LAPORAN PAGI - IGD

ILMU PENYAKIT DALAM, RSUD ULIN BANJARMASIN

5 Februari 2018

Pembimbing : dr. Nani Zaitun, Sp.PD

 Identitas Pasien

 Nama : Ny. R
 Jenis Kelamin :L
 Umur : 45 Tahun
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 Suku : Banjar
 MRS : 4 Februari 2018
 Anamnesis- Heteroanamnesis.
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Pasien merupakan rujukan dari RS. Ratu Zalecha dengan diagnosis
penurunan kesadaran ec susp. KAD + DM tipe 2, alasan rujukan ICU penuh.
Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 14 jam SMRS, mendadak,
tanpa ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien didiagnosis menderita kencing
manis sejak 2 tahun SMRS, mengonsumsi obat metformin 2x1/2 tablet perhari.
Pasein memiliki luka pada kaki kiri, oleh karena tertusuk duri sejak 2 bulan SMRS,
tak sembuh dan bernanah. Kaki sudah dirawat di IGD Puskesmas setempat
sebanyak 2x.
Demam (+ sejak 1 minggu SMRS, terus menerus, hanya menghilang dengan
obat penurun panas.
Keluhan mual/muntah, nyeri kepala, nyeri kencing, gangguan
pencernaan disangkal.
TERAPI RUJUKAN

 Inf. NS loading 2OOO cc

 Inj. Omeprazole 1x4O

 Inj. Antrain 3x1

 Inj. Ceftriaxone 2x1

 Inf. Metronidazole 3x5OO

 Levemir iv 1O IU
 Anamnesis

Riwayat merokok :-

Riwayat konsumsi alkohol :-

Riwayat seksual : Aktif

RPD : TB (-), Asma (-), HT (-)

RPK : DM (+) Hipertensi (-) TB(-) Asma (-)

Riwayat alergi :-
 Pemeriksaan Fisik
TD = 100/60mmHg Nadi = 132x/menit, kuat RR =36 x/menit, T : 38 °C
angkat kussmaul
Keadaan umum tampak sakit berat GCS 1-1-1
Kepala/ Leher Konjungtiva pucat(-/-) keton Mata cekung (-/-) Sklera ikterik (-/-)
breath + JVP +2cmHg pada 45 derajat
Kulit Turgor cepat kembali
Dada Jantung: Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Perkusi : Batas jantung atas : ICS III Linea Parasternalis Sinistra
Batas Jantung bawah : ICS V Linea Parasternalis D, ICS V LMC S
Palpasi : Iktus Cordis teraba di ICS V LMC S
Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru: Inspects : Simetris, torakal
Palpasi : Fremitus vokal simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara Napas Vesikuler
Rh - / - low pitch Wh - / -
-/ - -/-
-/- -/-
Abdomen Perut tampak cembung, kencang (-)
BU 14 x/m (+)
Shifting dullness (-)

Ekstremitas Akral Hangat (+/+) Ulkus diabetik at pedis sinistra, pus (+)
 Hasil Laboratorium 4/2/18
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11 12,0-16,0 g/dl

Leukosit 54 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 4,7 4,50-6,00 Juta/ul

Hematokrit 31,1 42,00-52,00 Vol%

Trombosit 926 150-450 Ribu/ul

RDW-CV 13,4 11,5-14,7 %

MCV-MCH-MCHC

MCV 83.3 80,0-97,0 Fl

MCH 29,5 27,0-32,0 Pg

MCHC 31,6 32,0-38,0 %

Hitung Jenis

Gran% 81,5 50,0 – 70,0 %

Limfosit% 19,4 25,0 – 40,0 %

Gran# 144 2,50 – 7,00 Ribu/ul

Limfosit# 15,1 1,25 – 4,0 Ribu/ul

GULA DARAH

Gula Darah Sewaktu 664 <200 Mg/dl

HATI

SGOT 22 0-46 u/l

SGPT 12 0-45 u/l

GINJAL

Ureum 82 10-50 mg/dl

Creatinin 2,3 0.6-1.2 mg/dl

Natrium 129 135-155 Mmol/l

Kalium 7,5 3,6-5,5 Mmol/l

Clorida 84 95-106 Mmol/l

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA/ ANALISIS GAS DARAH

Suhu 38,1

PH 6,93 7,35-7,45

PCO2 17 35-45 mmHg

PO2 211 80-100 mmHg

HCO3 3,4 22-26 Mmol/L

O2 Sat 99 75-99 %

BE -27,4 -3. 00-3. 00 Mmol/l

Natrium Gas Darah 131 135-148 Mmol/l

Kalium Gas Darah 5, 0 3,5-4,5 Mmol/l

Calcium Gas Darah 1. 01 1.120-1.320 Mmol/l

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metoda

URINALISIS

Warna-Kekeruhan Kuning-jernih

BJ 1. 015 1, 005-1. 030 Urinalysis strips

PH 6 5-6.5 Urinalysis strips

Keton 1+ Negative Urinalysis strips

Protein-Albumin 1+ Negative Urinalysis strips

Glukosa 1+ Negative Urinalysis strips

Biliribun Negative Negative Urinalysis strips

Darah samar 2+ Negative Urinalysis strips

Nitrit Negative Negative Urinalysis strips

Urobilinogen 1. 01 0.1-1 Urinalysis strips

Leukosit Negative Negative

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metoda

URINALISIS SEDIMEN

Leukosit 0-1 0-3 Manual Mikroskop

Eritrosit 4-8 0-2 Manual Mikroskop

Silinder Negative Negative Manual Mikroskop

Epitel 1+ 1+ Manual Mikroskop

Bakteri Negative Negative Manual Mikroskop

Kristal Negative Negative Manual Mikroskop

Lain-lain Negative Negative Manual Mikroskop

EKG
 EKG

 Sinus Rhytm  Tidak ada LVH dan RVH

 Rate 138 x/m  P-R Interval 0.06s,

 Aksis frontal : RAD  Kompleks QRS 0.12s

 Aksis horizontal : CCWR  Tidak ada ST depresi, T inversi, ST Elevasi

 Tidak ada RBBB atau LBBB  T Tall pada sadapan V2-V6

 CXR

Posisi AP, KV cukup, inspirasi

cukup.
Jantung = CTR <50%
Sudutcostoprenicus =
tajam/tajam
Hemidiafragma = dome/dome
Paru
Infiltrat -/
Kavitas –
Corakan bronkovaskular
normal

Kesimpulan
Cor dan pulmo dbn
 CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Perempuan/45 th Krisis 1.1. KAD Keton Serum O2 NRM 1O lpm KU

Anamnesa hiperglikem 1.2 HHS Admitted to ICU TTV
ia Inf NS maintanans UO
-Penurunan sejak 14
jam SMRS Puasa sampai GDS AGD
-Riwayat DM sejak 2 th teregulasi GDS/2 jam
SMRS, tak terkontrol Regulasi GD= SE/2 jam
Novorapid IV 5 IU
Pemeriksaan fisik bolus
GCS 1-1-1
Novorapid 5 IU/jam
N 132
R 36 kussmaul sampai GDS 2OO
Keton breath + mg/dl
-> turunkan
Pemeriksaan Novorapid 3 IU/jam
penunjang sampai resolved
-> diet cair 6x2OO cc
Keton urin 1+
Berikan IV levemir 1O
PH arteri = 6 IU, 1-2 jam
Anion gap = 41,6 sebelumnya
Osmolaritas =331 novorapid continus
dipertahankan.
EKG = Hiperkalemia
 CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Anamnesis Severe Blood culture Inj. Cefrtiaxone 2x1 gr KU

-- Demam sejak 1 mgg sepsis dt Pus culture Inf. Metronidazole TV
SMRS, terus menerus
ulcus 3x5OO DR
-Riwayat DM sejak 2 th
SMRS, tak terkontrol diabetic Inj. Antarin 3x5OO
-Luka pada kaki tak Inj. Omeprazole 1x4O
sembuh selama 3 bulan

Pemeriksaan fisik
GCS 1-1-1
N 132
R 36 kussmaul
T 38

Pemeriksaan penunjang
Leukosit 154 rb
Trombosit 926
Gran# 144
Gran% 81,5
Ur 83
Cr 2,3
Terima kasih