Bioética y Salud Mental

Javier Romero
Málaga junio 2018
 PROGRAMA

• Conceptos básicos en bioética

• Valores, Deberes, Principio.
• Capacidad, valoración
• CDPD y Decisiones compartidas
• Coerción en SM
• Método deliberativo
 BIOÉTICA Y LOS LÍMITES
• INVESTIGACIÓN.

• FINAL DE LA VIDA

• INICIO DE LA VIDA

• INCAPACIDAD
 CONFLICTOS ÉTICOS EN SM
• Fármacos. Ética de la prescripción.
• Psicoterapia.
• Confidencialidad; cámaras, HC
• Rehabilitación. Ética del cuidar
Escasez de estructuras
• Restricción libertad Autonomía
CI, Ingreso involuntario, contención
 HISTORIA DEL CUIDADO EN SM
• CURAS DE SAKEL
• LOBOTOMÍA
• NEUROLÉPTICOS
• DIÁLOGO ABIERTO
• DIFERENTE DESARROLLO INSTITUCIONAL
HOSPITAL ABIERTO
HOSPITAL SIN FÁRMACOS
 LOBOTOMÍA

• Se realizó hasta los

70 Esposas rebeldes
Desempleados
• En 1947 un estudio sobre ya Negros y judíos
mostraba su falta de Niños
eficacia.
 DEBERES

VALORES

BIOÉTICA
HECHOS
 VALORES
• “Ética neutra” sin valores.

• No nos enseñan en las facultades los valores “no

es clínica”. “valor económico”

• ¿Se puede decidir sin valores?

• Sociedad pluralista de valores. Hay que

explorarlos.
 LA IMPORTANCIA DE LOS
VALORES

• Lleva a cambio de términos: histeria, R mental,

Narcisismo, Psicópatas.
• Influye en nuestra empatía:
Intolerancia a la frustración, inmaduro, consumo
tóxico, “manipulación” “Lo que necesita es...?
Depresión con síntomas psicóticos suicida.
 TIPOS DE VALORES
• Instrumentales. Sirve para otro valor. El
fármaco sirve para el valor salud.
Se miden en unidades monetarias. Se negocian
Son intercambiables
• Valores intrínsecos.
No son permutables: salud, libertad, belleza.
Se deliberan
• Desde el XVIII racionalidad instrumental.
Colocar los valores instrumentales en el
centro.
 DEBER
• De esto trata la ética.
• Tras los hechos y valores: Debo hacer.
• “Incrementar el valor de los hechos”. Añadir
valor.
• Añadir valor a la salud, justicia, paz solidaridad.
• Ser mejor profesional.
• Psiquiatría basada en valores. Fulford B.
 PRÁCTICA BASADA EN VALORES

Fulford B.

Caso: D. Abbot
 DEBERES DEL MÉDICO

¿Cómo priorizar?

Hacer lo mejor para su paciente.

Tener en cuenta los intereses de la

sociedad

Respetar la autonomía del paciente

PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA
 BIOÉTICA PRINCIPIALISTA
• Valores (subjetivos) • Principios
(proporcionalidad) (objetivos)
• Libertad – AUTONOMÍA
• Salud – BENEFICENCIA
• Privacidad
– NO MALEFICENCIA
• Apoyo
• Seguridad – JUSTICIA
• Confianza
• justicia
 NO MALEFICENCIA

• Obliga a no dañar a los demás (“Primun non

nocere”)

• No abandono
 NO MALEFICENCIA

• Futilidad
• Obstinación terapéutica/LET
• La no maleficencia es un deber
permanente, nunca se debe saltar. No así
la beneficencia.
Haz a los demás lo que te
gustaría que hicieran contigo
¿Y si a ellos no les gusta lo
mismo que a mí?
No hagas a otros lo que ellos no
se harían a sí mismos, y haz
por ellos lo que te has puesto
de acuerdo mutuamente en
hacer.
 PATERNALISMO
• En nuestra cultura, cuando un
profesional actúa desde un
espíritu benevolente bajo el
criterio del mejor interés del
paciente sin consultarlo,
obviando sus deseos.
 BENEFICENCIA
• El mayor bien posible según su propia escala
de valores.

• Humanización cuidados.

• Etica del cuidado: promover autonomía

 JUSTICIA
• Respeto a los derechos y a la legalidad
vigente.
• Equidad.
• Eficiencia.
• Sostenibilidad del sistema.
• A nivel social: discriminación positiva
 AUTONOMÍA
Reconocer que todas las personas,
mientras no se demuestre lo contrario,
son capaces de tomar decisiones y
disponer de sí mismas libremente.
Derechos primera generación:
Libertad, capacidad.
Un paciente mayor de edad, capaz y bien informado,
rechaza un tratamiento que le propone su médico, a
pesar de que éste le advierte de que puede estar
poniendo en riesgo su vida con dicha actitud. El médico
debe:

• Administrarle el tratamiento, ocultándoselo al paciente.

• Solicitar autorización judicial para tratarlo.

• Abstenerse de tratar al paciente

• Declarar al paciente incompetente y tratarlo en contra

de su voluntad.
Consentimiento informado
Capacidad
• BENEFICENCIA

• MINUSVÁLIDO MORAL

• INCAPAZ

El placer y el dolor
excesivos turban de tal
manera el
entendimiento humano
que incapacitan al ser
humano para decidir con
prudencia.
Aristóteles.
 HIPÓCRATES
“Haz todo esto con calma y orden, ocultando
al enfermo, durante tu actuación, la mayoría
de las cosas.
Dale las órdenes oportunas con amabilidad y
dulzura, y distrae su atención; repréndele a
veces estricta y severamente, pero otras,
anímale con solicitud y habilidad, sin
mostrarle nada de lo que le va a pasar ni de
su estado actual”
Sobre la decencia. Tratados Hipocráticos. S. IV ac
 Historia del Pº de Autonomía
• (hasta S. XIX): personas a las que se
considera incapaces ‘por su propia
naturaleza’: esclavos, niños, mujeres,
inmigrantes, enfermos…

• Medicina:
Enfermo: in-firmus: poco firme.
Rasgo de incompetencia: que un paciente
rechace un tratamiento que se considera eficaz

27
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

“Ningún hombre puede, ser obligado a actuar o a

abstenerse de hacerlo, porque de esa actuación
o abstención haya de derivarse un bien para él,
porque ello le ha de hacer más dichoso, o
porque, en opinión de los demás, hacerlo sea
prudente o justo. Para aquello que no le atañe
más que a él, su independencia es, de hecho,
absoluta. Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su
espíritu, el individuo es soberano”
(Stuart Mill, Sobre la libertad, 1859)
 HISTORIA DEL CI
• 1914: sentencia Juez Cardozo

Todo ser humano de edad adulta y juicio sano

tiene el derecho a determinar lo que debe
hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano
que realiza una intervención sin el
consentimiento de su paciente comete una
agresión por la que se le pueden reclamar
legalmente daños.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. PROCESO DIALÓGICO

2. VOLUNTARIEDAD
3. INFORMACIÓN
4. CAPACIDAD
5. REGISTRO
 EL DESCUBRIMIENTO DE LA
AUTONOMÍA
●Autonomía política: libertad.
●Autonomía metafísica. Kant (persona
autónoma)
●Autonomía legal. CI. Principio respeto a la
autonomía (acción autónoma)

Gracia D. 2012
 MARCO LEGAL

• Art 763 LEC Internamiento.

