CRS STROKE

Identitas Pasien
• Nama : Ny. R
• Umur : 58 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Cikoang Kaler, Bandung
• Pekerjaan : IRT
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMP
• Tanggal Masuk RS : 3 Juli 2018
• Tanggal Pemeriksaan : 10 Juli 2018
Anamnesis
• Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kiri

• Penderita dibawa ke IGD RSHS karena keluhan lengan dan

kaki kiri tidak dapat digerakkan. Kelemahan anggota gerak
sebelah kiri dirasakan 3 hari SMRS. Keluhan lemah anggota
gerak sebelah kiri dirasakan secara mendadak setelah
beraktifitas. Saat pertama ditemukan, penderita dalam
keadaan sadar, mampu membuka mata, namun tidak dapat
menggerakkan anggota gerak sebelah kiri dan terdapat mulut
mencong ke arah kanan. Satu hari setelah kejadian, penderita
dapat mengangkat tangan kiri namun terjatuh sedangkan kaki
kiri dapat diangkat namun terasa lemas. Keluhan nyeri kepala
diakui pasien dengan VAS 8-9. Keluhan bicara rero, kejang,
dan muntah proyektil disangkal pasien.
• Riwayat penglihatan ganda, gelap sesaat, pusing
berputar, telinga berdenging disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat stroke atau TIA (-)
• Riwayat hipertensi, asam urat, kolesterol, DM, penyakit ginjal (-
)
• Riwayat tekanan darah selalu rendah dengan rata-rata tensi (?)
• Riwayat trauma kepala disangkal pasien. Riwayat nyeri kepala
kronik progresif disangkal
• Riwayat batuk lebih dari 2 minggu/ kontak TB, penurunan berat
badan, keringat malam disangkal
• Riwayat nyeri kepala kronik progresif disangkal

• Anamnesa Tambahan :
• Setelah dirawat selama 7 hari di ruang Fresia 2 RSHS, pasien
memperlihatkan adanya perbaikan.
Pemeriksaan Fisik
• KEADAAN UMUM

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,3ºC
Gizi : Baik
• STATUS INTERNA

Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva: Anemis - / -
Sklera : Ikterik - / -
Leher : pembesaran KGB tidak teraba, JVP tidak
meningkat
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, Rh (-/-),
Wh (-/-)
Jantung : Bunyi jantung murni regular, murmur (-)
BPH ICS V , Batas jantung 2 cm lateral
LMCS
Paru-paru : VBS kiri=kanan
Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut
Hepar/Lien tidak teraba
Bising usus (+) / tidak meningkat
Ekstremitas : sianosis -/-, edema -/-
Clubbing -/-
Turgor baik
STATUS NEUROLOGIKUS
A. Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephal
Collum Vertebra : Tidak ada deformitas
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Sikap Tubuh : Normal

B. Tanda Rangsang Meningen dan Iritasi Radikal Spinal:

Kaku Kuduk :-
Laseque : -/-
Kernig : -/-
Brudzinsky I/II/III : -/-/-
C. Koordinasi :
Cara bicara : Baik
Tes telunjuk hidung : Baik/Tidak Dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
D. Sistem Motorik :
Anggota badan atas : Kekuatan otot 5/3, normotonus, atrofi -, fasikulasi -
Anggota badan bawah : Kekuatan otot 5/4, normotonus, atrofi -, fasikulasi –
Gerakan involunter : (-)
E. Sistem Sensorik :
- Eksteroseptif : Baik
- Proprioseptif : Baik
F. Refleks :
Fisiologis : Biceps : +/+ Triceps : +/+
Radialis : +/+ Patella : +/+
Achilles : +/+
Abdomen
- Epigastrium : +/+
- Paragastrium : +/+
- Hipogastrium : +/+
Kremaster : Tidak dilakukan
Anal : Tidak dilakukan

Patologis : Babinski : -/- Chaddock : -/-

Hoffman Tromner : -/- Oppenheim : -/-
Mendel Bechterew : -/-
Rossolimo : -/-
Klonus:
- Patella : -/-
- Achilles : -/-

Regresi : Glabela :- Masseter :-

Mencucu :- Palmomental : -
Memegang :-
G. Saraf Otak
♦N I : Penciuman : Baik
♦NII :
Visus : 20/200 tanpa koreksi
Lapang pandang : Baik
Funduscopy : Tidak dilakukan
♦N III/IV/VI :
Ptosis : -/-
Pupil : Bulat isokor Ө ODS 3mm
Refleks cahaya (D/I) : +/+
Posisi mata : di tengah
Gerakan bola mata : dapat bergerak ke segala arah
Nistagmus : (-)

♦N V :
Motorik : Baik
Sensorik : Baik
Refleks kornea : +/+
♦N VII : *Motorik
Parese :-
Gerakan involunter : -
*Sensorik
Rasa kecap (2/3 bagian depan lidah): Baik
*Lakrimasi :-

♦N VIII : Pendengaran : Baik

Keseimbangan : Tidak dilakukan

♦N IX/X : Suara/bicara : Baik

Menelan : Baik

♦N XI : Angkat bahu : Baik

Menengok kanan kiri : Baik

♦NXII : Gerakan lidah : dapat bergerak ke segala arah

Siriraj Score
• Kesadaran = 0
• Muntah dalam waktu 2 jam = 0
• Nyeri kepala dalam waktu 2 jam = 2
• Ateroma = 0
• Tekanan diastolik = 80 x 0.1
• Konstanta = -12
• Total = -2

• Interpretasi : stroke infark

Diagnosis
• Stroke infark ec DD
• Kardioembolik
• Thromboembolik
• Meningitis ec TB dengan artheritis
• SOL Intracarnial
• Trauma
Pemeriksaan Penunjang
• EKG
• Foto Thorax PA
• CT-scan tanpa kontras
EKG
Foto Thorax PA

Kardiomegali tanpa
bendungan paru
 Pemeriksaan Penunjang
CT Scan

• Infarct lama cerebri

didaerah kortikal
subkortikal lobus fronto
temporoparietaoccipitalis
kanan, cortical,
subcortical lobus parietalis
kiri

• Infark di daerah substansi

alba periventrikuler
lateralis kanan ec suspek
emboli

• Tidak tampak perdarahan

intracranial
Diagnosis Kerja
• Stroke ec infarct kardioembolik sistem karotis kanan
dengan faktor risiko atrial fibrillation
Tata Laksana
• IVFD NaCl 0.9% 1500 cc/24 jam
• Warfarin 0-0-2 mg PO
Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
• Quo ad functionam: Dubia ad Bonam
PEMBAHASAN
Dasar Diagnosis
• Dari anamnesa yang didapatkan, pasien datang dengan keluhan
kelemahan anggota gerak sesisi yang dirasakan mendadak &
dirasakan selama 3 hari  Stroke
• Pasien ditemukan dalam keadaan sadar dan mampu membuka mata,
kaku kuduk (-), paresis CN 3-4-6 (-), muntah (-), kejang (-), Siriraj
Score -2 (<-1 adalah stroke infarct) Stroke Infarct
• Pasien memiliki faktor resiko Atrial Fibrillation, tensi 110/80 (normal)
 Stroke Infarct Cardioemboli
• Kelemahan pada sisi kiri, vertigo (-), diplopia (-).  Stroke Infarct
Cardioemboli pada sistem Karotid kanan
STROKE

