Anda di halaman 1dari 25

COMBUSTIO GRADE III

Emi Latifah (30101306932)


Fania Apriska (30101206627)

Pembimbing :
dr. Dewi Laksmi , Sp. A, M.Kes

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Anak


RSUD dr. Soewondo Kendal
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. NA
Umur : 2 Tahun 10 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalirejo Kendal
Agama : Islam
No. CM : 555xxx
Tanggal Periksa : 18 Mei 2018
Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. S
Anamnesis

Anamnesis dilakukan di Bangsal Dahlia RSUD dr. H.


Soewondo Kendal secara alloanamnesis pada tanggal 22
Mei 2018 serta didukung catatan medis pasien.

Keluhan utama : Luka Bakar


Keluhan tambahan : Demam (+), Kejang (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS pasien tersiram air teh panas di bagian dada
dan lengan kiri, kemudian dibawa ke IGD RSUD
Soewondo Kendal namu ayah pasien menolak untuk
rawat inap dan hanya diberi obat salep dan dibalut luka.
1 hari kemudian pasien mengalami kejang seluruh tubuh
selama ± 5 menit dan demam, kemudian dibawa oleh
orang tuanya ke IGD RSUD Soewondo Kendal dan
dirawat diruang isolasi Dahlia
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien
belum pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat alergi
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan:


Kedua orang tua pasien tidak pernah mengalami keluhan
serupa.
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien tinggal di rumah bersama Ayah dan ibunya. Ayah pasien
sehari-hari bekerja sebagai wiraswasta. Sumber biaya pengobatan
berasal dari BPJS.
Kesan: Keadaan sosial ekonomi cukup
Riwayat Prenatal
Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1x setiap
bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu
memeriksakan kehamilan 1x dalam 2 minggu. Selama hamil ibu
mengaku mendapat imunisasi TT 2x dibidan. Ibu tidak pernah
menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat kehamilan saat hamil
disangkal.riwayat trauma saat lahir disangkal. Riwayat minum obat
tanpa resep dokter atau minum jamu disangkal. Obat-obat yang
dimunum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Anak perempuan lahir dari ibu G1P0A0, hamil 39 minggu, lahir
spontan ditolong oleh dokter, langsung menangis, berat badan
lahir 1800 gram, panjang badan saat lahir tidak ingat, lingkar
kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, langsung
menangis, tidak ada kelainan bawaan, dan dirawat gabung
dengan ibu.
• Kesan : BBLR, lahir spontan,
• Pertumbuhan:
• Berat badan lahir 1800 gram, panjang
Pertumbuhan badan lahir ibu tidak ingat, lingkar
kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat.
Berat badan sekarang 13,8 kg, tinggi
badan 94 cm

• Mengangkat Kepala : 2 bulan


• Memiringkan badan : 3 bulan
• Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala : 4 bulan
• Duduk : 7 bulan
• Merangkak : 8 bulan
Perkembangan • Berdiri : 10 bulan
• Berjalan : 12 bulan
• Berbicara : 17 bulan
• Bertepuk tangan : 24 bulan
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur
Riwayat postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan
mendapat imunisasi dasar. Ibu mengikuti jadwal
imunisasi dan posyandu secara teratur.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
Riwayat Imunisasi

VAKSIN DASAR (umur)

BCG 1 bulan - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Campak 9 bulan - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 4 bulan -


Status Gizi
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Berat badan : 13,8 kg
• Tinggi Badan : 94 cm
• Usia : 2 tahun 10 bulan (34 bulan)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Composmentis tampak rewel


Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 2 tahun 10 bulan
Tinggi Badan : 94 cm
Berat Badan : 13,8 kg

Tanda Vital
Frekuensi nadi : 110 x/menit
Frekuensi napas : 32 x/ menit
Temperatur : 37,6 o C per axial
Saturasi oksigen : 99 %
Status Generalis
Kepala : Normocephale.
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 3mm/ 3mm, refleks cahaya (+/+)
normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-), palpebra
udem (-/-)
Hidung : simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-),epistaksis (-
Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri tekan
tragus (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), karies (-),
ginggiva bleeding (-)
Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak
melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Kulit : sianosis (-). Turgor kembali cepat, akral dingin (-)
Kuku : Capillary Refill Time <2 detik
Paru
Inspeksi : Hemithorax sinistra dan dextra simetris dalam statis dan
dinamis, tidak ada retraksi, luka bakar (+)
Palpasi : Stem fremitus kanan sulit dilakukan
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler -/-. Suara tambahan wh-/-, ronkhi -
/-

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, linea
medioclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Suara
tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, luka bakar (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh kuadran, pekak sisi (-), pekak alih
(-)
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), turgor cukup
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : tidak teraba membesar

Genital : dalam batas normal


Ekstremitas

Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Petechie -/- -/-
Capillary Refill Time <2" <2"
Luka Bakar -/+ -/-
Refek Fisiologis N N
Reflek Patologis - Babinski : ?/+
- Hofmann : -/-
- Openheim : -/-
- Chaddock :?/-
Status Lokalis
Bagian depan (Dada) :9%
Lengan kiri :9%
Total : 18 %
DARAH RUTIN
Hemoglobin 14,5 gr/dL (11,5 – 16,5)
Leukosit 9,1 x103/uL (4,0 – 10,0)
Trombosit 253 x103/uL (150 – 500)
Hematokrit 41,9 % (35,0 – 49,0)
PT 14,7 s (11,3-14,7 s)
APTT 25,7 s (27,4-39,3 s)

GDS 129 mg/dl (75-115)

