BST - Nyeri Kepala

PER C EPTO R : D R . U N I G AM AYAN I , D R . , SPS( K)

SAR AH KH AIR U N N I SA N A D A G H AI SAN I
SYAF I N AZ H AM D AN D I AN D R A TALIT HA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Usia : 25 tahun
Pekerjaan : Pegawai TU
Alamat : Bandung
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri kepala
Pasien merasakan nyeri diseluruh bagian kepala bagaikan tertekan. Nyeri kepala dirasa
sakit dengan skala ringan-sedang. Serangan dalam sehari dirasakan terus menerus
selama 4 hari dalam sebulan terakhir. Keluhan ini di rasakan semenjak 3 bulan yang lalu
namun tidak ada perubahan rasa nyeri dari awal hingga sekarang. Nyeri kepala tidak
diperparah oleh aktivitas. Nyeri kepala terasa membaik dengan obat (Paramex) dan
istirahat di malam hari. Pasien mengaku sedang memiliki banyak pikiran. Mual dan
muntah disangkal. Sensasi acak pendengaran, penglihatan, penciuman ataupun
pengecapan sebelum nyeri kepala disangkal. Mata merah, lakrimasi, kongesti nasal,
rhinorrhea, berkeringat di kening dan wajah disangkal oleh pasien.
ANAMNESIS
Riwayat demam, penurunan berat badan, batuk lama, keringat pada malam hari,
kekauan dan nyeri pada leher dan riwayat makan obat selama 6 bulan disangkal
oleh pasien.
Riwayat penurunan kesadaran dan kejang disangkal oleh pasien.
Riwayat mulut mencong, bicara rero, baal anggota gerak sesisi dan lemah anggota
sesisi disangkal oleh pasien.
Riwayat hipertensi, kencing manis, kolesterol tinggi disangkal oleh pasien. Riwayat
trauma pada bagian kepala di sangkal oleh pasien
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
TD : Tidak diperiksa
Nadi : 80x/menit
RR : 24x/menit
Konjunctiva : Tidak anemi
Sklera : Tidak anemi
Pupil : bulat isokor D: 3mm, RC +/+
Pemeriksaan Neurologis
Rangsang Meninges
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I,II,III,IV : (-)
Lasique : (-)
Kernig : (-)
Saraf Kranial
NI : Penciuman : Baik
N II : Visus : 20/40 tanpa koreksi
Lapang pandang : Baik
Funduscopy : Tidak dilakukan
N III, IV, VI : Ptosis : -/-
Pupil : Bulat isokor Ө ODS 3mm
Refleks cahaya (D/I) : +/+
Posisi mata : di tengah
Gerakan bola mata : dapat bergerak ke segala arah
Nistagmus : (-)
NV : Motorik : Baik
Sensorik : Baik
Refleks kornea : +/+

N VII : Motorik : Parese :-

Gerakan involunter : -
Sensorik : Rasa kecap (2/3 bagian depan lidah): Baik

N VIII : Pendengaran : Tidak dilakukan

Keseimbangan : Baik
N IX, X : Suara/bicara : Baik
Menelan : Baik
Uvula : Di tengah
Arkus palatum : Deviasi (-)

N XI : Angkat bahu : Baik

Menengok kanan kiri : Baik

N XII : Lidah : Atropi (-)

Fasikulasi (-)
Deviasi (-)
Motorik : Refleks Fisiologis :
Kekuatan : Biceps : ++/++
Triceps : ++/++
Sensorik : Baik
Radius : ++/++
Vegetatif : Baik
Abdomen : Tidak
Koordinasi : Baik
dilakukan
Cara Bicara : Tidak ada kelainan
Patella : ++/++
Tremor : (-)
Achilles : ++/++
Refleks Patologis :
Babinski : -/- Fungsi luhur : Baik
Chaddock : -/- Pericranial Tenderness : (-)
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schiffner : -/-
Rosolimo : -/-
Hoffman Trommer : -/-
DIAGNOSIS BANDING
Tension Type Headache
Cluster Headache
Migraine
DIAGNOSIS KERJA
Tension Type Headache Episodik Frekuen tanpa nyeri
pericranial
RENCANA TERAPI
Terapi umum
- Terapi behaviour: hindari faktor pemicu nyeri kepala (seperti stress)
- Terapi psikologis: Penjelasan tentang TTH secara sederhana dan di
terangkan bahwa penyakit bukanlah penyakit yang serius seperti
tumor otak, atau pun pendarahan di otak.
Terapi Khusus
Acetaminophen 1000mg/hari bila perlu PO
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam