Pembimbing Disusun oleh

dr. H. Soekasno, Sp.A Rio Ramadhona

112016446
 dari ibu pasien dan pasien pada tanggal 08
Oktober 2017, pukul 13.10WIB (anamnesis
hari pertama masuk rumah sakit)
Identitas Pasien
• Nama : An. NAB
• Tanggal lahir (umur) : 01 may 2015 (2 tahun 5 bulan 6 hari)
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : PASURUHAN LOR,JATI,KUDUS
• Suku bangsa : Jawa
• Agama : Islam

Nama lengkap : Tn.D Nama lengkap : Ny. K

Umur : 35 tahun Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan ayah: Anak kandung

Hubungan dengan ibu: Anak kandung
Anamnesis

• Keluhan utama : kejang 2x

• Keluhan tambahan : demam,buang air besar tidak

lancar,muntah jika diberikan makanan ataupun minuman
Riwayat penyakit sekarang
• Ibu pasien mengatakan anak mengalami demam sejak malam
hari pada pukul 9 malam,sempat kejang pertama namun
sudah diberikan obat stesolid untuk menghilangkan
kejang,kejang sempat berenti beberapa menit setelah itu
pasien mengalami kejang kembali dalam waktu kurang lebih 5
menit,kejang bersifat umum setelah kejang terjadi kejang
tidak meniggalkan gejala sisa akan tetapi badan pasien
membiru,ibu pasien mengatakan bahwa sudah terjadi kejang
lebih dari 4x dalam setahun.lalu ibu pasien langsung
membawa pasien langsung ke Rumah Sakit mardi rahayu,saat
ini pasien mengeluhkan bab tidak lancar,dan perut terasa
kembung.ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat luka
terbuka sebelumnya .
Riwayat penyakit dahulu
• Ibu mengatakan bahwa os sewaktu berumur 7 bulan pernah di
opname selama 4 hari karena demam, batuk pilek serta
penurunan berat badan. Tidak ada riwayat kejang demam.
Riwayat penyakit keluarga
• Di keluarga pasien ibu os mengatakan bahwa ayahnya dulu
pernah mengalami kejang waktu masih kecil.
Silsilah Keluarga
 Data Keluarga

Ayah Ibu
Umur (thn) 35 tahun 23 tahun
Perkawinan ke 1 1
Keadaan Kesehatan/ Penyakit Sehat Sehat
bila ada
Riwayat sosial
• OS tinggal di lingkungan jarang penduduk dengan sumber air
minum dari PAM. Tidak ada orang di sekitar Os yang terkena
penyakit paru-paru, ataupun sakit serupa, ada banyak selokan
di dekitar rumah, ventilasi rumah baik.
Riwayat kehamilan dan
kelahiran
• Kehamilan
• Perawatan antenatal : Teratur di dokter sebanyak 1 kali per bulan
• Penyakit kehamilan : Tidak ada.
• Kelahiran
• Tempat kelahiran :Rumah Sakit
• Penolong persalinan :Dokter
• Cara persalinan :Normal pervaginam,cukup bulan
• Masa gestasi :Cukup bulan (38 minggu)
• Keadaan bayi :
• Berat badan lahir:3200 gram
• Panjang badan lahir:Ibu Lupa
• Lingkar kepala : Ibu Lupa
• Sianosis : tidak ada
• Ikterik : tidak ada
• Kejang : tidak ada
• Kelainan bawaan : tidak ada
• Pasien adalah anak pertama
• Nilai APGAR : Ibu pasien tidak mengetahui..
 Riwayat imunisasi
Imunisasi Waktu Pemberian

Bulan Booster (tahun)