Ureum 15 mg/dl (10-50)

Creatinin 0,53 mg/dl (0,50-1,10)

Albumin 3,6 g/dl (3,5-5,2)

Natrium 128,6 mmol/l (135-155)

Kalium 4,14 mmol/l (3,5-5,5)

Calcium 0,92 mmol/l (1,13-1,31)


FOLLOW UP

18 Mei 2018

16.00 S : Luka Bakar (+)


O ; Luka bakar pada dada perut dan lengan kiri bagian atas
A : Combustio Grade III
P : Pro Debridement (dr.Bedah)

17.00 S : OT mengatakan badan anak panas


O : T ; 38,2 C
A : Febris, Combustio
P : Monitor KU dan VS
Inf D5 ¼ 14 tpm
Cefo 400
Pamol Inf 140 mg
19 Mei 2018 20 Mei 2018
S : Demam(+) S : Demam(+)
O ; T : 38,9 C
RR : 50 x/m . O ; T : 38,7 C
RR : 48 x/m
HR : 122 x/m HR : 126 x/m
Spo2 : 98 % Spo2 : 98 %
A : Combustio Grade III A : Combustio Grade III
P : Raber Bedah P : Raber Bedah
Konsul Saraf Inf. D5 ¼ NS 14 tpm
Inf. D5 ¼ NS 14 tpm Cefo 3 x 400 mg  ganti Ceftri 3x325
Cefo 3 x 400 mg mg
Pamol inf 3x140 mg Pamol inf 3x14 mg
Ranit 2x14 mg Ranit 2x14 mg
Genta 2x35 mg Genta 2x35 mg
Sibital 3x14 mg Sibital 3x14 mg
P.O Buffect Syr 1 cth k/p P.O Buffect Syr 1 cth k/p
Rawat luka (+) Ambroxol 3x1/2 cth
Rawat Luka (+) olesi salep burnazin
21 Mei 2018 22 Mei 2018

S : Demam(+) S : Demam(+), Batuk (+)


O ; T : 38,7 C O ; T : 38,6 C
RR : 48 x/m RR : 46 x/m
HR : 126 x/m HR : 118 x/m
Spo2 : 98 % Spo2 : 98 %
A : Combustio Grade III A : Combustio Grade III
P : Raber Bedah P : Raber Bedah
Inf. D5 ¼ NS 14 tpm Inf. D5 ¼ NS 14 tpm
Cefo 3 x 400 mg  ganti Ceftri 3x325 Cefo 3 x 400 mg  ganti Ceftri 3x325
mg mg
Pamol inf 3x14 mg Pamol inf 3x14 mg
Ranit 2x14 mg Ranit 2x14 mg
Genta 2x35 mg Genta 2x35 mg
Sibital 3x14 mg Sibital 3x14 mg
P.O Buffect Syr 1 cth k/p P.O Buffect Syr 1 cth k/p
Ambroxol 3x1/2 cth Ambroxol 3x1/2 cth
Rawat Luka (+) olesi salep burnazin Rawat Luka (+) olesi salep burnazin
23 Mei 2018 24 Mei 2018

S : Demam(+), Kejang (+), Batuk (+) S : Demam(+)


O ; T : 39,2 C O ; T : 40,8 C
RR : 50 x/m RR : 50 x/m
HR : 108 x/m HR : 126 x/m
Spo2 : 98 % Spo2 : 98 %
A : Combustio Grade III, KDS A : Combustio Grade III, KDS
P : Raber Bedah P : Inf. D5 ¼ NS 14 tpm
Inf. D5 ¼ NS 14 tpm Pamol inf 3x14 mg
Ceftri 3x325 mg Meropenem 3x230 mg
Pamol inf 3x14 mg Sibital 3x14 mg
Meropenem 3x230 mg P.O Buffect Syr 1 cth k/p
Sibital 3x14 mg Ambroxol 3x1/2 cth
P.O Buffect Syr 1 cth k/p Ganti Balut (+) tiap hari
Ambroxol 3x1/2 cth
Ganti Balut (+) tiap hari
25 Mei 2018 26 Mei 2018

S : Demam(+) S : Demam(+), Kejang (?)


O ; T : 40,0 C O ; T : 39,6 C
RR : 48 x/m RR : 52 x/m
HR : 130 x/m HR : 120 x/m
Spo2 : 98 % Spo2 : 98 %
A : Combustio Grade III, KDS A : Combustio Grade III, KDS
P : Inf. D5 ¼ NS 14 tpm P : Raber Bedah
Pamol inf 3x14 mg Inf. D5 ¼ NS 14 tpm
Meropenem 3x230 mg Ceftri 3x325 mg
Sibital 3x14 mg Pamol inf 3x14 mg
P.O Buffect Syr 1 cth k/p Meropenem 3x230 mg
Ambroxol 3x1/2 cth Sibital 3x14 mg
Ganti Balut (+) tiap hari P.O Buffect Syr 1 cth k/p
Ambroxol 3x1/2 cth
Ganti Balut (+) tiap hari
27 Mei 2018
S : Demam(+), Batuk (+)
O ; T : 38,7 C
RR : 52 x/m
HR : 128 x/m
Spo2 : 98 %
A : Combustio Grade III, KDS
P : Raber Bedah
Inf. D5 ¼ NS 14 tpm
Ceftri 3x325 mg
Pamol inf 3x14 mg
Meropenem 3x230 mg
Sibital 3x14 mg
P.O Buffect Syr 1 cth k/p
Ambroxol 3x1/2 cth
Ganti Balut (+) tiap hari