• Ley 41/2002 art 9 Excepción al CI

 Ley 1/2000 LEC art 763
Ingreso ¿Urgente?
 El internamiento, por trastorno psíquico, de una
persona que no esté en condiciones de decidirlo
por ella misma, aunque esté sometida a la
patria potestad o a tutela, requiere la
autorización judicial,
 La autorización tiene que ser previa al
internamiento, a menos que haya razones de
urgencia que hagan necesaria la adopción
inmediata de la medida.
 CASO ¿URGENTE?
 AP de ingreso hace tres años por un episodio psicótico breve
en relación a consumo de cafeína y sobrecarga emocional
(preparación oposiciones), cambio en el ritmo de sueño.
Ideación delirante “era extraterrestre”, sentirse inmunizada
para todas las enfermedades, siendo la salvación para la
humanidad. . Conductas inadecuadas. Ideas persecutorias
de personajes de su infancia con los que había tenido
amistad. Remite la clínica en un mes con medicación
neuroléptica
 CASO ¿URGENTE?
 Tres años después: Acude la familiar preocupada por:
 soliloquios, autoabandono. Se programa ingreso ante el
temor de recaída y se traslada de manera involuntaria sin
evaluarla a petición familiar.
 No se aprecia síntomas psicóticos en los 4 días de ingreso
Sale con del dx de F29, el que tuvo en el primer ingreso.
 Se le pone Aripiprazol que mantiene meses posteriormente.
EL Psiquiatra le pide disculpas por le ingreso. Está en
psicoterapia individual.
 Artículo 9.
LEY 41/2002 Límites del consentimiento informado y
consentimiento por representación

3. Se otorgará el consentimiento por representación

en los siguientes supuestos:
a) Cuando
INCAPAZ el paciente no sea capaz de tomar
decisiones, a criterio del médico responsable de
la asistencia, o su estado físico o psíquico no le
permita hacerse cargo de su situación.
Si el paciente carece de representante legal, el
consentimiento lo prestarán las personas
vinculadas a él por razones familiares o de
hecho.
INCAPACITADO
b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz
intelectual
MENOR ni emocionalmente de comprender el
alcance de la intervención.
 CAPAZ DE HECHO
(COMPETENTE )
CAPAZ DE DERECHO

Incapacidad Incapacidad de
de hecho hecho
transitoria INTERVALO
permanente
LÚCIDO
PROCEDIMIENTOD
E
INCAPACITACION

Incapacidad de Incapacidad de
derecho derecho
transitoria permanente

INCAPAZ INCAPACITADO
(INCOMPETENTE)
 Ingreso/tratamiento
Convenio Europeo para los
Derechos Humanos y la
Biomedecina recomienda la
necesidad de pedir el
consentimiento para las actuaciones
terapéuticas concretas, incluso, en
un ingreso no voluntario.
Ingreso invonluntario y tto con CI
 PROBLEMAS ÉTICOS

• Privilegio terapéutico
• Decisiones silentes
• Decisiones por representación
• Tratamiento involuntario
 DECISIONES DE SUSTITUCIÓN

●Criterio subjetivo: deseos (expresados) del

paciente: voluntades anticipadas, instrucciones
previas, “testamento vital” ...

●Criterio de consentimiento presunto:

según los valores y creencias del paciente.

●Criterio del mayor beneficio: valorando por

el paciente beneficios y riesgos

4
CAPACIDAD
VALORACIÓN
 HISTORIA
“Diké paranoia” Sofocles

Alfonso X. S. XIII

Medicalización. S. XIX
 HERRAMIENTOAS VALORACIÓN CAPACIDAD

• No está definida por la ley.

• No hay una herramienta definida.
• No está limitada a la psicopatología.
• Importancia de los valores.
 Valoración
Escenario no urgente
Kubbler Rose

Negación.
Ira.
Negociación.
Depresión.
Aceptación.

Capacitación; plan crisis

 Valoracion urgencia
●Evaluación de la capacidad no es descartar
psicopatología.
●Difícil conocer los valores: la autenticidad de la
decisión.
●No hay buena información ni relación.
●Umbral del “Riesgo vital”
Criterios para valoración de la capacidad
para consentir en un tratamiento Roth 1977

El umbral de capacidad para ciertas

decisiones es diferente que para otras.
Los criterios podrían jerarquizarse de
menor a mayor exigencia en función de
la trascendencia de la decisión a
tomar:

Decisiones de ratio beneficio/riesgo

favorable:
●para aceptar: baja capacidad
●para rechazar: alta capacidad

Decisiones de ratio beneficio/riesgo

desfavorable:
●para rechazar: baja capacidad
●para aceptar: alta capacidad
4
 Appelbaum NEJM 2007
Tarea del Evaluación Preguntas Comentarios
paciente médica tipo
Comunicar una Indica claramente Preguntar por ¿Ha decidido Estabilidad en la
sus preferencias sus deseos seguir las decisión
elección
recomendaci
ones?
Comprender la Comprende lo Animar a que ¿Cuáles son Comprensión de
fundamental de la repita la los la información
información
información información beneficios y
relevante riesgos?
Apreciar la Comprende la Preguntar por su ¿qué va mal? Conciencia de
clínica y situación clínica ¿qué tipo de enfermedad
situación y sus
consecuencias y posible ayuda
consecuencias resultado necesita?

Razonamiento Participa Pedir que ¿Cómo lo ha Importancia del

racionalmente en compare las decidido? proceso de
sobre sus
el proceso de opciones y ¿Qué hace decisión y no del
opciones información consecuencias. mejor esta resultado
Razones opción a la
otra?
 DIEZ MITOS SOBRE LA CAPACIDAD

1 La capacidad legal y la capacidad para tomar decisiones son lo mismo.

2. Se puede sospechar ausencia de capacidad si el paciente va en contra de los
consejos médicos.
3. No hay necesidad de evaluar la capacidad si no va contra esos consejos.
4. La capacidad es un “todo o nada”
5. Alteraciones cognitiva es igual a ausencia de capacidad.
6. La ausencia de capacidad en una condición permanente.
7. Si no hay información no hay capacidad. (comunicación)
8. Enfermedad mental es sinónimo de incapacidad.
9. Pacientes en tratamiento involuntario no tienen capacidad de decidir.
10 Sólo especialistas en SM puede evaluar la capacidad de decidir Modificado de Nec 2002
 Videos SEMFYC
CDPD
 CDPD

Precisamente, mi mujer, Cristina, cierto día, admirando los extraños

poderes de Marina en exacta relación directa con sus limitaciones,

acertó a definirla como “E.T.”, porque parecía entender mejor

nuestro entorno que nosotros el suyo. En este sentido, cuando, en

una ocasión, alguien me preguntó sobre la calificación oficial

obtenida para su discapacidad, que era del 95%, y al mostrar su

asustada perplejidad ante la cifra, le pude contestar tranquilamente

 MODELO MÉDICO VS RECUPERACIÓN
MODELO MÉDICO RECUPERACIÓN

•Psicopatología ●Sufrimiento.
•Patografía ●Biografía
•Centrado en la ●Centrado en la persona.
enfermedad. ●Prosalud.
•Antienfermedad. ●Basado en fortalezas.
•Basado en tratamiento. ●Experiencia-expertos
•Médico paciente ●Creación de sentido
•Diagnóstico
 APOYOS/CAPACITACIÓN
●Elaborar el concepto y concreción de las medidas
de apoyo.
● Toma de decisiones compartidas.
● Planificación anticipada de decisiones.
● VVAA

●Implementar las medidas de salvaguardas.

 EL DESCUBRIMIENTO DE LA
AUTONOMÍA
●Autonomía política: libertad.
●Autonomía metafísica. Kant (persona
autónoma)
●Autonomía legal. CI. Principio respeto a la
autonomía (acción autónoma)
●Autonomía bioética: Promoción de la persona
autónoma. Responsabilidad en lugar de
obediencia.
Gracia D. 2012
TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS
TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS. TDC

CI

PRIVILEGIO TERAPÉUTICO
Procedimientos en la toma de decisiones

1. Posición Frentista

2. Posición Estratégica. Acordamos sólo

sobre aquello que compartimos. Acuerdo
de mínimos.

3. Más allá de lo compartido

 MODELOS DE RELACIÓN
EZEQUIEL
●Modelo paternalista.
●Modelo informativo
●Modelo interpretativo
●Modelo deliberativo
 PAD

 Elegir un perfil adecuado.

 Conciencia de vulnerabilidad
 Cambio en el rol de representante
 Cambio en el rol de profesional
 Herramienta legal/terapéutica.
CONTRATO DE ULISES
VÍDEO AMAR LA VIDA
COERCIÓN
 COERCIÓN
La coerción es el problema ético más difícil

al que se enfrena el clínico de SM tanto

desde un punto de vista, legaL, clínico,

ético y emocional
 COERCIÓN DEFINICIÓN

• Presión sobre alguien. Limitando la toma de

decisiones con libertad. Autonomía.