0 1 2 3 4 5 6 9 12 18 5 6 12

Hepatitis B I II III IV

Polio I II III IV

BCG I

DPT I II III

Campak I
Riwayat nutrisi
•
• Susu : susu formula setiap sekali minum sebanyak 60
ml sebanyak lebih dari 10 kali sehari
• Makanan padat : + saat umur 6 bulan(bubur dan
pisang)
• Makanan sekarang : susu, nasi atau bubur dengan
lauk pauk (telur, ikan, dan sayuran).
• Nafsu makan : biasa
• Variasi :-
• Jumlah : cukup (sekitar 8 sendok setiap kali
makan)
• Frekuensi : susu 2-3 kali/hari, makanan padat 2
kali/hari
Riwayat Perkembangan
• Anak perempuan, umur 1 tahun 3 bulan
• Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
• Psikomotor :
• Tersenyum : 1 bulan
• Miring : 4 bulan
• Tengkurap : 5 bulan
• Duduk : 6 bulan
• Merangkak : 9 bulan
• Berdiri : 11 bulan
• Jalan : belum bisa
• Lari : belum bisa
• Interpretasi tumbuh kembang: Tidak ada kelainan tumbuh
kembang pada anak.
Anamnesis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : blm dapat dinilai
Tanda-tanda vital :
• Frekuensi nadi : 153x/menit
• Frekuensi napas : 30x/menit
• Suhu : 39,5 oC
• Saturasi Oksigen : 99%
Pemeriksaan fisik
• Berat badan : 12 kg
• Tinggi badan : 82 cm
• Status Gizi
• WAZ (WHO) = BB : U = 12 – 12,4 / 12,4 – 11,0 = - 0,28 SD
• HAZ (WHO) = TB : U = 82 – 88,0 / 88,0 – 84,9 = - 1,93 SD
• WHZ(WHO) = BB : TB = 12 – 10,2 / 10,2 – 9,4 = 2,25 SD
• Kesan : Gizi baik
Pemeriksaan sistematis
• Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi rambut
merata, rambut tidak mudah dicabut
• Mata : Mata tidak cekung, kedudukan kedua bola mata dan
alis mata
• simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan
kiri jernih,
• pupil kanan dan kiri bulat simetris (2 mm/ 2mm), refleks cahaya +/+,
• Telinga : Normotia, MAE lapang, membran timpani utuh,
hiperemis -/-, bulging -/-, reflex cahaya +/+, serumen -/-.
• Hidung : deformitas (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)
• Mulut : warna bibir merah muda, sianosis (-), bibir
dan mukosa mulut kering (-),
• Lidah : Bentuk dan ukuran tampak membesar, tidak kotor
• Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-)
• Faring : Tenang, uvula di tengah
• Leher : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak membesar
• Toraks :
• Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
tidak ada retraksi sela iga, pulsasi ictus kordis tidak terlihat.
• Palpasi : tidak ada pelabaran sela iga, tidak teraba
massa/benjolan, ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS
V.
• Perkusi :
• Paru : Sonor pada kedua lapang paru
• Jantung : Pekak
• Auskultasi :
• Paru : Suara nafas vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
• Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan
peristaltik usus.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Genitalia eksterna : Tidak tampak kelainan
• Turgor kulit : baik
Ekstremitas (lengan dan tungkai): tidak terlihat adanya udem, sianosis (-)
• Tonus : normotonus Massa : eutrofi
• Sendi : normal
• Kekuatan : Hangat: Edema: Sianosis:
5 5 + + - - - -
5 5 + + - - - -
Pemeriksaan Neurologi
• Refleks Fisiologi (KPR,APR) : +/+ Refleks Patologi : -/-
• Refleks Meningeal : kaku kuduk (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin diambil pada tanggal 07 Oktober 2017 (pemeriksaan
laboratorium hari pertama masuk rumah sakit).

