REFLEKSI KASUS

MALARIA TERTIANA

NURUL MUKHLISAH ISMAIL

13 17 777 14 232

PEMBIMBING
dr. Achmad Yudha AP, Sp.A, M.Kes
 Malaria merupakan salah satu penyakit
menular yang masih menjadi masalah kesehatan di
masyarakat luas dan mempengaruhi berbagai
aspek kehidupan bangsa Indonesia. Komitmen untuk
pengendalian penyakit malaria ini diharapkan
menjadi perhatian kita semua, tidak hanya secara
nasional, namun juga regional dan global
sebagaimana yang dihasilkan pada pertemuan
World Health Assembly (WHA) ke-60 pada tahun 2007
di Geneva tentang eliminasi malaria.1,4,14
 Komitmen Eliminasi Malaria ini didukung oleh
Menteri Dalam Negeri melalui Surat Edaran Mendagri
No.443.41/465/SJ tahun 2010 tentang pelaksanaan
program malaria dalam mencapai eliminasi di
Indonesia. Komitmen pemerintah ditunjukkan dalam
salah satu indikator RPJMN 2015-2019. Salah satu
strategi dalam pencapaian eliminasi malaria melalui
Early Diagnosis and Prompt Treatment, yaitu
penemuan dini kasus malaria dan pengobatan yang
tepat dan cepat sehingga penularan dapat
dihentikan.1,4,14
Identitas Pasien
 Nama : An. A
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir : 17 April 2014
 Usia : 4 Tahun
 Kebangsaan : Indonesia
 Agama : Islam
 Suku bangsa : Bugis
 Nama Ayah : Tn. J Nama Ibu : Ny. N
 Umur : 23 tahun Umur : 22 tahun
 Pekerjaan : Petani Pekerjaan : IRT
 Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

 Alamat : Dusun I Malino Desa Malino

 Kecamatan Banawa Selatan
Kab. Donggala
 Tanggal Masuk : 17 April 2018 pukul 10.30 WITA
 Pasien anak perempuan masuk rumah sakit
dengan keluhan demam yang dialami sejak 2 bulan
yang lalu sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi
naik turun, demam berhenti setelah minum obat
penurun panas yaitu paracetamol dan kembali naik
beberapa jam kemudian, disertai berkeringat.
Sebelum pasien demam pasien mengeluhkan nyeri
kepala, pegal diseluruh tubuh dan sakit perut.
Setelah 2 hari nyeri perut dan sakit kepala pasien
mulai demam, menggigil, berkeringat tengah
malam dan tampak pucat. Keluhan kejang,
mimisan, gusi berdarah, mual, dan muntah
disangkal.
 Pasien juga mengeluh batuk tidak berlendir
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nafsu
makan pasien selama sakit berkurang. Buang air
besar tidak lancar sejak 3 hari sebeum masuk rumah
sakit. Buang air kecil lancar, kencing berwarna
sangat kuning. Sejak kecil anak sering demam naik
turun seperti sekarang, namun ini merupakan
demam terlama yang dialami oleh anak. Riwayat
bepergian ke daerah lain selama 3 bulan terakhir
disangkal oleh ibu pasien.
 Pasien belum pernah mengalami
demam yang lama seperti ini sebelumnya.
Selama masa hidup, pasien belum pernah
sakit hingga di rawat di Rumah Sakit (RS).
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki
keluhan yang sama.

Riwayat kebiasaan dan lingkungan :

Pasien biasanya sering bermain di
dalam rumah maupun dilingkungan sekitar
rumah dan sangat aktif. Di lingkungan rumah
pasien temerdapat banyak kelapa sawit.
Serta ibu pasien mengatakan, banyak
tetangga di sekitar lingkungannya yang
pernah sakit malaria.
 Pasien anak tunggal. Pasien lahir dengan
persalinan normal di bantu oleh bidan di puskesmas
dekat rumah, lahir dengan cukup bulan, langsung
menangis, warna air ketuban tidak diketahui, lahir
dengan berat badan lahir 2500 gram, panjang
badan 50 cm. Ibu pasien jarang memeriksakan diri
ke dokter selama masa kehamilan, selalu mengeluh
mual sampai usia kehamilan 7 bulan.

