Anda di halaman 1dari 12

Morning Report

Jaga Malam IGD


IDENTITAS

 Nama : Ny. S
 Umur : 57 th
 Alamat : Manyar, Gresik
 Agama : Islam
 MRS : 29 April 2018
ANAMNESA

 Keluhan utama : Mual


 RPS :
- Mual 2 hari sebelum MRS
- Muntah -
- Demam +
- Nyeri kepala
- Nafsu makan menurun
- Sering haus, sering BAK
- Ada luka pada kaki kiri, sekitar 7 cm, bau +
- Luka karena kutu air
ANAMNESA

 RPD :
DM +, HT +, Alergi antibiotik tapi lupa namanya.

 RPK :
(-)

 RPO :
Px dan keluarga lupa nama obat
PEMERIKSAAN FISIK

 Kondisi Umum : Compos mentis


 GCS : 456
 TD : 130/68 mmHg
 Nadi : 121x/menit
 Suhu : 37ºC
 RR : 20x/menit
PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala leher : a/i/c/d ( -/ -/ -/ -/ )

 Inpeksi : Dalam batas normal

 Palpasi :Fremitus raba & suara simetris

 Perkusi : Dalam batas normal

 Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+,wheezing-/-,ronkhi -/-


PEMERIKSAAN FISIK

 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra


 Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II PSL dekstra , bawah ICS IV
PSL dekstra
Batas jantung kiri atas ICS II PSL sinistra, bawah ICS V MCL
sinistra

 Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)


PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN

 Inspeksi : Perut datar

 Auskultasi : BU (+) normal

 Palpasi : Tidak ada pembesaran

 Perkusi : Timpani
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS

 SUPERIOR :
AKRAL HANGAT +/+ , EDEMA -/-

 INFERIOR :
AKRAL HANGAT +/+ , EDEMA -/-, Ulkus +/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Norma

- Hb 12.2 11.4 – 15.1 g%


- Leukosit 25.000 4.500-11.000
- Hematokrit 35.4 37-47%
- Trombosit 350.000 150.00-450.000
- MCV 72 80-94
- MCH 26.7 26-32
- GDA 496 200 mg/dL
TPL PPL Initial Ass Planning
NY. S
Umur : 57 th Pdx : GDA/pagi
Ptx :
- Polidipsi DM Tipe 2 Diit DM gangren
Diabetes mellitus
- poliuri Inf. Pz 28 tpm
- RPD : DM RCI 3x 4unit
- GDA : 496 3x8unit
Pmx :
TTV, Keluhan Px

- Nausea Dyspepsia Ptx :


Dyspepsia
- Nafsu makan Inj. Ondancentron
menurun 2x8mg
Ranitidin 2x1 amp

- Cephalgia Ptx :
- S : 37ºC Sepsis
Sepsis Inj. Ceftriaxon 2x1amp
- Leukosit : 25.000 Inj. Antrain 3x1amp
- Ulkus pedis sinistra

Gangren Pedis Sinistra Pdx : Rontgen, kultur


- Ulkus pedis sinistra Gangren
ukuran ± 7cm darah/pus
- Bau Ptx : konsul bedah
TERIMA KASIH