juga saudara kandungnya.
• Di lingkungan sekitar kost tidak ada yang sakit demam
seperti ini.Lingkungan kost termasuk baik.
• Mahasiswi, sering makan di warung dan tidak mempunyai
hobi khusus.
• Riwayat bepergian keluar kota sebelumnya (-)
Data Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum tampak lemah, berjaket tebal dan bibir
tampak kering
• Kesadaran CM, GCS 15
• TD : 110/70 N : 88x/mnt S : 39,50 C
(timpani) RR : 22x/mnt
• Kaku kuduk (-)
• Mata sklera ikterik (-), conjungtiva pucat (-), suffusion
(-)
• Telinga nyeri tekan tragus (-), discharge (-)
• Hidung discharge (-)
• T1-1, faring hiperemis (-)
• Lidah tremor (+), bercak koplik di mukosa buccal (-)
• Pembesaran limfe (-)
Data Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan thorak tampak simetris saat statis

dan dinamis
• Palpasi nyeri tekan (-), Taktil fremitus kanan = kiri
• Perkusi sonor seluruh lapangan paru
• Auskultasi suara dasar vesikuler, ronki (-)
• Pemeriksaan jantung tak tampak pulsasi jantung
• Palpasi iktus teraba di SIC V, LMSC 2 jari ke medial
• Perkusi kesan tidak ada pembesaran jantung
• Auskultasi S1-2 murni, murmur (-),gallop (-)
Data Pemeriksaan Fisik

• Abdomen tampak datar, benjolan (-)

• Auskultasi bising usus 12x/mnt, bruit (-)
• Palpasi nyeri tekan (-), hepar/lien (-), ballotment (-)
• Perkusi timpani, pekak sisi tidak meningkat,area
traube timpani
• Ekstremitas petechiae/perdarahan (-), rash (-), nyeri
gastrocnemius (-)
Kesimpulan sementara

• Demam akut  mungkin suatu infeksi

• Faktor risiko kebiasaan makan di warung
• Kelainan pada sistem gastrointestinal
• Indonesia endemis tifoid
 Demam tifoid ?
 Differential diagnosis yang lain ?
 Pemeriksaan penunjang yang diusulkan ?
 terapi empiris terhadap demam tifoid
3 hari kemudian…..

Pasien datang dengan keluhan demam berkurang,

mual (-), lemas (+).
Hasil pemeriksaan penunjang :
Hb : 11 gr%
Leukosit : 3200 /mm3
Trombosit : 124.000/mm3
LED I/II : 30/60 mm/jam
Hitung jenis : Eosinofil 1%, Basofil 1%, netrofil 34%,
limfosit : 62%, monosit 2%
IgM antisalmonella/Tubex TF : +7
• Dokter menerangkan bahwa pasien terkena
demam tifoid, sementara istirahat dan obat yang
diberikan dihabiskan

• 3 hari kemudian pasien sms, bahwa sudah sehat

kembali dan mengucapkan terima kasih