Anda di halaman 1dari 29

MORNING REPORT

Desyani Aviciena A. P.

RSUD SOREANG
2018
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. Sd
 Jenis Kelamin : Pria
 Umur : 53 tahun
 Alamat : Kutawaringin
 Tgl Masuk RS : 13 Mei 2018 / 22.30 WIB
 Tgl Pemeriksaan : 13 Mei 2018
ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri dada
Anamnesis khusus
Os mengeluh nyeri dada sejak 3 hari SMRS, nyeri
semakin terasa dan bertambah nyeri sejak 2,5
jam SMRS, nyeri menjalar ke tangan kiri dan ke
punggung, disertai berkeringat dingin. Os
mengaku nyerinya didapatkan hilang timbul,
timbul saat keadaan os istirahat
Keluhan disertai mual dan muntah.
Os mengaku memiliki riwaya penyakit jantung
koroner, namun sudah 6 bulan tidak kontrol.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang


Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 90/70 mmHg
• Nadi : 100x/menit, iregular
• Respirasi : 26x/menit,
• Suhu : 36,1°C
• Skala Nyeri : 5 ( nyeri mengganggu)
PEMERIKSAAN FISIK

1. Kulit : Tidak sianosis


2. Kepala
 Bentuk : Simetris
 Wajah : Simetris, tidak ada deformitas
 Mata : Reflex cahaya +/+ , isokor
Simetris, konjungtiva tidak anemis,
Sklera tidak ikterik,
PEMERIKSAAN FISIK
• Hidung : deviasi (-), sekret (-)
• Telinga : Tidak terdapat sekret
• Mulut : Tidak terdapat pembesaran tonsil
Frenulum Linguae tidak ikterik,
Faring tidak hiperemis
3. Leher
• KGB : pembesaran KGB (-)
• Pembesaran kelenjar tiroid (-)
• Retraksi suprasternal (+)
• JVP meningkat
PEMERIKSAAN FISIK
4. Thorax
Paru
 Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris,
Retraksi intercostal (-)
 Palpasi : VF kanan = kiri
Pergerakan dada simetris
 Perkusi : Sonor ka dan ki, Batas paru Hepar
ICS ke-6 peranjakan 1 sela iga
 Auskultasi : VBS ka = kiri,
Wheezing (-), ronchi (-),
PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tampak di anterior
axilary line
 Perkusi : Batas kiri > anterior axilary line
kanan > Linea Sternalis Dextra
Batas atas ICS 2 Parasternal
Sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung ireguler, murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
5. Abdomen
• Inspeksi : Datar, tidak ada bekas luka
• Palpasi : Lembut, Nyeri Tekan (+) (epigastrik)
 Hepar : Tidak membesar
 Limpa : Tidak membesar
• Ruang traube kosong
• Perkusi : Timpan
• Auskultasi : Bising usus ± 12 x/min
6. Ekstremitas : Bentuk simetris, deformitas (-), sianosis (-),
edema (-), palmar erythema (-), capillary refill < 2s, spoon
nail (-)
DIAGNOSA KLINIS IGD
 Shock cardiogenik
 ACS
HASIL PEMERIKSAAN

Darah (16/04/2018) 10.04 WIB


 Hb = 15,1 gr/dl
 Leukosit = 15800 sel/mm3
 Ht = 45 gr%
 Trombosit = 247.000 sel/mm3
 Na : 138

 K : 3,4

 Troponin : non reaktif


EKG 22.30
Penatalaksanaan IGD
 02 5L/m
 RL 30 gtt makro
 Aspilet 2 tab
 CPG 4 tab
 Co. SPJP
Advis SpJP
Konsul via Telephone :
 Aspilet LD 160 mg
 Clopidogrel LD 300 mg
 Arixtra 1x1 (IV)
 Amiodaron 150 mg (IV) dalam 10 menit
(dilanjutkan 1mg/m 6 jam pertama, dan 0,5 mg/m
dalam 18 jam berikutnya)
 Morphin 2 mg (IV)
 Streptokinase 1,5 juta unit dalam D5% 100 cc habis
dalam 1 jam (IV)
 Cek troponin ulang (pagi) 07.30
 PRO ICU
EKG POST STREPTOKINASE
EKG POST STREPTOKINASE
HASIL CEK ULANG TROPONIN
07.30
 REAKTIF
FOLLOW UP
 14/05/2018 – 09.00
 S : nyeri dada (-), sesak (+), Mual (+)
 O : Composmentis TD : 100/70, N : 86x/m, R:
20x/m, SpO2 : 99% dengan O2 4lpm
 A : ACS
 P : Th/lanjut
(+) oxtercid 2x1 (IV)
omeprazol 1x1 (IV)
12.30 konsul dr Mira Sp.An
JAWABAN dr Mira
 S : nyeri dada (-)

 O : TD : 100/70, N : 86x/m, R: 32, S : 36,2


 Spo2 : 98% dengan nasal 4l/m
 A : respiratory failure ec ACS (perbaikan)
 P : Prioritas I
 Nasalcanul 3 l/m
 Cek GDS  193 g/dl
EKG
15/5/18
04.30

di ICU
ICU 15-05-18 09.00 WIB
 S : nyeri dada (+), sesak nafas (+), Nyeri uluhati
(+)
 O : TD 109/72, N : 102x/m, R : 24x/m
 EKG: LBBB,
 GDP : 109
 GD2PP : 11&

 A : ACS (LBBB)
 VT
 CHF
 Hipokalemi
 P:  Amiodaron 3 x 200mg
D 5 % 20 gtt/m  Concor 1x 1,25 mg

 Lasix 1x 2 amp  Ramipril 1x 25mg

 Omeprazol 1x1 vial  Atorvastatin 0-0-40mg

 Arixtra 1x1 (SC)  Diazepam 0-0-2mg

 Streptokinasi (+)  Ceftriaxon 1x2gr

 Oxtercid  stop  Laxadin syr 0-0-1

 Aspilet 1x1 (PO)  Px Th (PA)

 CPG 1x1 (PO)


15/05/18 – 11.00
 S : jantung berdebar
 O : HR : ireguler, VT (160-180x/m), TD : 100/60
 A : Aritmia
 P : lapor dr Ahmad SpJp
 Amiodaron 150mg IV (bolus dalam 10menit)
15/05/18 – 11.10
 S:-
 O : Apneu, EKG gambaran VF

 RJP  Defib 360 joule  RJP  VF  Defib 360


joule (30x)

11.45
EKG flat, pupil midriasis, T: 0, N: 0, R : 0