Kesan : Pasien lahir spontan, cukup bulan, dengan

berat lahir 2500 gram.
 Pasien mendapatkan ASI mulai dari lahir
sampai usia 1 tahun. Pada umur 6 bulan, pasien
mendapatkan tambahan bubur susu sampai usia 10
bulan, kemudian digantikan dengan nasi tim sampai
usia 1 tahun. Setelah itu, ibu pasien menghentikan
konsumsi ASI dan digantikan dengan susu formula
sampai usia 2 tahun. Pasien mulai makan-makanan
keluarga sejak usia 1 tahun sampai sekarang.
 Imunisasi yang didapatkan oleh anak yaitu BCG 1
kali pada umur 1 bulan yang diketahui pemberiaanya
dari bekas luka yang berada di lengan kanan atas anak.
Ibu pasien menceritakan bahwa selanjutnya anak di
imunisasi lagi usia 2, 4, dan 6 bulan. Berdasarkan
keterangan tersebut, sesuai dengan jadwal imunisasi
yang di dapatkan adalah polio, DPT, Hib, Hepatitis B.
selanjutnya anak di imunisasi lagi pada usia 9 bulan yaitu
imunisasi campak.

Kesan : riwayat imunisasi pasien lengkap sesuai dengan

usiannya berdasarkan jadwal imunisasi anak
umur 0-18 tahun, rekomendasi Ikatan Dokter
Anak Indonesia (IDAI) tahun 2014.
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
glasgow coma scale : E4V5M6
Berat badan : 14 kg
Panjang badan : 97 cm

Status gizi : BB/U : < 2 SD - > -2 SD (Normoweight)

TB/U : < 2 SD - > -2 SD (Normoheight)
BB/TB : < 2 SD - > -2 SD ( Gizi baik)
Kesan : Status gizi anak sesuai
dengan usianya.
1. Tanda Vital : Tekanan darah : 90/60 mmhg
Suhu : 38,8 °C
Denyut nadi : 120 x/menit,
kuat angkat, reguler
Respirasi : 24 x/menit, regular

Kulit : Ruam kemerahan (-), sianosis (-),

turgor kembali cepat < 2 detik,
tes rumple leede (-)
Kepala : Bentuk kepala : Normocephal
berdasarkan kurva nellhaus dengan
LK : 51 cm
 Rambut : hitam, tidak mudah tercabut
 Ubun-ubun besar : menutup dan rata
 Mata : konjungtiva pucat +/+,
Sklera ikterik -/-,
Edema palpebra -/-
 Hidung : rhinorhea (-), cuping hidung (-)
 Telinga : otorhea (-)
 Mulut : bibir tidak sianosis
Lidah tidak kotor
Gusi tidak berdarah
 Tenggorokan : tonsil T1/T1, hiperemis
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk dada normal,
ekspansi simetris kiri dan kanan,
Retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus normal kiri dan kanan,
massa (-)
Perkusi : Sonor, batas paru hepar line
midclavicularis dextra
Spatium intercosta VI
Auskultasi : bunyi paru bronkovesikuler +/+,
wheezing-/-, rhonki-/- ,
Krepitasi -/-
 Jantung
 Inspeksi : Denyut iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Denyut iktus kordis teraba pada
SIC IV-V linea Midclavicularis sinistra
 Perkusi : Batas jantung normal
Batas Jantung Kanan : SIC IV linea
parasternalis dextra
 Batas Jantung Atas : SIC II linea parasternalis
sinistra
 Batas Jantung Kiri : SIC V line
midclavicularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi Jantung S1/S2 murni regular,
Bunyi tambahan (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Kesan datar, kontur usus (-),
distensi (-)
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) Kesan normal
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang
abdomen (Schuffner -)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), permukaan tepi
hepar halus dan teraba 1 Jari
dibawah arcus costa,
spleen tidak teraba.
 Ekstremitas
 Atas : Akral hangat +/+, edema -/-,
pucat +/+
 Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-,
pucat +/+
 Eritrosit : Anisopoikilositosis, normositik
normokrom, sel target ditemukan (+1),
benda inklusi tidak ditemukan,
normoblast tidak ditemukan.

 Leukosit : jumlah cukup, PMN > limfosit,

granulasi toksik ditemukan (+1),
sel muda tidak ditemukan

 Trombosit: jumlah cukup, morfologi normal

Kesan : Eritrosit gambaran normositik normokrom

dengan tanda penurunan fungsi hati disertai
leukosit dengan tanda infeksi.
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 6,8 103/uL 4,8 – 10,8
RBC 4,6 106/uL 4,7 – 6,1
HGB 13,6 g/dL 14 – 18
HCT 39 % 42 – 52
MCV 85,5 fL 80 – 99
MCH 29,8 Pg 27 – 31
MCHC 34,9 g/dL 33 – 37
PLT 270 103/uL 150 – 450
 Pasien anak perempuan usia 4 tahun masuk rumah
sakit dengan keluhan demam yang dialami sejak 2 bulan
yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun,
demam berhenti setelah minum obat penurun panas yaitu
paracetamol dan kembali naik beberapa jam kemudian,
disertai keringat. Sebelum pasien demam pasien
mengeluhkan nyeri kepala, pegal diseluruh tubuh dan sakit
perut. Setelah 2 hari nyeri perut dan sakit kepala pasien
mulai demam, menggigil, berkeringat tengah malam dan
tampak pucat. Pasien juga mengeluh batuk tidak berlendir
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
 Nafsu makan pasien selama sakit berkurang.
Buang air besar tidak lancar sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Buang air kecil lancar, kencing
berwarna sangat kuning. Pasien belum pernah
mengalami demam yang lama seperti ini
sebelumnya. Pasien biasanya sering bermain di
dalam rumah maupun dilingkungan sekitar rumah
dan sangat aktif. Di lingkungan rumah pasien
terdapat banyak kelapa sawit. Serta ibu pasien
mengatakan, banyak tetangga di sekitar
lingkungannya yang pernah sakit malaria.
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran compos
mentis dengan status gizi berdasarkan . Tanda vital antara
lain tekanan darah 90/60 mmHg, denyut nadi 120 x/menit,
respirasi 24 x/menit, suhu : 38,8 0C. Pada pemeriksaan
didapatkan konjungtiva pucat serta permukaan tepi hepar
halus dan teraba 1 jari dibawah arcus costa, spleen tidak
teraba.

Pemeriksaan laboratorium ditemukan red blood cell

(RBC) 4,6 106/uL, Hemoglobin 13,6 g/dL, serta Hematokrit 39%.
Pemeriksaan morfologi sel darah kesan Eritrosit gambaran
normositik normokrom dengan tanda penurunan fungsi hati
disertai leukosit dengan tanda infeksi.
 DIAGNOSIS
Susp. Malaria

TERAPI

 IVFD KAEN 3B 12 tpm

 Inj. Santagesik 150 mg/8 jam/iv
 Elcan Cl 1 x 1 cth
19 April 2018 (Perawatan hari ke-3)
S O A P
Demam (+), Tanda vital Malaria IVFD KAEN 3B 12
beringus (-), sakit Denyut nadi : 98 kali/menit tertiana tpm (Makro drips)
kepala (-), Respirasi : 24 kali/menit
muntah (-) Suhu : 37,8 0C Inj. Santagesik 150
Kesadaran : Compos mentis mg/8 jam/iv
BAB : tidak (GCS E4 M6 V5 = 15)
lancar sejak 1 Kulit : Pucat (+), Dihidroartemisin-
hari yang lalu ikterik (-) Piperakuin (DHP) 1 x
Kepala : konjungtiva 1 tab
BAK : lancar, anemis (+/+),
berwarna kuning sclera Ikterik (-/-) Primakuin 1 x ¼ tab
Leher : Pembesaran
kelenjar limfe (-) Elcana Cl 1 x 1 cth