• Del privilegio terapéutico a la CM

 HISTORIA DE LA COERCIÓN
• Tener al paciente
tumbado en una
habitación cálida.
La habitación debe
estar tranquila sin
adornos ni
pinturas. La cama
fijada al suelo y de
espaldas a la
SORANUS DE EFESO 98 d.c.
puerta.
 OBJETIVO DE LA MEDIDA
• Como tratamiento. ??

• Cómo protección preventiva por riesgo:

– Del propio paciente

– Del entorno
 TIPOS COERCIÓN
• AISLAMIENTO

• CONTENCIÓN MECÁNICA

• MEDICACIÓN INVOLUNTARIA

• TAI: Tratamiento ambulatorio involuntario.

PREVALENCIA DE LA COERCIÓN
 ¿Es la atención psiquiátrica más
coercitiva?
• 30% más en Inglaterra • Ingreso involuntario
en 6 años.
• 19% en Escocia en 5 • Medicación forzosa
años. • Aislamiento.
• 15-25% de presos
sufren T. Psicótico • Contención
• TAI
• Uso de institución
sanitaria como castigo.

• BMJ 2017
 EUNOMÍA
• 38% sufrieron medidas coercitivas.

• 56% medicación forzosa.

• CM 36%

• Aislamiento 8%
 PREVALENCIA
• 0-48% de los pacientes
• 14,9-18 horas de media.
• 3,7-110 /1000 pacientes ingresados día en
Holanda y EEUU respectivamente.
• 1,3-15,17 /1000 paciente ingresados Australia y
Bélgica respectivamente.

• ALICE KESKI-VALKAMA 2010

Media: 16,69
 ¿Es posible cuidar sin
contención?
• Ver infograma con elmismo titulo
 COERCIÓN EN OTROS PAISES
• Sólo medicación forzosa en clínica aguda.
Francia y Holanda.
• Alemania. Ha oscilado de la CM y aislamiento
al tratamiento farmacológico.
• Países que utilizan tanto CM como Aislamiento
ven menos intrusivo el aislamiento.
• Internos: causados por pensamientos o
sentimientos internos que la persona tiene

• Externos: causados por normas,

aspectos organizativos , comportamiento del
personal , espacio físico..que afectan a los
pensamientos o sentimientos de las persona
as causas internas son mas difíciles de anticipar
 VARIABILIDAD
• Características demográfica: Masificación
• Diagnóstico
• Factores no clínicos.
Recursos personal
Actitudes
Estructura organizativa
Clima en la institución. Seguridad /cuidado
 ESCASEZ DE RECURSOS
• “Creo que muchas veces es lo que ocurre, por
ejemplo, cuando está muy inquieto y no puedes
tener una persona acompañándolos, acaba en
esa situación (CM)”.
(Psiquiatra)

• “Claro, porque si tienes dos enfermeras pegaditas

al paciente...esa es la situación ideal...”
(Enfermería)
 ESCASEZ DE RECURSOS
“Se debe a la presión asistencial, a la
falta de recursos, a la falta de un
espacio físico donde puedan
desarrollar la labor... para poder
contener verbalmente al paciente
primero, [...].” (EIR)
 VARIABILIDAD PROFESIONAL
• “...depende quién está de guardia, de quién
está de enfermería y de auxiliar... hay una
variabilidad personal extraordinaria, en algo
tan delicado y tan trascendente como atar a
una persona, depende a veces de quién está
de guardia” (Psiquiatra)
 VARIABILIDAD PROFESIONAL
• “La enfermería que conoce más al
paciente, que tiene este vínculo, que
tiene esta cercanía mucho más, a
veces contiene muchísimo mejor –
verbalmente- que el psiquiatra, que
está ese día de guardia que no sabe
qué persona tiene delante”.
(Psiquiatra)
• “Yo sí que noto mucho el vínculo en la
planta, de cuando te conocen o no te
conocen”. (Enfermera)
 PROFESIONALES

•Terapéutico/Inevitable

•Estrés moral.
 TERAPÉUTICA

“Efectivas, yo creo que sí. Para evitar

riesgo de fuga, pues le contienes. Ante
un comportamiento violento, pues
evitas esa violencia.” (MIR)
 TERAPÉUTICA?
• “Sí, hay veces que lo recuerdan como algo
muy traumático. A veces... por eso lo
importante que sean lo más cortas posibles,
porque tiene que ser algo horrible, la verdad”.
(MIR)
• “No sé como lo percibirá él, porque muchos, la
mayoría, te lo agradecen, o te piden disculpa
s”. (EIR)
 PROFESIONALES

“...en pacientes con trastorno de la

personalidad, psicópatas y demás,
que de vez en cuando acaban en
las plantas de psiquiatría, hay que
marcar la autoridad de alguna
forma...” (MIR)
 MEDIR CM?

Cuantitativa midiendo las CM hechas.

Cualitativa. Impacto físico y psíquico

 ESTRÉS MORAL
• Calidad de cuidado

• Disminución satisfacción en el trabajo.

• Problemas de salud.

• Traslados frecuentes.
 ESTRÉS MORAL
• “[...] Entonces, personalmente, tampoco me
quedo a gusto, quiero decir, que si le hubiera
atado me hubiera quedado fatal y si lo dejo
(marcharse)... también me quedo fatal”
(Psiquiatra)
• “Esas prácticas, que a mí me revuelven,
reconozco que las hago” (Enfermera)
 ESTRÉS MORAL
• “...hay que currárselo cada uno, con todos los
dilemas que entraña, y las comeduras de coco,
con todo: “odio la psiquiatría, no me quiero
dedicar a esto nunca jamás”, otro día “me
encanta mi profesión y por esto tiene sentido”,
yo que sé...” (Psiquiatra)
 ESTRÉS MORAL
• “Casi siempre que contengo es con
sentimiento de impotencia total, es como ya lo
he intentado todo...” (MIR)
• “No es nada agradable...para nada, son
momentos en los que después te planteas si
verdaderamente quieres seguir haciendo
esto...” (EIR)
 ESTRÉS MORAL
“ ...Nosotros estamos entrenados para el
cuidado. Y de repente nos damos cuenta
que estamos cumpliendo un rol social, por
ponernos un poquito ‘ foucaultianos’
teóricos [...] hay una parte que no es
responsabilidad mía,... yo estoy ejecutando
la mano invisible del Estado, o la mano
ejecutora de lo social, lo social me ha
dispuesto igual que ha dispuesto al policí
a.” (MIR)
 ESTRÉS MORAL
• “Después de llevar a cabo una contención
mecánica siempre pienso...”se podría haber
hecho de otra manera, seguro”, e incluso es
que la veo, la manera, “si hubiésemos
hecho esto, en lugar de esto otro...”
(Enfermera)
• “Yo, mucha culpa también (...) Y luego estas
dándole vueltas a la cabeza, qué podía
haber hecho distinto, mucho machaque”
(Psiquiatra)
 AFRONTAR LA REPERCUSIÓN
EMOCINAL
• Tras realizar la CM incluyen el apoyo entre
compañeros, el explicarle al paciente la
situación que desembocó en la CM,
mantenerse junto al paciente durante la
CM, cambiar de actividad tras la CM para
evitar pensar en ella y el distanciamiento
emocional.
• “...Yo esa es la estrategia que he tomado
siempre al menos en la urgencia.
Explicarle, luego después de haberle
quitado la inmovilización terapéutica,
explicarle lo que has hecho y con qué
 NORMALIZACIÓN
• “Yo creo que en agudos (se utilizan) más de lo
necesario, porque se ha normalizado... lo
normalizan hasta los pacientes. Cuando están
en grupo los pacientes y un paciente empieza
con conductas disruptivas, muchos dicen
“átale ya”. (Enfermera)
 Los atan a las camas/
cuando están intranquilos ./
No hay nadie que los entienda./Los que los atan también
parecen intranquilos./
Hacen lo que pueden.
Inger Christensen

PACIENTES
 VISTO DESDE EL PROFESIONAL
• “Yo creo que lo viven como algo terrible.
Primero, ellos no entienden nada, no
entienden porque les han atado, no entienden
porque no han utilizado otros métodos, que a
lo mejor no sé podía”. (Enfermera)
“Yo creo que lo viven de forma traumática y
denigrante” (Psiquiatra)
 EXPERIENCIA DE LOS PACIENTES

• 39%-71% al mes consideraban correcto el

Ingreso involuntario

• 46-86% a los tres meses lo veían correcto

 EXPERIENCIAS PACIENTES
• En la contención se produce un alto grado de
estrés subjetivo con altos niveles de
sentimientos de impotencia, vergüenza,
humillación y miedo a morir, sobre todo si
coexistían experiencias psicóticas. Esos niveles
siguen siendo altos tras 18 meses después del
alta.
 EXPERIENCIA DE LOS PACIENTES
• Inicialmente no ven diferencia entre CM y
aislamiento.
• A lo largo de los meses la vivencia de CM se
intensifica a diferencia del aislamiento.
• El contacto con personal y objetos personales
les alivió.
 VALORES DEL PACIENTE INGRESADO
INVOLUNTARIAMENTE
• Falta de participación en la toma de decisiones 92%

• Sentirse tratado de manera muy paternalista 41%.

