Anda di halaman 1dari 33

PRESENTASI KASUS NON-PSIKOTIK

“Insomnia Non Organik”

Dosen Pembimbing:
dr. Hilma Paramita, Sp.KJ

Wulan Zumaroh Azmi G4A016026


Alifah Zata Yumni G4A016024
Sri Nurhayati G4A016045
Muharramadina Fla Ravinda G4A016103
Miftahul Falah Yuni Alfi G4A016095
Mas Anto Arif Wibowo G4A016122
Astarie Bella Larasati G4A015092
Status pasien

• IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Nusawungu Kab Cilacap
Pekerjaan :Pedagang sayur keliling
Pendidikan : Sd
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Berobat : 19 Mei 2018
Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Mei 2018 di Poli Jiwa
RSUD Banyumas.

Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan sulit untuk memulai tidur.

Keluhan Tambahan
• Pasien mengeluhkan pundak kanan pegal dan nyeri pada punggung
Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Banyumas pada


tanggal 19 Mei 2018 dengan keluhan sulit untuk
memulai tidur. Keluhan dirasakan sudah sejak 9
bulan yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus
dan semakin memberat jika tidak minum obat.
Keluhan sulit tidur dirasakan berkurang apabila
pasien minum obat. Pasien juga mengeluhkan
pundak kanan pegal, terkadangnyeri punggung
sejak 1 bulan yang lalu dan rutin berobat untuk di
fisioterapi di RSUD Banyumas.
Coun’t
Awalnya pada bulan Agustus tahun 2017, pasien pertama
kali mengeluhkan tidak bsa tidur setelah berjualan sayur
keliling pada siang hari nya. Pasien jualan keliling dari
jam 13.00 sampai pukul 18.00 WIB pasien berjualan
dengan menggunakan sepeda. Pagi harinya pasien
kepasar dan memasak untuk persiapan jualan. Pada saat
itu pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini jualannya
sering tidak habis meskipun sudah berjualan sampai
sore. Dagangan yang tidak habis biasanya dibagi ke
tetangga. Di rumah anaknya sering melawan jika
diberitahu. Hal tersebut yang membuat pasien banyak
pikiran. Karena pasien kesulitan untuk memulai tidur
pasien sempat berenti berjualan.
Coun’t
• Pasien biasa mengeluhkan tidak bisa tidur sampai pasien
menangis. Pasien sempat di bawa ke dukun dan dukun
mengatakan bahwa pasien kesambet. Kemudian pasien
ke kiyai dan diberikan minuman kiyai mengatakan bahwa
ibunya jangan banyak pikiran. Keluhan tidak membaik
akhirnya pada bulan Oktober 2017 pasien ke RSUD
Banyumas dan diberikan obat. Pasien sudah 6 kali kontrol
ke poliklinik jiwa RSUD Banyumas. Keluhan dirasakan
membaik dan pasien bisa memulai tidur jika meminum
obat.
Medis
Psikiatri Riwayat penyakit dahulu Umum

Hipertensi (-) rutin kontrol ke


Puskesmas, DM (-), Penyakit
Pasien tidak memiliki riwayat
Jantung (-), Alergi (-), Kejang dan
serupa.
kejang demam (-), Trauma Kepala (-
), low back pain (+).

Penyalahgunaan
Obat-obatan,
Alkohol, dan Zat
adiktif

Penggunaan obat-obatan terlarang,


minuman keras, dan rokok
disangkal.
Kesimpulan Riwayat Dahulu
Riwayat Penyakit Dahulu
Yang mendahului penyakit
Faktor organik
HT (-), Anemia (-),
Gastritis (+),
Riwayat Opname
Disangkal
Faktor psikososial
Riwayat penggunaan
menikah
obatobat anti ansietas
Fator predisposisi
Riwayat trauma kepala
Status ekonomi pasien
tidak ada
menengah bawah, Anak-
anak pasien yang bekerja di
Riwayat penyakit neurologis
luar kota.
tidak ada
Kepribadian
tipe kepribadian cemas
Riwayat penyakit keluarga Riwayat social ekonomi