Abdomen : Bentuk cembung,

peristaltik (+) kesan menurun,
timpani (+), pekak pada daerah
hipogastrium dextra et sinistra,
hepatomegali (+). Hepar teraba
1 cm di bawah arcuscostae.
22
03 April
April2018
2018(Perawatan harihari
(Perawatan ke-6)
ke-2)
SS O O A A P
P
Demam (-) Tanda vital Malaria IVFD KAEN 3B 12
batuk (-), Denyut nadi : 102 kali/menit tertiana tpm (Makro drips)
beringus (-), Respirasi : 26 kali/menit
Suhu : 36,8 0C Inj. Santagesik 150
muntah (-)
Kesadaran : Compos mentis mg/8 jam/iv (k/p)
(GCS E4 M6 V5 = 15)
BAB : lancar Kulit : Pucat (+), Primakuin 1 x ¼ tab
ikterik (-)
BAK : lancar, Kepala : konjungtiva Elcana Cl 1 x 1 cth
berwarna anemis (+/+),
kuning sclera Ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran
kelenjar limfe (-)

Abdomen : Bentuk cembung,

peristaltik (+) kesan menurun,
timpani (+), pekak pada daerah
hipogastrium dextra et sinistra,
hepatomegali (+). Hepar teraba
1 cm di bawah arcuscostae.
25 April 2018 (Perawatan hari ke-9)
S O A P
Demam (-), Tanda vital Malaria IVFD KAEN 3B 12
batuk (-), Denyut nadi : 112 kali/menit tertiana tpm (Makro drips)
beringus (-), Respirasi : 24 kali/menit Inj.
Suhu : 37,1 0C Santagesik 150
muntah (-)
Kesadaran : Compos mentis mg/8 jam/iv (k/p)
(GCS E4 M6 V5 = 15)
BAB : lancar Kulit : Pucat (+), Primakuin 1 x ¼ tab
ikterik (-)
BAK : lancar, Kepala : konjungtiva
berwarna anemis (+/+),
kuning sclera Ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran
kelenjar limfe (-)

Abdomen : Bentuk cembung,

peristaltik (+) kesan normal,
timpani (+), hepatomegali (-)
 Pada pasien ini, didapatkan berdasarkan
anamnesis bahwa pasien sebelum mengalami
demam tinggi pasien mengeluhkan adanya nyeri
kepala, pegal diseluruh tubuh, dan sakit perut. Hal
ini sesuai dengan teori dimana pasien mengalami
keluhan berupa gejala prodormal (sakit kepala,
myalgia, dan sakit perut) dimana pasien masuk
dalam masa inkubasi daripada Plasmodium
(intrinsik), masa inkubasi ini bervariasi antara 9-30
hari tergantung pada spesies parasit. Masa inkubasi
ini juga bergantung pada intensitas infeksi,
pengobatan yang pernah didapat sebelumnya,
tingkat imunitas penderita dan cara penularan.5
 Suatu paroksisme biasanya terdiri atas
tiga stadium yang berurutan yakni stadium
dingin (cold stage), stadium demam (hot
stage), stadium berkeringat (sweating stage)
yaitu:5,6

Stadium Dingin (Cold Stage)

Stadium ini mulai dengan menggigil
dan perasaan yang sangat dingin. Gigi
gemeretak, nadi cepat tetapi lemah, bibir
dan jari-jari pucat atau sianosis, kulit kering
dan pucat, penderita mungkin muntah dan
pada anak-anak sering terjadi kejang.
Stadium ini berlangsung antara 15 menit
sampai 1 jam. 5,6
Stadium Demam (Hot Stage)

Setelah merasa kedinginan, pada stadium

ini penderita merasa kepanasan. Muka merah,
kulit kering dan terasa sangat panas seperti
terbakar, sakit kepala, mual serta muntah
seringkali terjadi. Nadi menjadi kuat lagi.
Biasanya penderita merasa sangat haus dan
suhu badan dapat meningkat sampai 41oC atau
lebih. Stadium ini berlangsung antara 2-4 jam.
Demam disebabkan oleh karena pecahnya
sizon darah yang telah matang dan masuknya
merosoit darah kedalam aliran darah. 5,6
Stadium Berkeringat (Sweating Stage)

Pada stadium ini penderita

berkeringat banyak sekali, sampai-
sampai tempat tidurnya basah. Suhu
badan menurun dengan cepat, kadang-
kadang sampai di bawah suhu normal.
Penderita biasanya dapat tidur nyenyak,
pada saat bangun dari tidur merasa
lemah tetapi tidak ada gejala lain.
Stadium ini berlangsung antara 2-4 jam.
5,6
 Pada pasien ini mengalami pembesaran
1 jari di bawah arcus costa. Sesuai dengan
teori, malaria juga terjadi pembesaran hepar,
sel Kupffer – seperti sel dalam sistem
retikuloendothelial – terlibat dalam proses
fagositosis. Sebagai akibatnya hati menjadi
berwarna kecoklatan agak kelabu atau
kehitaman. Pada malaria kronis terjadi infiltrasi
difus oleh sel mononukleus pada periportal
yang meningkat sejalan dengan berulangnya
serangan malaria. Hepatomegali dengan
infiltrasi sel mononukleus merupakan bagian
dari sindrom pembesaran hati di daerah tropis.
Nekrosis sentrilobulus terjadi pada syok.4,5
 Pada pasien dengan tersangka malaria
untuk mendapatkan kepastian diagnosis
malaria harus dilakukan pemeriksaan
sediaan apusan darah tipis tebal/ Drike
Drupple (DDR), pada pasien ini tidak
dilakukan pemeriksaan DDR.
 Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis untuk
menentukan:14,16

a. Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif)

b. Spesies dan stadium Plasmodium
c. Kepadatan parasit:
Semi Kuantitatif
(-) : negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100
LPB/lapangan pandang besar)
(+) : Positif 1 (ditemukan 1 – 10 parasit dalam 100 LPB)
(++) : Positif 2 (ditemukan 11 – 100 parasit dalam 100 LPB)
(+++) : Positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)
(++++) : Positif 4 (ditemukan > 10 parasit dalam 1 LPB)
 Pengobatan Malaria yang dianjurkan
saat ini dengan pemberian artemisin
combination therapy (ACT) ditambah
primakuin. Pemberian kombinasi ini
meningkatkan efektifitas dan mencegah
resistensi. Dosis ACT untuk malaria falsiparum
sama dengan malaria vivaks, primakuin untuk
malaria falsiparum hanya diberikan pada hari
pertama saja dengan dosis 0,25 mg/kgBB,
dan untuk malaria vivaks selama 14 hari
dengan dosis 0,25 mg /kgBB. Primakuin tidak
boleh diberikan pada bayi usia < 6
bulan.14,15,16
 (Dihidroartemisin-Piperakuin) DHP + Primakuin

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

Hari Jenis obat 0-1 2-5 6-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15 ≥ 15
bulan bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun
1-3 DHP 1/3 ½ ½ 1 1½ 2 3 4
1-14 Primakuin - - ¼ ¼ ½ ¾ 1 1
Jumlah tablet per hari menurut berat badan
< 4 kg 4-6 kg >6-10 kg 11-17 kg 18-30 kg 31-40 kg 41-59 kg ≥60 kg

1-3 DHP 1/3 ½ ½ 1 1½ 2 3 4

1-14 Primakuin - - ¼ ¼ ½ ¾ 1 1
 Pada kasus pasien ini, prognosis penyakit
pasien umumnya baik karena tidak
didapatkan adanya penyulit pada infeksi
malaria yang diderita pasien. Prognosis
malaria yang disebabkan oleh Infeksi P. Vivax
tanpa penyulit berlangsung sampai sekitar 1
bulan. Infeksi P. vivax dengan penyulit
prognosis menjadi buruk, apabila tidak
ditanggulangi secara cepat dan tepat
bahkan dapat meninggal terutama pada gizi
buruk.9,15
TERIMA
KASIH