• Falta de información 56%

Valenti E . BMJ march 15 2018

 VALORES DEL PACIENTES SOBRE
BENEFICENCIA/SEGURIDAD
• Beneficio sobre el tratamiento 83%

• Sentimiento de seguridad en el entorno 27%

• Vivencia de riesgo para él u otros 56%

• Conciencia de enfermedad 86%

BMJ march 15 2018

 PREVENCIÓN
• Confortabilidad del espacio

• Respeto a la privacidad y dignidad.

• Evitar masificación
 ARQUITECTURA
• Hoy día las Unidades de Hospitalización
Psiquiátrica en Navarra son plantas que se
diseñaron para pacientes encamados: un
enorme pasillo con habitaciones. Es necesario
adecuarlas a las necesidades de los pacientes,
ya que son deficitarias en cuanto a espacios,
intimidad (se necesitan que las duchas sea
individuales), seguridad (accidentes en los
baños), y ser más acogedoras. Las experiencias
existentes en las que las unidades de crisis
están fuera del ámbito hospitalario,
especialmente por un diseño arquitectónico y
de equipamiento distinto, más parecido a una
comunidad familiar, y habitualmente más
económico, apuntan un estilo más apropiado.
 PRESENCIA DEL FAMILIAR
• “A lo mejor se evitarían muchas [...] con
familiares que puedan estar habilitados para
hacer contención emocional o presencia física,
muchísimas contenciones serían prescindibles
con más medios, más espacio, más personal.”
(PIR)
 PUERTAS ABIERTAS/CERRADAS
• No mejora la seguridad:

Riesgo suicidios consumados.

Intentos suicidas
Fuga con retorno/ sin retorno
LOS MARCOS EN SÍ MISMO
SON DIFÍCILES DE PERCIBIR Y
CAMBIAR

DAN IMAGEN DE COMPLETUD

Protocolos, normas…..
 MARCO CONTEXTUAL
• Conocerlo.

• Útil y peligroso.

Comprender por qué

Defendernos de él.
 HECHOS.
• Paciente: Los padres presionaron al profesional para
aliviar el dolor a su hijo
• Medio: Una enfermera estaba enferma y no la
sustituyeron.
• Material estaba en el mismo botiquín.
• Profesionales salud. Enfermera joven y sin experiencia
• Actividad: no “doble check”
• Equipo: La joven enfermera no tenía apoyo de las
compañeras.
• Contexto institucional.
• farmacia no automatizada.
• No sustitución. Austeridad
 SOLUCIONES
• Limitar el número de pacientes
• Cambiar el etiquetado del botiquín
• Uso sistemático del “doble check”
• No penalizar, sino ofrecer formación
 ¿NOS PERMITE
NUESTRO
MARCO VER LA
DIMENSIÓN ÉTICA?
 CEGUERA ÉTICA
• La situación inmediata, la organización y
la institución/social.

• Experimento de Milgram. Presión

autoridad.

• Experimento Solomon Asch.

• El traje del Emperador

 NORMAS/CULTURA
• “... la presión de lo que normalmente se
hace, de que “esto es como se hace
siempre aquí”, bueno, no sé, es que en
enfermería estamos muy acostumbrados a
trabajar con ello. “Es que siempre se ha
hecho así”. (Enfermera)
• “...que te digan: ‘tú eres el de las
oportunidades’, ‘el de vamos-a-darle- otra-
oportunidad-más” (Enfermero)

•
 MATRIZ CONTEXTUAL
• Importancia del concepto de Matriz contextual
• Revisar

– Pertinencia de las normas.

– Correlación entre normas y recursos a

mantenerlas.
Pertega Elvira
 CONTEXTO
• Correlación normas vs recursos
Las puede seguir?
Pacientes libres/aburridos vs Profesionales
ocupados(estresados)
Participación del paciente a evitar la cultura de
seguridad fragmentada
Disminuir la incertidumbre. Estabilidad
profesional
Impacto emocional. Debriefing
Características físicas.

Pertega E. 2015
 NEGOCIACIÓN
• Normas sin recursos para hacerlas cumplir.

• Necesidad de diálogo (experiencia en ello)

• Poder asumir responsabilidades. Autonomía.

– “No, o espera a que venga el médico”

Pertega E.
 MEDIO TERAPÉUTICO
• EL MT se ha desplazado hacia la
medicación y el control de síntomas,
normas y seguridad.
• Necesidad de diálogo (experiencia en ello)

• Poder asumir responsabilidades.

Autonomía.
– “No, o espera a que venga el médico”
ALTERNATIVAS
 CUIDAR SIN CM?
• “Yo creo que tal y como están las cosas
ahora, desde mi punto de vista, no se
pueden suprimir ahora mismo, yo creo
que no completamente, claro que sí
reducir mucho, pero no completamente.
Tiene que haber otras alternativas... (más
recursos)” (Psiquiatra)
• “Yo creo que no se podrían eliminar por
completo. Se podrían eliminar la sobre-
utilización” (Psiquiatra)
 REGISTRO DE LA CM
• “[...] registrar de manera adecuada quién da
las órdenes de CM, registrar de forma
adecuada cuáles son los motivos por los que
se contiene, medir por ejemplo, el número de
CM por profesional, compararlo, ver por qué
un profesional contiene más que otro...” (MIR)
 ALTERNATIVAS

• Reflexión sobre las normas. Son diferentes en

SM?
• Cambios en el contexto.
• Importancia del “ambiente”
• Formación. Deliberación
CAMBIOS EN LA ARQUITECTURA
 CAMBIOS EN EL CONTEXTO
Programa “los primeros 5 minutos” Son
cruciales, marcan la calidad de la relación.
Introducir al paciente en la planta. Enseñarla
por profesionales u otros pacientes.

• ‘Aunque está ingresado en contra de tú

voluntad, intentaremos hacer tú estancia los
más agradable posible”
Grupo de DDHH y Salud Mental

Planes de crisis
Buenas Prácticas
Uso Desescalada
Aumento Participación Usuarios/as
Plantilla y clima laboral
Dificultades
Escasa formación
Falta espacios reflexión
 PROPUESTAS
Hablar y Escuchar
• “Poderse reunir, ver qué ha signicado para este
paciente que haya sido atado, qué importancia
tenía... lo podríamos haber hecho de otra manera,
plantearnos eso.” (Enfermera)
• “Al escuchar testimonios que lo han vivido, eso me
ha ayudado un montón a poder entenderlo de otra
manera, viendo la visión desde el otro lado, y
también como a tener mayor seguridad en mí misma
para no dejarme llevar por esta presión de fuera,
pues ahora ya decido más en base a lo que yo piens
o”. (Psiquiatra)
DELIBERACIÓN
OTRO PENSAR
DEL DILEMA AL PROBLEMA
OBJETIVOS DELIBERACIÓN
1 Mejorar la calidad de la
atención.
2 Aumentar la competencia
profesional. ¿Qué debo hacer?
3 Mejorar la calidad
institucional
Del dilema al problema
Del dilema al problema
 DELIBERACIÓN
• Reflexión sistemática para ayudar a resolver
conflictos. Dilema/Problema

• Hay que aprender a hacerla. Deliberando.

 DELIBERACIÓN
• El primer paso es la presentación de un
problema.
• Identificar problemas morales
• Valores en conflicto
• Identificar cursos de acción
• Prudencia
 Fases del Proceso Deliberativo
1. Presentación del caso por la persona
responsable de tomar la decisión
2. Discusión de los aspectos clínicos de
la historia
3. Identificación de los problemas
morales
4. Elección del principal problema moral
5. Identificación de los valores en
conflicto
6. Identificación de los cursos extremos
de acción
7. Búsqueda de los cursos intermedios
8. Elección del curso de acción óptimo
9. Comprobación de la consistencia de
la decisión tomada
Deliberación sobre los deberes (cursos de
acción)
Identificación de los cursos intermedios
 Pruebas de consistencia
• Prueba de la legalidad

• Prueba de la temporalidad

• Prueba de la publicidad
 IDENTIFICAR CURSOS
EXTREMOS
MADRE DE MANUEL:

A.- No podemos hacer nada, no es de nuestra

zona, no tenemos información “real” de su estado
actual.
B.- Nos ponemos en contacto con servicio de
urgencia de la zona para programar un ingreso
involuntario
 ANCIANO EN RESIDENCIA
 Mariano tiene 78 años, enviudó hace dos años y
desde entonces vive en una residencia de ancianos.
Tiene antecedentes de tratamiento ambulatorio por
trastornos depresivos y rasgos obsesivos de
personalidad. Desde hace un año ha sido
diagnosticado de demencia leve tipo Alzheimer. En
los últimos dos meses ha presentado graves
trastornos de conducta, con ideas delirantes de
perjuicio y envenenamiento, con enfrentamientos
verbales y amenazas. En ocasiones ha llegado a la
agresión física, empujando a los cuidadores y dando
un puñetazo al compañero de la habitación.
 ANCIANO EN RESIDENCIA
 . El médico ha prescrito tratamiento
antidepresivo y neuroléptico, pero
Mariano rechaza tomar la medicación,
alegando que ahora no la necesita, que
duerme bien, tiene buen apetito y está
bien de ánimo. Según dice, lo que le
ocurre se debe a que le están haciendo la
vida imposible en la residencia y quieren
quitarle el dinero que tiene ahorrado en el
banco.
ANCIANO EN RESIDENCIA
VALORES EN CONFLICTO

Autonomía del paciente a negarse a

un tto.

Seguridad y bienestar de los

residentes.
ANCIANO EN RESIDENCIA
CURSOS EXTREMOS

Respetar la decisión de negarse a

tomar el tto.

Expulsión de la residencia para

mantener el bienestar del resto
 ANCIANO EN RESIDENCIA
CURSOS INTERMEDIOS
 Evaluar la capacidad.
 Remitir al hospital para valoración psiquiátrica
 Administrar depot involuntariamente
 Darle la medicación camuflada
 Llegar a un acuerdo con el paciente,
convencerle.
 Hay que contar con el CI de los familiares
 FINAL

• Mantener un estado de tensión permanente

ante las medidas de coerción

• Espacios de reflexión y trabajo compartido.

(Debriefing –Supervisión)
MÓVIL
 CASOS DIFÍCILES
futilidad-capacidad
Mujer de 29 años, enferma de TCA desde los 12, y desde
entonces ha pasado más del 90% del tiempo ingresada
No desea morir pero no se permite comer más de 600
calorías lo que la ha llevado a una situación de riesgo
grave.
El juez consideró que se encontraba en un estado
terminal de su enfermedad y ordenó que se le
administraran cuidados paliativos para que “sufriera el
menor distrés posible y mantenga la mayor dignidad
hasta que su fina llegue al fin”
BMJ 2012;345:e5804 doi: 10.1136/bmj.e5804 (Published 28 August 2012)
 Caso wooltorton 1
Kerrie Wooltorton tenía 26 años cuando acude a la urgencia
del hospital tras haber ingerido 350 ml de etilenglicol
(anticongelante).

Tres días antes había escrito una carta.

“A quien concierna:

Si acudo a un hospital por una sobredosis o cualquier

atentado contra mi vida. Quisiera no recibir tratamiento
para salvar mi vida. Si aceptaría tomar medicinas para
mantenerme sin dolor, oxígeno etc. Espero que estos
deseos sean respetados y no cuestionados.”
 RECHAZO AL TTO O SUICIDIO
ASISITIDO?
CASO KERRIE WOOLTORTON

 Nueve tentativas anteriores

 Diagnosticada de un T.
inestable personalidad.

 Realiza unas IIPP días

previos a una nueva ingesta.
Diciendo que no deseaba ser
atendida aunque ella llamara
a una ambulancia. Quería
morir sin sufrir.

 Esta IP fue presentada por

ella misma consciente en la
urgencia del hospital.
 Caso wooltorton (2)
 La paciente conoce las consecuencias de su rechazo, incluyendo
la insuficiencia renal. También especifica el rechazo a la diálisis e
insiste que el motivo de llamar a la ambulancia es por no querer
estar sola en casa, no porque buscara tratamiento.

 Cuando se le pregunta, la Sra Wooltorton responde “está en la

carta, ahí dice lo que yo quiero”

 El equipo terapéutico consulto ampliamente y solicitó consejo

legal. Llegaron a la conclusión que la Sra W. Estaba capacitada
para rechazar el tratamiento. No se le dio tratamiento terapéutico
y murió dos días después.

 El juez de instrucción aprobó estas decisiones.

 Caso Wooltorton
(Husting Center Report)
 No hay una enfermedad mortal, sino lesiones por la
tentativa.
 Su objetivo era morirse no mantener su integridad.
 Se aceptó su deseo no el de ayudarle en el final de la
vida
 Fue un suicidio pero no suicidio asistido
 Caso de Howard Andrews
 OTROS INTERROGANTES
La IP es irrelevante pues estaba consciente
La omisión es un acto.
Apoyo al suicidio?.
No habla sobre el motivo.
Es un IP válida?.
Capacidad:
Evolución crónica
No hay enfermedad mortal.
 CASO

• Paciente que quiere fumar en el tuno de

noche.
 CASO EMBARAZO Y MANÍA

• IVE

• Elección fármaco en embarazo CI

 CONFIDENCIALIDAD
 CASO TARASOFF
suicidio
LET
 LA IMPORTANCIA DE LOS
VALORES
• Paciente con ideas de comer cerdo dentro de
síntomas psicóticos (Cree que le limpia por
dentro). Es Musulmán y muy religioso.

• Paciente maníaco infiel siendo muy fiel en su

relación.
 CASO JESSICA
• Tratamiento previo por TLP y consumo
• Crisis en un contexto de separación y retirada
de los hijos.
Criterios de ingreso involuntario urgente?

• Mala experiencia en el ingreso: CM

 CONCLUSIÓN
• Existe sobreutilización
• Genera indefensión y desconfianza, vulnera
la dignidad.
• Factores profesionales: Formación , recursos
• Contexto inadecuado:, filosofía, clima
• Factores pacientes. Conciencia nula,
negativa al tratamiento, valoración del
riesgo.
 PROPUESTA
• Más recursos.
• Mejor formación
• Otros espacios
• Espacios de reflexión
Pesimismo con la reducción total
Lugares dónde la asistencia
fue un deber la coerción se
difuminó
MUCHAS GRACIAS
• Retirada forzosa del móvil.
• ¿Permitir el rechazo al tratamiento?
• Rechazo tratamiento físico
• Alimentación forzosa.
• CASO ANA
ANALISIS DE UN CASO
TOC
 VANESSA
 Discapacidad intelectual leve
 Marginalidad sin apoyo familiar.
 Múltiples embarazos. Traumáticos al ser dados
en adopción al nacer.
 Vuelve a estar embarazada. ¿Qué hacer?
RAFAEL
 CASO
Un ingeniero de 46 años de edad en un estado de descompensación
psicótica con síntomas paranoides llama a los servicios de
emergencia del Hospital Psiquiátrico local, solicitando amablemente
la admisión al pabellón cerrado. Expone delirios alucinatorios de
persecución (por ejemplo haber sido atacado por un rayo cósmico
enviado desde satélites manejados por criaturas extraterrestres que lo
colocan en una posición de “parálisis mental y física”, y alucinaciones
(por ejemplo haber escuchado las voces de advertencia de estas
criaturas y sentir la dolorosa penetración de los rayos en su cuerpo).