Stroke adalah defisit neurologis yang mendadak

baik fokal maupun global akibat kelainan pembuluh
darah otak dengan gejala ≥ 24 jam atau mengakibatkan
kematian.
Epidemiologi
• Insidensi stroke meningkat bersama dengan umur. Akan
meningkat setiap dekade setelah umur 55 tahun.
• Insiden dari stroke pada usia 35-44 adalah 30-120 dari
100.000 setiap tahun. Insiden stroke pada usia 65-74
adalah 670-970 dari 100.000 setiap tahun.
Faktor Risiko
• Non-Modifiable :
• Umur
• Umur 50 tahun : 2 x resiko stroke
• Umur 65 tahun : 4 x resiko stroke
• Umur 75 tahun : 8 x resiko stroke
• Jenis kelamin terutama laki-laki (24%-30% lebih tinggi
dibandingkan perempuan)
• Suku Bangsa
• Stroke infark : black > white > asia
• Stroke perdarahan : black > asia > white
• Riwayat Keluarga: lebih meningkat pada first degree relative
Faktor Risiko
Modifiable
• Tekanan Darah Tinggi: pengobatan anti-hipertensi dapat
menurunkan risiko stroke hingga 38%
• Merokok: dapat meningkatkan stroke ischemic hingga 2x lipat
dan dapat meningkatkan risiko stroke hemorrhage.
• Alkohol: berhubungan dengan peningkatan tekanan darah,
peningkatan koagulasi darah, aritmia, dan penurunan aliran
darah serebral
• Aktivitas fisik yang rendah: Aktivtas fisik yang meningkat
dapat mengurangi fibrinogen dan aktivitas platelet.
• Diabetes Mellitus
• Obesitas: meningkatkan risiko ateroslerosis
• Riwayat penyakit pembuluh darah
• Riwayat penyakit jantung
Klasifikasi
 Berdasarkan Etiologi
a) Infark: Stroke yang terjadi akibat kematian sebagian atau
semua jaringan otak akibat obstruksi pembuluh darah oleh
trombus atau embolus.
1. Atherotrombotik
Bermula dari proses atherosklerosis, penyempitan lumen
pembuluh darah
2. Kardioembolik
Stroke dapat ditimbulkan oleh emboli yang bersumber dari
trombus di jantung. Trombus yang terlepas akan terbawa
oleh aliran pembuluh darah sampai pada percabangan
arteri yang terlalu kecil untuk dilewati.
3. Tromboembolik
Terdapat kumpulan gejala klinis yang jelas dengan daerah
kecil yang mengalami iskemia. Berhubungan dengan
kombinasi antara hipertensi, atherosclerosis, dan DM.
b) Hemoragik
1. Perdarahan Subarakhnoid
Ditandai dengan perdarahan yang masuk ke dalam
rongga subarachnoid
2. Perdarahan Intraserebral
Perdarahan ke dalam parenkim otak akibat
pecahnya arteri penetrans. Berhubungan dengan
hipertensi arteriol, gangguan koagulasi, malformasi
vaskular di dalam otak, dan diet.
 Siriraj Score
Nilai SSS
Diagnosa
> 1 Perdarahan otak

< -1 Infark otak

-1 < SSS < 1

Diagnosa meragukan

Cara penghitungan :

= (2,5 x kesadaran)+(2 x muntah)+(2 x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan diastolik)-(3 x