Hasil Satuan Nilai Normal

DARAH RUTIN
Hemoglobin 11,4 g/dL 10,1 - 12,9
Leukosit 8,98 10^3/ul 5 - 15,5
Hematokrit 32,80 % 34 - 40
Trombosit 217 10^3/ul 217 - 553
Eritrosit 4,5 10^6/ul 3,60-5,20
Resume
• Ibu mengatakan bahwa os demam sejak 1 hari SMRS, naik turun
dan pada saat malam hari suhu tubuh meningkat. Ibu menyangkal os
keringatan, diare, batuk, pilek, pusing, mual, muntah dan sesak. Tadi
malam suhu tubuh os pada jam 9 malam 40oC dan ibu mengatakan
bahwa os mengalami kejang seluruh tubuh setelah itu ibu pasien
memberikan obat kejang dan kejang berhenti selang 1-2 menit
kejang berulang selama kurang lebih 5 menit. kejang bersifat umum
setelah kejang terjadi kejang tidak meniggalkan gejala sisa akan
tetapi badan pasien membiru,ibu pasien mengatakan bahwa sudah
terjadi kejang lebih dari 4x dalam setahun. Sehabis kejang ibu
mengatakan os setelah kejang langsung menangis. BAB, +, normal
dan BAK, +, kuning.ibu pasien mengatakan tidak adanya riwayat luka
terbuka.
• Pasien mendapatkan susu sebanyak 2-3 kali minum dalam sehari.
Pada usia 6 bulan, anak mulai diberikan makanan tambahan, yaitu
makanan keluarga berupa bubur atau nasi dengan lauk-pauk (ikan,
telur, sayuran) serta biskuit dan nafsu makan anak baik. Makan
padat 2 kali sehari dengan jumlah yang cukup (sekitar 8 sendok).
• Riwayat imunisasi lengkap,Tumbuh kembang pasien normal.
Selama hamil ibu rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di
klinik, tidak keluhan sakit tertentu saat kehamilan serta tidak
mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu saat hamil, anak
lahir normal dan kurang bulan (38 minggu) dengan berat lahir
3200 gram, dan tidak ada permasalahan selama kehamilan
dan persalinan.
• Ibu mengatakan bahwa os pernah terjatuh dan
membentur meja pada bagian leher. Di keluarga pasien ayah
pasien pernah mengalami kejang sewaktu masih kecil.
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit
sedang, anak tampak aktif, frekuensi nadi : 153 x/menit, frekuensi
napas : 30 x/menit, suhu : 39,7oC, Saturasi oksigen 99%. Berat badan
pasien 12 kg dan panjang badan 82 cm, status gizi baik. Rangsang
meningeal: Kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinsky (-), laseque (-).pada
pemeriksan saraf kranial 1-12 tidak ditemukan adanya kelainan.
Pemeriksaan fisik pada pemeriksaan mata konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, palpebra tidak udem. Pemeriksaan hidung nafas
cuping hidung (-). Pada inspeksi mulut didapatkan warna bibir merah
muda, sianosis (-). Pada inspeksi toraks didapatkan tidak adanya
retraksi subcosta dan pulsasi ictus kordis tidak terlihat. Pada palpasi
toraks tidak ada pelabaran sela iga, tidak teraba massa/benjolan,
ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V, kuat angkat,
dan tidak teraba adanya getaran (thrill). Pada auskultasi jantung
tidak terdengar adanya murmur dan gallop, Pada inspeksi abdomen
datar. Pada palpasi abdomen hepar dan lien tidak teraba membesar
nyeri tekan epigastrium (-),pada pemeriksaan perkusi Timpani di
seluruh lapang abdomen dan hasil auskultasi Bising usus (+) normal.
• Hasil lab Cell-Dyne yang dilakukan pada tanggal 28 September
2017, Hemoglobin (11,4g/dL), leukosit (8,98 ribu),Hematokrit
(32,80 %), Trombosit (217ribu), eritrosit (4,5 juta).
Diagnosis
• DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
• Kejang demam Simpleks
• Kejang demam Kompleks
• Kejang demam et cause imbalance elektrolit
• Meningitis
• Encephalitis
• Tetanus
• Epilepsi

• DIAGNOSIS KERJA
• Kejang demam Kompleks
• Gizi Baik
Anjuran pemeriksaan
• Pemeriksaan darah rutin
• Cek elektrolit ( Kalium, Natrium, Kalsium )
• Lumbal punksi
• EEG
Penatalaksanaan
• IVFD Kaen 3 A
• Perhitungan cairan pada anak usia 2 tahun dengan BB 12 kg
• Kebutuhan basal : 10 kg x 100 cc + 2 kg x 50 cc = 1100 cc
• Tetesan Per Menit : 1100/24 X 20/60 = 15 tpm
• Diazepam Supp 5 mg jika kejang
• Paracetamol 10 mg / kgBB / Kali ( 3 x 80 mg )
• Asam Valproat 20 mg/kgBB/hari ( 2 x 80mg )
Edukasi
• Bila anak kejang, tetap tenang dan tidak panik. Kendorkan pakaian
yang ketat terutama di sekitar leher, jangan masukkan sembarang
benda ke dalam mulut anak. Pindahkan anak pada tempat yang
empuk dan posisikan anak dalam keadaan berbaring ke salah satu
sisi kiri atau kanan supaya bila anak muntah tidak terjadi aspirasi
dan bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung
• Istirahat yang cukup dan makan makanan dengan gizi seimbang bagi
anak ini untuk mempercepat proses penyembuhan
• Waspadai kemungkinan terjadinya kejang kembali apabila anak
kembali demam dengan cara pemberian diazepam per rektal
• Menyediakan obat anti-panas dan anti-kejang di rumah dan dibawa
kemana-mana
• Menyiapkan termometer untuk mengukur suhu anak bila panas
• Segera minum obat penurun panas bila anak panas
• Segera bawa anak ke rumah sakit jika anak kejang lagi
• Observasi kemudian catat lama dan bentuk kejang
• Waspadai kejang yang timbul tanpa adanya demam,
berlangsung >15 menit, hanya melibatkan satu anggota tubuh
disertai penurunan kesadaran sebelum dan sesudah kejang
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam