MIOMECTOMIA ABDOMINAL

Catedrático Dr. Juan Jiménez Huerta

Alumno: Dr. Sergio E. Villalobos S.
Hospital Juárez de México
Contenido
• Introducción
• Selección del paciente
• indicaciones
• Miomectomia vs otros tratamientos
• Preparación preoperatoria
• Procedimiento
• Complicaciones
• Cuidados posoperatorios
• Gestación posterior a miomectomia
• Conclusiones y recomendaciones
• Bibliografía
Introducción
• Tumor pélvico mas frecuente
• 70-80% de presentación a lo largo de la vida.
• Tratamiento : manejo expectante, tratamiento
medico, ablación endometrial, embolizacion de
arterias uterinas, terapia sónica guiada por
resonancia magnética y cirugía.
• Descrita como manejo conservador desde el
siglo IX..
• Vías de abordaje: abdominal, laparoscópica,
histeroscópica o abordaje vaginal
Selección del paciente
• Indicada en miomas
intramurales y subserosos.
• Miomas intracavitarios la via
histeroscópica es de elección . (<
5 cm )
• Pacientes sintomáticas.
• Pacientes con contraindicación
para abordaje histeroscópica o
laparoscópico. ( > 5cm, > 3
miomas)
• Abordaje abdominal requerido
para resolver patología
ginecológica independiente.
Indicaciones
• Sangrado uterino anormal
• Síntomas compresivos:
- dolor abdominal.
- sintomatología urinaria o gástrica
por compresión.
• Dismenorrea: indicación infrecuente, solo en
casos de fracaso a tratamiento medico.
Indicaciones
Infertilidad:
• la localización y no el tamaño
• No se asocia en miomas suberosos.
• La infertilidad asociada a miomas intramurales
es controversial.
Miomectomia vs otros abordajes de
tratamiento
• Tx estrógenos – progestágenos / acido tranexmico.
• Embolizacion de las arterias uterinas
SUA •
•
Terapia sónica guiada por RM
Ablación endometrial
• Histerectomía.

Sx • Histerectomía, miomectomia, radiología

intervencionista.
Compresivos • Análogos de la GNRH ( tratamiento crónico
requerido / efectos secundarios

• Abordaje laparoscópico es de elección .

• Embolizacion de arterias uterinas : se asocia a
Fertilidad defectos en la función ovárica.
• Terapia sónica: sin estudios suficientes para su
asociación al pronostico de la fertilidad asociado.
Preparación preoperatoria
Preparación para perdidas sanguíneas:
• Corrección de discrasias sanguíneas.
Análogos de la GnRH:
• Disminuyen el riesgo de transfusión
transoperatoria.
• Disminuyen la necesidad de incisiones verticales o
modificación de incisiones transversas.
• Aumentan la dificultad de enucleación del mioma.
• Algunos estudios asocian el uso de análogos de
GnRH con reincidencia o persistencia el mioma
resecado.
Preparación preoperatoria
• La miomectomía se clasifica como un
procedimiento esteril o limpio.
• El colegio americano de ginecología no
recomienda el uso de antibioticoterapia
profiláctica.
• Su uso no esta contraindicado y depende de la
elección del cirujano.
Preparación preoperatoria
Tromboprofilaxis :
Pacientes expuestos a procedimientos superiores a
30 minutos, cuentan con riesgo moderado de
trombosis y tromboembolismo.
Ante riesgo moderado se puede utilizar
tromboprofilaxis mecánica.
Ante riesgo alto se sugiere el uso de
tromboprofilaxis farmacológica.
Procedimiento quirurgico

• Medidas para reducción del sangrado.

• Incisión uterina.
• miomectomía
• Cierre de defectos uterinos.
Medidas para la reducción del
sangrado
Vasopresina •Dosis tope: 4-6
• Promueve la contracción muscular y unidades por
obliteración de vasos de pequeño calibre. procedimiento.
• Estudios aleatorizados muestran una
reducción de por lo menos 300 ml con •Dilución: 4-6
vasopresina en comparación con el uso de
placebo. unidades en 100 cc
• Uso seguro: se han reportado casos de de solución salina.
bradicardia , colapso cardiovascular y
muerte.
• Su uso no ha sido aprobado por la FDA. •Vida media: 0-20
Misoprostol : 400 mcg una hora previa al minutos.
procedimiento en estudios aleatorizados •Efecto: 2 a 8 horas.
han demostrado una reducción del
sangrado de 149ml en comparación con el
uso de placebo.
Medidas para la reducción del
sangrado
Uso de torniquetes:
Han demostrado reducción significativa del sangrado
transoperatorio.
En estudios aleatorizados han demostrado una
reducción del sangrado hasta de 1870 ml en
promedio.
Su uso en comparación con el uso de vasopresina a
demostrado una reducción del sangrado de hasta
225 ml.
Se sugiere el uso de vasopresina y torniquete en
conjunto para disminuir el riesgo de sangrado.
Medidas para la reducción del
sangrado
Aplicación de torniquete:
Localizar y palpar el ligamento ancho para
identificar el espacio avascular y el uréter.
Realiza una incisión de cm en la porción
avascular de manera bilateral.
Pasar el torniquete : penrose o uso de un
torniquete libre de látex en pacientes alérgicos.
Tracción el torniquete y fijarlo con pinza Kelly.
Algunos estudios sugieren el uso de torniquete
con intervalos de 20 minutos.
Medidas para la reducción del
sangrado
Pinzamiento de ligamento infundibulopelvico:

• Se puede realizar con pinzas atraumaticas (

bulldog) de manera bilateral.
• Aumentan el riesgos de laceración de vasos
ováricos y compresión del uréter.
Medidas para la reducción del
sangrado
Medidas para la reducción del
sangrado
Incisión uterina
• La longitud de la incisión ha de ajustarse al
diámetro aproximado del mioma de mayor tamaño.
• El uso de incisiones verticales disminuyen el riesgo
de extensión con exposición o daño vascular.
• Las incisiones anteriores se asocian a menor riesgo
de lesión anexial.
• La incisión realizada directo en la cara del mioma
disminuye el riesgo de múltiples incisiones,
sangrado y velocidad del cierre del defecto.
Miomectomia
Posterior a la realización de la incisión y
localización de la capsula:
• Colocación de pinzas Allis en los bordes de la
incisión uterina.
• con una pinza de Lahey o de un solo diente y
haciendo tracción para crear tensión entre los
tejidos del miometrio y el mioma.
• se realiza la disección cortante y roma de la
seudocápsula que rodea a los miomas,
liberándolos del miometrio adyacente.
Cierre de defectos uterinos
• Su cierre suele ser en capas.
• Si el defectos es mayor a 2 cm , se sugiere el
cierre en dos capas para conseguir una
hemostasia adecuada.
• Se sugiere el uso de vycril 0 para el cierre del
tejido miometrial.
• Para el cierre de la serosa se sugiere el uso de
poliodiaxona 2-0 o cualquier sutura absorbible.
Cierre de defectos uterinos
Desafíos Quirúrgicos
• Útero similar a gestación de 16 semanas:
estudios retrospectivos expuestas a un tiempo
promedio de 236 minutos muestran un
sangrado promedio de 794 ml con un riesgos de
uso de hemoderivados del 77%.
• Miomas cervicales o ligamentarios:
Riesgo elevado de lesión de uréteres y vasos
pélvicos.
Complicaciones
• Hemorragia.
• Conversión a histerectomía: 1-4%
• Fiebre e infecciones: 12 – 67% 48 hrs
posteriores al procedimiento. Solo 31% se asocia
a foco infeccioso localizado.
• Infección de herida quirúrgica : 2-5%
• Adherencias.
Cuidados posoperatorios
• Se recomienda el uso de infusión continua de
bupivacina colocados en el momento del cierre
de pared. Con duración de 4 días para su retiro.
• Analgesia intravenosa.
• Retiro de sonda foley a las 24 horas.
• De ambulación temprana para disminuir el
riesgos de complicaciones pulmonares.
Seguimiento del paciente
• Reincorporación a las actividades a tolerancia
del paciente.
• Reinicio de vida sexual a tolerancia del paciente,
no hay contraindicaciones posterior a una
miomectomia.
• Se sugiere revaloración del paciente 2 semanas
posteriores al procedimiento.
Pronostico
• Disminución de la sintomatología hasta en un 80% .
• No hay estudios con evidencia de mejoria en la
calidad de vida.
• riesgo bajo de re intervención quirúrgica por
miomas.
• De 5-10 años posterior a miomectomia el 27-62%
presentara miomas detectados por ultrasonido.
• El uso de análogos de la GnRH se asocia a un
aumento en el riesgo de enfermedad persistente.
Concepción y embarazo
• Intervalo previo a concepción : tiempo mínimo
de 6 meses.
• Ruptura uterina: se sugiere interrupción del
embarazo vía abdominal programada para
disminuir el riesgo de ruptura uterina.
• Miomectomia durante el embarazo: en algunos
casos es necesaria durante la interrupción del
embarazo para poder realizar el abordaje uterino
para la extracción del producto.
Conclusiones
• Las indicación es mas frecuente son el sangrado uterino
anormal y los síntomas compresivos.
• En infertilidad y disminución de complicaciones obstétricas
la miomectomia no ha demostrado un beneficio significativo.
• El uso de análogos de la GnRH ha demostrado la disminución
del sangrado así como del tamaño del mioma aunque con
mayor dificultad técnica durante el procedimiento.
• El sangrado transoperatorio puede ser prevenido mediante
medidas farmacológicas y mecánicas.
• La fiebre puede estar presente hasta en un 67% posterior a la
cirugía.
• Reducción y mejoría de la sintomatología posterior a una
miomectomia en un 80%.
Bibliografía
• Abdominal myomectomy William H Parker,
MDHoward T Sharp, Sandy J Falk, MD, FACOG /
uptodate 2018.
• Techniques to reduce blood loss during abdominal
or laparoscopic myomectomy William H Parker,
MDHoward T Sharp, Sandy J Falk, MD, FACOG /
uptodate 2018.
• Gordon: Obstetrics Gynecology & Infertility. 5th
Edition. Scrub Hill Press Inc. 2001.
• Myomectomy Michael S. Baggish Atlas of Pelvic
Anatomy and Gynecologic Surgery, Chapter 15, 265-
274