Pasien tinggal bersama


suami dan anak yang
kedua. Pasien bekerja
sebagai pedagang sayur
keliling. Suami pasien
bekerja serabutan.
Pada keluarga besar Hubungan keluarga baik,
tidak ada yang namun anak pertama
mengalami gejala yang bekerja di bandung dan
serupa dengan gejala berkunjung 1 tahun sekali.
yang ditampakan oleh Anak kedua pasien masih
pasien. SMP tinggal serumah dan
sering melawan jika
diberitahu. Pasien
menggunakan asuransi
BPJS PBI untuk asuransi
kesehatannya.
Riwayat Pribadi

Masa Prenatal dan Perinatal


Pasien lahir di rumah dengan pertolongan
dukun bayi. Kehamilan ibu pasien
merupakan kehamilan yang dikehendaki.
Kesehatan fisik ibu di saat mengandung
dalam keadaan yang baik dan ibu merasa
senang menghadapi kehamilan. Persalinan
saat umur kehamilan 9 bulan.
Coun’t
Masa Kanak Awal (Sampai Usia 3 Tahun)
• Pasien dibesarkan oleh orang tua kandung. Tidak
terdapat keterlambatan yang signifikan dalam
perkembangannya.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
• Pasien masuk sekolah dasar saat usia 6 tahun. Pasien
memiliki banyak teman, Pasien mudah bersosialisasi
dengan lingkungan sekitar.
Masa Kanak Akhir dan Remaja
• Saat memasuki remaja, pasien seperti layaknya anak
seusianya, pasien memiliki teman bergaul dan rajin
membantu kedua orangtuanya.
Coun’t
Masa Dewasa
• Riwayat Pendidikan
Pasien adalah lulusan SD dan tidak melanjutkan sekolah
karena masalah ekonomi.
• Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak mempunyai pekerjaan, sehari-hari
beraktivitas sebagai pedagang sayur keliling.
• Riwayat Keagamaan
Beragama islam, pasien taat beribadah dan sering
mengikuti pengajian
• Riwayat Perkawinan
Menikah dengan 1 suami dan mendapatkan 2 anak
Coun’t
• Riwayat Hukum
Pasien belum pernah terlibat masalah hukum
• Aktivitas Sosial
Pasien berinteraksi baik dengan lingkungan sekitar dan
sering menghadiri pengajian rutin. Dukungan dari suami
kepada pasien baik.
• Status Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga yang berekonomi menengah
ke bawah namun cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari
– hari pasien.
• Kebiasaan
• Kebiasaan pasien adalah berjualan sayur keliling dari
pukul 13.00- 18.00 WIB
Coun’t
• Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien masih berjualan sayur keliling. Suami
bekerja serabutan untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari.

• Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki riwayat pelecehan seksual di masa
lampau.
Silsilah keluarga
Kesimpulan autoanamnesis

o keluhan sulit tidur.


o Keluhan dirasakan sejak 9 tahun yang lalu.
o Keluhan dirasakan terus menerus dan semakin memberat
jika tidak minum obat. Keluhan sulit tidur dirasakan
berkurang apabila pasien minum obat.
• Pasien sudah enam kali kontrol ke RSUD Banyumas, dan
keluhan pasien mulai berkurang.
• Faktor pencetus : masalah keluarga dan ekonomi.
• Kecenderungan kepribadian pencemas
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan fisik
• Vital Sign dan Antropometri
– Tekanan darah : 125/81 mmHg
– Nadi : 84 kali /menit
– Frekuensi nafas : 20 kali /menit
– Suhu badan : 36,5ºC
• Status Generalis
– Kepala : mesocephal
– Mata : conjunctiva anemis -/- sklerai
ikterik -/- , pupil bulat isokor 3/3 mm
Coun’t
• Hidung : nafas cuping hidung -/-
• Mulut : sianosis -/-
• Paru
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
Coun’t
• Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS deksta
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising jantung tidak ada
Coun’t
• Abdomen
Inspeksi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada,
massa tidak ada
Auskultasi: Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan
epigastrium, tidak ada, tidak teraba massa, hepar tidak teraba
membesar, limpa tidak teraba

• Ekstremitas : edema -/- , sianosis -/-, KM 5/5/5/5


• Pemeriksaan N.Cranialis: III, IV, VI VII, XII dalam batas
normal
Pemeriksaan Psikiatri
• Kesan umum
– Penampilan : tidak tampak sakit jiwa
– Pandangan mata : hidup
• Kesadaran : compos mentis
• Sikap : kooperatif
• Tingkah Laku : normoaktif
• Orientasi
– Tempat : baik
– Orang : baik
– Waktu : baik
– Suasana : baik
Coun’t
• Proses pikir
– Bentuk pikir : realistik
– Isi pikir : waham (-)
– Progresi pikir : normal
• Roman muka : normomimik
• Mood : eutimia
• Afek : appropriate, serasi
• Gangguan persepsi :-
• Hubungan jiwa : baik
• Perhatian : mudah ditarik mudah
dicantum
Coun’t
• Gangguan memori: - (pasien dapat mengingat memori
jangka pendek dan jangka panjang)

• Gangguan inteligensia : - (pasien dapat menjawab


sesuai dengan pendidikan dan usia)

• Insight/Tilikan : derajat 6
Sindrom-Sindrom

• Sindrom gangguan cemas


» Perasaan khawatir
» Pusing
• Sindrom gangguan depresi
» Sulit tidur
Diagnosis Banding

• Episode Depresi Ringan (F32.0)


• Gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
• Mixed anxiety depression
Diagnosis Multiaxial

• Axis I : Insomnia non organik (F51.0)


• Axis II : -
• Axis III : Penyakit susunan saraf
• Axis IV : Masalah ekonomi
• Axis V : GAF 80-71 (Gejala sementara dan dapat
diatasi, disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan)
Penatalaksanaan
Terapi Biologis (farmakoterapi)
• Fridep tab 1 x 50 mg
• Clobazam tab 1x10 mg
• Meloxicam tab 1x15 mg
Terapi psikososial
• Memberikan dukungan dan motivasi supaya pasien dapat tidur dan
tidak banyak pikiran
• Memberi pengertian kepada pasien bahwa semua manusia pasti
mempunyai masalah yang harus dihadapi dengan pikiran jernih
Edukasi
• Edukasi mengonsumsi obat secara teratur
• Pasien harus menjalani komunikasi yang baik dengan keluarga
terutama anak-anaknya supaya tidak mengalami kecemasan.
Prognosis

Premorbid
Indikator Pasien Prognosis

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak Bonam

Pola Asuh Keluarga Baik Bonam

Kepribadian Premorbid Kepribadian Dubia


cemas
Stressor Psikososial Ada Dubia

Sosial ekonomi Tidak ada Bonam

Riwayat penyakit yang sama Tidak ada Bonam


Coun’t

Morbid

Indikator Pasien Prognosis


Onset usia Dewasa Dubia
Jenis penyakit Non psikotik Bonam
Perjalanan Kronik Dubia
penyakit
Kelainan organik Tidak ada Bonam
Respon terapi Baik Bonam

Kesimpulan prognosis : dubia ad bonam


Kesimpulan kasus
• Seorang Perempuan, berusia 45 tahun, beragama Islam, suku
Jawa, pendidikan terakhir Sd, sudah menikah dan bekerja
sebagai pedagang sayur keliling.
• Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas mandiri pada
tanggal 19 Mei 2018 dengan keluhan sulit tidur, dan sakit
pinggang.
• Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
• Diagnosis multiaxial
• Axis I : Insomnia Non Organik (F51.0)
• Axis II :-
• Axis III : Penyakit susunan saraf
• Axis IV : Masalah Ekonomi
Axis V : GAF 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan)
Coun’t
• Terapi
Terapi farmakologis
• Sertraline 1 x 25 mg
• Alprazolam 1 x 1 mg
Terapi psikososial
• Memberikan dukungan dan motivasi supaya pasien dapat tidak
terus menerus memikirkan anak-anaknya
• Pasien diberikan penjelasan tentang faktor-faktor risiko yang
dimilikinya dan pentingnya untuk memulai pola hidup yang sehat
dan mengatasi masalah yang menyebabkan terjadinya insomnia.
• Memberi pengertian kepada pasien bahwa semua manusia pasti
mempunyai masalah yang harus dihadapi dengan pikiran jernih
Coun’t
Edukasi
• Edukasi mengonsumsi obat secara teratur
• Pasien harus menjalani komunikasi yang baik dengan
keluarga terutama anak-anaknya supaya tidak
berdampak atau menyebabkan pikiran sehingga
menimbulkan sulit untuk tidur
• Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga agar
mereka dapat memahami tentang insomnia dan dapat
menghindari pemicu terjadinya insomnia.
Terimakasih