El psiquiatra de guardia cree conveniente el ingreso.

¿Voluntario?
CRISTOBAL
 FACTORES QUE INFLUYEN
• Factores estructurales.
• Factores contextuales.
• Factores culturales
• Factores interpersonales.
• Factores éticos.
• Factores psicológicos.
 TERAPÉUTICA?
• Existen algunos que consideran que la
experiencia es percibida por los
pacientes como algo traumático,
mientras que también en ocasiones
agradecen que se haya tomado esa
decisión:
• “...tal y como yo lo veo, el paciente
muchas veces, sobre todo que han sido
contenidos, pasan de una actitud muy
demandante de ciudadano con derechos,
a una actitud de sometimiento”. (MIR)
• “Racionalizamos, normalizamos. Te haces
pequeño para justificar que no puedes
cambiar semejante sistema”. (PIR)
“... Pero yo lo vivo de esta manera, me veo
como... la mala de la historia...” (EIR)
• “...Casi luego vas con una pizca más de
humildad, de “perdón por haber tenido que
tomar esta decisión” (MIR)
 FUNCIÓN DEL INGRESO
• Unidades para pacientes encamados?

• Necesitaba un lugar seguro dónde no podría

hacerme daño hasta que estuviera
emocionalmente recuperado. Necesitaba que
alguien se hiciera cargo de mí” CUIDADO
 CULTURA INSTITUCIONAL
• “Yo creo que son nuestros propios miedos e
inseguridades de no salir de lo mismo, de
nuestra zona de confort, dónde pensamos que
estamos... yo que sé... con la verdad”.
(Psiquiatra)
 MAYOR REGULACIÓN
• “Pero vamos lo malo es que ante una cosa tan
importante y tan peligrosa y traumática a
todos los niveles no haya una cosa más
reglada. Más reglada tanto como zona, como
hospital, como país”. (Psiquiatra)
 OBJETIVOS DE LA DELIBERACIÓN
• Ayudar a responder a la pregunta
¿Qué debo hacer?
• Mejorar como profesional

• Mejorar la institución

• Mejorar la asistencia
 CASOS

• Píldora del día después Vídeos

• Paciente que quiere fumar.
• Paciente T de Jehová
 TERAPÉUTICA?
• “...a mí no me parece que sea una cosa de
terapia en sí mismo, sino, para lo que yo
entiendo, si se aplica bien... para poder seguir
trabajando terapéuticamente con el paciente.
No porque sea terapéutico en sí, sino porque si
se te mata, no puedes seguir trabajando con
él.” (Psiquiatra)
 PROFESIONALES
“... es un sistema, sobre todo en las
guardias, [...] es muy jerárquico y se
va a hacer lo que quiera el adjunto.
[...] aunque el adjunto suele ser el que
no ha visto al paciente... “. (MIR)
“[...] nadie te va a echar la bronca por
inmovilizar, en la Urgencia; ahora, sí te
puedes llevar un broncón importante
por no hacerlo...” (MIR).
ÉTICA DE LAS ORGANIZACIONES
SANITARIAS

De los objetivos a los valores

SIMÓN P.
 Evolución organizaciones
sanitarias

Hospitales episcopales y monásticos (rurales)

> XVII. Los médicos se hacen con los hospitales

hasta la segunda del XX.

>1970 crisis económica Aparece la figura del

gerente. Primacía del valor económico
Evolución liderazgo por TAREAS

El primer paradigma que surgió fue la

dirección por tareas o instrucciones, llamado
también mecanicista. La empresa se asimilaba
a una máquina, y las personas, a piezas de la
misma.

 Se dirigía a través del “ordeno y mando”.

 Dirección por OBJETIVOS

La dirección añadió al “ordeno y mando” el

proceso de participación en las decisiones.

La Dirección por Objetivos es el sistema más

característico de este paradigma, que se
completó posteriormente con la Dirección
por Competencias.

Se mantuvo desde los años cincuenta hasta

finales de los setenta
 ARISTÓTELES
CREMATÍSTICA
ECONOMÍA
•Del griego khrema: la
Aristóteles
riqueza, la posesión.
considera la •La acumulación de
actividad dinero por dinero es
económica una actividad contra
como una natura que
actividad deshumaniza.
natural,
 LIBERALISMO ECONÓMICO
Adam Smith

La empresa industrial

no nació de espaldas a
valores éticos
La economía como una
actividad capaz de
generar mayor libertad
y, por ende, mayor
felicidad.
Teoría de los sentimientos
morales
 Lo que no son CUENTAS son
CUENTOS

“¿Qué tipo de sociedad no

está basada en la codicia?
El problema de las
organizaciones sociales es
como estructurar un
sistema bajo el cual la
codicia hará el menor
daño posible; el
capitalismo es ese sistem
a.”
Friedman M.
 Dirección por VALORES

> 70
Cultura de empresa
Triple salud de la organización.
Económico, ético y emociona
Liderazgo transformacional
MOTIVAR,, ambiente favorable, entusiama,
comprometer
 Tipos de VALORES

Valores intrínsecos: aliviar el sufrimiento.

Promover salud

Valor extrínseco o Instrumental:

Herramientas de proceso, remuneración
económica, reconocimiento social,
 Definición ética de la
organizaciones

Uso intencionado de los valores para

guiar las decisiones de un sistema.

Potter 1996
“Si quieres construir un barco, no empieces
por buscar madera, cortar tablas o distribuir el
trabajo, sino que primero has de evocar en los
hombres el anhelo de mar libre y ancho…”

A. de Saint Exupéry

 Valores organización

a) ¿Quiénes somos y para qué existe la

organización? (Misión)
b) ¿Hacia dónde se dirige la organización?
(Visión)
c) ¿Cómo llegar hasta donde se dirige la
empresa? (objetivos estratégicos)
d) ¿Qué buscan los clientes y como se puede
lograr? (resultados Claves)
 Valoración capacidad del profesional en la
institución

Comprende y está de acuerdo con el

sistema de incentivos.
Comprende y comparte el sistema de
poder en la organización.
Sigue con entusiamo los objetivos
Sigue con entusiamo la visión a largo plazo
Acepta el papel que les corresponde ne
lainstitución.
 ¿CÓMO SOMOS DE FELICES?
“La prioridad de una empresa debe radicar en que
todas las personas que trabajen allí estén
contentas. Si las personas no se sienten
contentas, (…) esa compañía no tiene razón de
ser”.
Ishikawa K.
 otra definición…

 Empresas excelentes serían, entonces, las

que bregan por la calidad, armonizan las
capacidades del grupo desde el ejercicio del
liderazgo, se forjan día a día un buen carácter
y tratan de crear un "clima ético", en el que el
grupo percibe que en los distintos niveles las
decisiones se toman contando con valores
éticos

Cortina A.
 Clima emocional

Participación
Comunicación
Confianza
Información
Motivación
Coherencia.
 CONFIANZA

Paul Krugman
El misterioso triunfo del capitalismo
Termómetro Ético: COHERENCIA
 Obstáculos al clima ético

Obligar ético no es el obligar jurídico

La ética tiene que ver con la convicción no

con las sanciones externas
 DESMORALIZACIÓN
Un hombre desmoralizado es
simplemente un hombre que no
está en posesión de sí mismo,
que está fuera de su radical
autenticidad y por ello no vive
su vida, y por ello no crea, ni
fecunda, ni hincha su destino
José Ortega y Gasset,
 Desde la óptica de la Gerencia

¿QUÉ PODEMOS HACER PARA MOTIVAR A NUESTROS

PROFESIONALES?

¿CUÁL ES EL MODELO DE GESTIÓN MÁS IDÓNEO

PARA MOTIVARLOS?
 Incentivación

Todo necio confunde valor y precio.

(Machado)

Cínico es el que conoce el precio de todas las

cosas y el valor de ninguna” (Wilde O.)
“Cuándo el dinero se utiliza como una recompensa externa
para alguna actividad, el sujeto pierde el interés intrínseco
para la actividad” Deci, 1969

“Quién está interesado en incentivar la motivación intrinseca, no

debería concentrarse sobre sistemas de control externos como la
recompensa económica”
Lepper 1945: “The Hidden costs of reward: New perspectives on the
psychology of human motivation”
 Incentivos

Eliminar metas y cuotas numéricas, incluido el

management por objetivos :

“las cuotas no incluyen el menor indicio que

ayuden a alguien a hacer mejor un trabajo”

Demming W.E.
 Incentivos/participación

Eliminar el miedo a opinar: Las buenas

noticias no ofrecen oportunidad de mejorar.
“Nadie puede rendir lo mejor de sí a menos
que se sienta seguro”.
Seguro significa sin miedo, sin temor a
expresar las ideas, sin temor a hacer
preguntas...

Demming W.E.
Motivation 1.0: contemplaba a los seres humanos
como criaturas biológicas luchando por la
supervivencia.

Motivation 2.0 Contempla que los seres humanos

también responden a premios y castigos

Motivation 3.0, Hay una tercera vía para aprender

, crear y mejorar el mundo.

Pink D. “Drive, the Surprising Truth about What Motivates Us”

 Obstáculos

• Instrumentalización política. Interés en la paz

social más que en la calidad asistencial.

• La falta de información sobre el coste real

de los procesos.

• El tercer obstáculo, que no el último, puede

ser la falta de predisposición de los
profesionales para asumir responsabilidades
de gestión
¿DE QUÉ COLOR ES
NUESTRA EMPRESA?

Laloux, Frederic. “Reinventar LAS Organizaciones”

 ORGANIZACIÓN ROJA
Cohesión en el ejercicio de poder en las
relaciones interpersonales
Débil en planificación y en estrategia.
Reactivas ante amenazas.
Bien adaptadas en entornos caóticos
(guerra)
Mal adaptada an entornos estables.
Oportunistas, recompensa a corto plazo.
Remuneración al “antojo” del jefe
 ORGANIZACIÓN AMBAR
Las organización ámbar-conformistas luchan
por el orden y la predictibilidad.
Operan con el supuesto de que hay una sola
forma correcta de hacer las cosas.Se piensa en
la cima se actúa en la base
Estructura piramidal rígida. Jerarquías fijas,
organigramas.
Los trabajadores “deshonestos”
 ORGANIZACIÓN AMBAR
Resultan un refugio seguro. Sólo hay que
seguir las reglas a diferencia de las rojas
que son manadas de lobos.
En el ámbar la metáfora. Ejercito. O eres
nuestro o de ellos. Dilemática.
Remuneración debería estar fijada por la
categoría y no debería haber incentivos
por desempeño (una perspectiva
aceptada por los sindicatos: “mismo
trabajo, misma retribución”)..
 ORGANIZACIÓN NARANJA
> II Guerra mundial viró hacia el
paradigma naranja-logro. Es la visión
dominanta actual.
Tres avances; innovación, rendición cuenta
y meritocracia.
Codicia corporativa, cortoplacismo,
endeudamiento, sobreconsumo.
El cambio y la innovación como
oportunidad.
 ORGANIZACIÓN NARANJA
Gestión por objetivos. No importa la forma
mientras se logren.

Incentivación, evaluación desempeño, primas,

premios de calidad. en ámbar castigo)

Miedo a ceder el control>confianza

 ORGANIZACIÓN VERDE PLURALISTA
Relaciones por encima de los resultados.

Busca empoderar al trabajador y mayor pertenencia

y armonía. Clima emocional

Responsabilidad hacia stakeholder

Dinámica de arriba abajo en la pirámide

Incentivos compartidos
 TEAL
Este es el primer gran cambio revolucionario
de las organizaciones teal: trascender el
antiguo problema de la desigualdad del poder
a través de estructuras y prácticas en las que
nadie ejerza poder sobre nadie y aun así,
paradójicamente, la organización como un
todo termine siendo considerablemente más
poderosa..
 TEAL
• Ésta valora los motivadores intrínsecos por
encima de los extrínsecos.
• Lo que importa es que el trabajo sea
significativo y que puedan expresar en él
sus talentos y vocaciones.
• Coherencia y autenticidad
• Visto desde una perspectiva teal, tenemos
una imagen bastante triste de las personas
si creemos que su motivación principal es
el tamaño de la zanahoria que les
ofrecemos como incentivo.
 TEAL
Dado que no hay una jerarquía de jefes y
subordinados. el espacio permite que surjan
otras jerarquías naturales y espontáneas:
jerarquías fluidas, basadas en el
reconocimiento, las influencias y las
habilidades (a veces llamadas “jerarquías de
realización”, en lugar de las tradicionales
“jerarquías de dominio”).
 Buurtzog
Sector de la salud, Holanda
7000 empleados. Sin afán de lucro
Fundada en 2006 por Jos de Block
Proporciona atención domiciliaria a
ancianos y enfermos
Los equipos no tienen jefe, autogestión
Formación inicial y coaching si hay “atasc
o”
No buscan consenso. Todas la voces se
escuchan; si lo tienes claro pruébalo y
luego valoramos
 Conclusiones

Lo económico no es el único valor ni siquiera

el prioritario.
La ética de las organizaciones es algo más que
la suma de las éticas personales de cada
miembro
Toda acción tiene implicación moral
Todas las organización tiene su ética. Lo
primero es hacerla visible y analizarla.
 Conclusiones

No es posible tomar decisiones basándose en una

aplicación mecánica de un código ético.

Las organizaciones aprenden y a veces empeoran

Todas las organizaciones ofrecen resistencia al

cambio.
 Interrogantes

¿Es posible que nuestra visión actual del

mundo limite la forma en que pensamos las
organizaciones?

 ¿Podríamos inventar una forma de trabajar

juntos más poderosa y más significativa si
cambiásemos nuestro sistema de creencias?
 Interrogantes

Si la pirámide jerárquica resulta obsoleta,

¿Qué podría reemplazarla?
¿Qué sucede con la toma de decisiones?
 Si todas las personas involucradas pudieran
tomar decisiones importantes, y no sólo las
que ocupan los cargos más elevados, ¿no
llevaría eso al caos?
MUCHAS GRACIAS
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .

Para ver esta película, debe

disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
 Economía-
crematística

Para los economistas estas preguntas tienen

una contestación clara. Sólo puede pararse
la explosión de costos mediante criterios de
racionalidad económica. Criterios de costo –
beneficio.

Los justo es lo económicamente óptimo.

 USO RACIONAL MEDICAMENTOS

“aquel uso conforme al cual los pacientes reciben la

medicación apropiada para sus necesidades clínicas,
a dosis que se ajustan a sus requerimientos
individuales, durante un período de tiempo
adecuado y al menor coste para ellos y la
comunidad” (OMS).
 ÉTICA DE LA PRESCRIPCIÓN
Prescripción de calidad

 Máximo beneficio: Beneficencia

 Mínimo riesgo: No maleficencia.

 Mínimo coste: Justicia

 Opinión del paciente: Autonomía

 COMPLEJIDAD
 Sector industrial
 520.000 empleos en Europa
 Financia la investigación

 Expectativas de una población.

 Cantidad y calidad de vida
 Libertad y capacidad de decisión
 Restricciones presupuestarias.
 Actores en la prescripción

 OFERTA RACIONAL
 PACIENTE

 ADMINISTRACIÓN  DEMANDA RACIONAL

 PROFESIONAL
 PRESCRIPCIÓN RACIONAL
 INDUSTRIA FARMACÉUTICA
 REGULACIÓN RACIONAL
 Paciente

Demandas no adecuadas.

¿Hasta donde la autonomía del paciente?

Satisfacción del paciente.

Prescripción como objeto de consumo.

SALUD COMO CONSUMO
LEYES DE ENGEL
SALUD COMO CONSUMO
 Industria farmacéutica

 Influye en la oferta  Influye en la demanda

 Investigación  Mongering disease

 Influye en la prescripción
 Lleva el peso de la formación
continuada.

 39% del gasto de los

beneficios para marketing y
administración.
 Mientras menos importante
es el medicamento más
promoción precisará
 Ley 29/2006, , de racional de los medicamentos

Art. 101: infracción grave

Aceptar, los profesionales sanitarios, con
motivo de la prescripción….., cualquier tipo
de incentivo, bonificaciones, descuentos
prohibidos, primas u obsequios efectuados
por quien tenga intereses directos o
indirectos en la producción, fabricación y
comercialización de medicamentos y
productos sanitarios.
 Otras referencias

Código Español de Buenas Prácticas para la

Promoción de los Medicamentos.Farmaindustria,
2002.
Según este código, no pueden otorgarse,
ofrecerse o prometerse obsequios, ventajas
pecuniarias o en especie a los profesionales
sanitarios implicados en la prescripción para
incentivarla a excepción de los obsequios de
poco valor (< 19 euros).
 Argumentos a favor y en contra

o Hace más agradable, o Introduce sesgos

por lo tanto se va más,
a actividades de
formación continuada o Encarece el producto

o No restringir la libertad o Mina la confianza de los

del médico pacientes

“Industry support continuing medica education” Husting Center 2008

 PROPUESTA
 Formación no promoción.
 Mecenazgo genérico a través de la institución.
 Justicia en la distribución de los recursos formativos.
 ADMINISTRACIÓN

Oferta. Autorización, registro y precio.

Prescripción: Formación continuada,

Limitación.

Financiación
“ (…)quien tiene en su mano la decisión de autorizar el
precio de un medicamento, así como su inclusión en el
Sistema Nacional de la Salud, se queje después de la
factura que ello le supone….”
 ADMINISTRACIÓN (limitación)
USO RACIONADO?
¿USO RACIONAL O

 Principio activo. Coherencia.

Visado.
Autenticidad
Incentivación.
Confianza
INCENTIVOS
 Profesional

El uso racional pasa necesariamente por la mejor

formación de los profesionales sanitarios en el
conocimiento de los aspectos científicos de los
medicamentos.
 ELEMENTOS DE PRESIÓN
Promoción de
la industria.
Presión de los
pacientes.
Presión de la
administración.
 Profesional
(Crítico con fundamento)
El uso de medicamentos dista de ser racional; en lo que
respecta a la prescripción, está excesivamente
influido por los esfuerzos promocionales de la
industria y, a veces, por las presiones de los
pacientes y de la propia Administración.
 BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

 Prevención cuaternaria. (Ibañez V 2011)

 Indicación tto en sanos. Códigos Z CIE10
 Excesiva cantidad. Megadosis.
 Tratamientos inadecuados.
 Prescripción conservadora vs
Lo ultimo es lo mejor
 Considerar las intervenciones no farmacológicas.
 Estrategia más práctica: espera expectante, no
polifarmacia
 Observación de efectos 2º.
 Escepticismo ante nuevos fármacos.
 Retirada de lo ineficaz.
 Arch Intern Med 2011 Schiff GD
GRACIAS
 PATERNALIMO
Paternalismo genuino.
Paternalismo solicitado
Paternalismo no
solicitado
 “En el corazón de la consulta”
CDPD
“¿Cómo atender más allá de la enfermedad,
los recursos del enfermo todavía disponibles,
voluntad de vivir, de iniciativa, de evaluación,
de decisión?
En otros términos ¿Cómo compensar la
deficiencia del otro participante, el paciente,
sin infringirle el estigma de la exclusión?
Exige penetrar en el corazón de la consulta
médica.“ P. Ricoeur
 CONTENCIÓN FÍSICA
 Contacto directo con la intención de contener
lso movimientos de una persona con la finaldad
de prevenir daño o dar tratamiento.
 HISTORIA
• Soranus de Efeso en el S II dc
• Posesión demoníaca S XVI y XVII. Tortura
para expulsar el mal. Cuidado bajo la familia
• XVIII Pinel tratamiento moral
• XIX , Camisa fuerza, hidroterapia,
• UK movimientos anti CM Seclusión,
sabanas mojadas,
• XX, cura Sakel psicocirgúa, ECT
 NORMATIVA LEGAl
art 763 LEC
• Artículo 763. Internamiento no
voluntario por razón de trastorno
psíquico
• 1. El internamiento, por razón de
trastorno psíquico, de una persona que
no esté en condiciones de decidirlo por
sí, aunque esté sometida a la patria
potestad o a tutela, requerirá
autorización judicial, que será recabada
del tribunal del lugar donde resida la
persona afectada por el internamiento.
 NORMATIVA LEGAl
art 763 LEC
La autorización será previa a dicho internamiento, salvo
que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata
adopción de la medida. En este caso, el responsable del
centro en que se hubiere producido el internamiento
deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo
antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de
veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la
preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá
efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas
desde que el internamiento llegue a conocimiento del
tribunal.
 Artículo 9.
LEY 41/2002 Límites del consentimiento informado y
consentimiento por representación

3. Se otorgará el consentimiento por representación

en los siguientes supuestos:
a) Cuando
INCAPAZ el paciente no sea capaz de tomar
decisiones, a criterio del médico responsable de
la asistencia, o su estado físico o psíquico no le
permita hacerse cargo de su situación.
Si el paciente carece de representante legal, el
consentimiento lo prestarán las personas
vinculadas a él por razones familiares o de
hecho.
INCAPACITADO
b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz
intelectual
MENOR ni emocionalmente de comprender el
alcance de la intervención.
 BENEFICENCIA
• Exige hacer o promover el bien
del posible beneficiado o
paciente y a representarle
cuando éste no pueda hacerlo
por sí mismo.
 Ci como tratamiento?

• CI necesario con
excepciones legales
• CI por
representación
 CLÍNICA/RIESGO
• Riesgo de fuga en la urgencia.

• Conciencia de enfermedad
• “...situaciones que para mí yo creo que
son más complicadas, que son los
intentos autolíticos, con gran riesgo, que
no hacen crítica, y no quieren ingresar. Yo
entro en una negligencia si les doy el alt
a.” (Psiquiatra)
 NORMAS
• “Pero es que hay normas que al paciente le
dejan en una situación de vulnerabilidad, de
entrar a una planta de hospitalización y
despojarse de toda su identidad y toda su
dignidad como persona” (Psiquiatra)
 ¿Cómo enseñar ética?
• Modelos incorrectos de enseñanza:
El modelo doctrinal o instructivo.
El modelo liberal o informativo.
El modelo coherencial o clarificativo.
• El retorno a Sócrates: el modelo
deliberativo.
 RESUMEN DDHH NAVARRA
• La coerción en el campo de la salud mental
debe ser una actividad restringida a casos muy
especiales y mínimos.

• La extensión amplia de la coacción en salud

mental habla de un modelo asistencial que
puede necesitar cambios profundos.
 RESUMEN DDHH NAVARRA
• La sujeción física resulta dañina para las
personas que la experimentan con
pocos beneficios más allá de salir del
paso. Hay alternativas viables para la
mayoría de los casos y se puede
minimizar el daño cuando parezca
inevitable.
• La sujeción y las prácticas de coerción
son también desagradables para los
profesionales que aspiran a que se den
las condiciones para hacer las cosas de
otra manera.
 RESUMEN DDHH NAVARRA
• La comunidad necesita conocer la realidad de
las personas que son sujetadas y coaccionadas
en servicios públicos creados y
presupuestados para ayudar de forma
especializada a personas con problemas de
Salud Mental, y abrir un debate sobre otras
alternativas de ayuda que incorporen el
respeto máximo a sus derechos como
ciudadanos.
 RESUMEN DDHH NAVARRA
• Es necesario traer a la luz las prácticas habituales
de contención y coerción en Salud Mental,
mostrando los datos y analizando las
justificaciones a las mismas.
• Es necesario dar a conocer las cuestiones
asociadas a cada tratamiento posible en el campo
de la Salud Mental, y permitir decidir a las
personas conforme a sus propios valores y
derechos, tal como lo reconoce la legislación
vigente
 RESUMEN DDHH NAVARRA
Es necesario adaptar los servicios de Salud
Mental a las necesidades de sus pacientes, lo
que significa abrir un debate en profundidad al
respecto. Ya hay estudios y experiencias que
avanzan nuevas posibilidades asistenciales
diferentes a las utilizadas actualmente