atheroma) – 12
Gajah Mada Score
 Berdasarkan lokasi:
• Sistem karotis
• Sistem vertebrobasiler
Berdasarkan Perjalanan Gejala
• Perburukan (Worsening) = gejala mengalami perburukan
dalam kurun waktu 48 untuk stroke pada sistem karotis dan 72
jam pada sistem vertebrobasiler. Apabila terjadi perburukan
setelah waktu tersebut dianggap terjadi stroke ulang.
• Smooth worsening
Bertambah berat secara gradual
• Step like worsening
Bertambah berat diselingi fase tanpa perbaikan
• Fluctuating worsening
Peroide tambah berat diselingi fase perbaikan
• Perbaikan (improving) = gejala mengalami perbaikan dalam
kurun waktu 21 hari tanpa adanya sisa gejala.
• Stabil = gejala tidak mengalami perubahan dari awal kejadian
hingga hari ke 21.
Pemeriksaan Penunjang
• CT scan
• Pada stroke karena infark, gambaran CT scannya secara umum
adalah didapatkan gambaran hipodense
• Pemeriksaan angiografi
• Menentukan apakah lokasi pada sistem karotis atau
vertebrobasiler
• Menentukan ada tidaknya penyempitan, oklusi atau aneurisma
pada pembuluh darah
• Pemeriksaan penunjang lain
• Pemeriksaan untuk menentukan faktor resiko seperti darah rutin,
komponen kimia darah (ureum, kreatinin, asam urat, profil lipid,
gula darah, fungsi hepar), elektrolit darah, foto thoraks, EKG, dan
echocardiography.
Tatalaksana Umum Stroke Akut
Di IGD:
• Evaluasi cepat dan diagnosis:
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan neurologis dan skala stroke
• Terapi umum:
• Stabilisasi jalan napas (monitor vital sign, ETT, oxygen therapy)
• Stabilisasi hemodinamik (crystalloid, CVC, monitor BP and heart)
• Pemeriksaan awal fisik umum (BP, heart, GCS, pupil, hemiparesis)
• Pengendalian peninggian tekanan intracranial (GCS<9)
• Penanganan transformasi hemoragik (no special therapy, BP)
• Pengendalian kejang (diazepam)
• Pengendalian suhu tubuh (acetaminophen)
• Pemeriksaan penunjang (EKG, lab, LP, CT scan)
Di Ruang Rawat:
• Cairan (isotonic NaCl 0.9%, electrolyte ->Na, K, Ca, Mg)
• Nutrisi (within 48 hours, enteral, if cannot swallow ->nasogastric tube)
• Pencegahan dan penanganan komplikasi
Tatalaksana Umum Stroke Infark Akut
• Tirah baring dengan posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat
untuk mencegah postural hypertension
• Pemakaian kateter urin
• Diet rendah garam per NGT
• Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
• Penatalaksanaan hipertensi, hiperglikemi, hipoglikemi, dehidrasi
• Mobilisasi dan rehabilitasi dini
Tatalaksana Farmakologi (Infark kardioemboli)
• Antikoagulan
• Mencegah timbulnya stroke ulang awal, menghentikan perburukan
deficit neurologi, atau memperbaiki keluaran setelah stroke iskemik
akut
• Heparin, low molecular weight heparin, dan warfarin
• Dosis awal 10.000 U/24 jam dan dilanjutkan pemeriksaan APTT
setelah 6 jam.
• Antiagregasi trombosit
• Menghambat pembentukan thrombus
• Aspirin (asetosal, asam asetil-salisilat)
• Dosis: aspirin 1x81 mg, clopidogrel 1x75 mg,cilostazol 2x50-100mg
• Dewasa dan orang tua: 2x250 mg/hari diminum bersama makanan
• Neuroprotektan
• Memperbaiki deficit neurologi yang terjadi
• Citicholin (memperbaiki outcome fungsional dan mengurangi deficit
neurologis)
• Pirasetam (pengobatan afasia pasca-stroke terutama dalam kurun
<7 jam pada stroke iskemik akut)
 PEMBAHASAN
• Pasien ini mempunyai faktor risiko gangguan irama jantung yaitu atrial
fibrillation.
• Gejala-gejala yang timbul pada pasien stroke tergantung pada lokasi pembuluh
darah yang terkena gangguan. Dari anamnesa yang di dapatkan pasien di
diagnosa stroke infark karena keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri
dirasakan secara mendadak setelah beraktifitas. Pada pasien ini dikatakan
stroke infark kardioemboli karena terdapat gambaran klinik yang improving
yaitu dari saat pertama ditemukan, pasien dalam keadaan sadar, mampu
membuka mata, namun tidak dapat menggerakkan anggota gerak sebelah kiri
dan terdapat mulut mencong ke arah kanan. Satu hari setelah kejadian, penderita
dapat mengangkat tangan kiri namun terjatuh sedangkan kaki kiri dapat diangkat
namun terasa lemas.
• Keluhan bicara rero, kejang, dan muntah proyektil disangkal pasien, mual
muntah, dan kejang (↑TTIK), penurunan kesadaran dimana gejala-gejala tersebut
merupakan tanda-tanda bagi stroke perdarahan.
• Dari pemeriksaan fisik di dapat kaku kuduk dan Kernig’s Sign (-) (tidak adanya
pendarahan subarachnoid)
Referensi
• Kegawatdaruratan Neurologi
• Ovbiagele B, Nguyen-Huynh MN. Stroke Epidemiology: Advancing
Our Understanding of Disease Mechanism and Therapy.
Neurotherapeutics. 2011;8(3):319-329. doi:Mensah, G. A., Norrving,
B., & Feigin, V. L. (2015). The Global Burden of Stroke.
Neuroepidemiology, 45(3), 143–145.
http://doi.org/10.1159/000441082
• The global burden of cerebrovascular disease.WHO.
• Snell, Richard S. Clinical Neuroanatomy. 7th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
• Moore, Keith L, and Arthur F. Dalley. Clinically Oriented Anatomy.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Print.