Materi 1

KONSEP DAN ASUHAN

KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

Disampaikan pada :

Pelatihan Emergency Nursing – Intermediate Level

Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran - Bandung
HIMPUNAN PERAWAT GAWAT DARURAT DAN BENCANA
INDONESIA
 Karakteristik Kondisi Kegawat-
Daruratan:
• Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi
• Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan
• Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
• Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan
yang tinggi
• Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
 Prinsip Umum AsKep Gadar
• Cepat dan tepat:
– Triase,
– Diagnose keperawatan,
– Tindakan keperawatan,
– Evaluasi yang berkelanjutan
• Pelayanan utama: Penyelamatan hidup
dan stabilisasi
• Monitoring kondisi pasien setiap sesuai
kondisi
 Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

• Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap

pakai dan sesuai
• Jaga keamanan diri perawat dan pasien
• Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat
dan mudah dimengerti
• Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat
digunakan.
• Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
 Triase Lapangan (Bencana)
• Sangat dinamis, tergantung dari keadaan,
jumlah korban dan kemampuan penolong.
• Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik
dan mungkin jauh dari sempurna.
• Namun, tetap penting untuk menentukan
prioritas penanganan dan transportasi
(rujukan).
 KATAGORI TRIASE
• MERAH  darurat, mengancam jiwa
• KUNING gawat, tdk mengancam
jiwa
• HIJAU tidak gawat, cedera ringan
• HITAM  mati atau sangat parah
dan tidak ada harapan hidup.
 Triase di UGD

• Di UGD RS, triage

dapat dilakukan
dengan lebih baik dan
spesisifk
• Re-triage diperlukan
karena keterbatasan
alat/staf/perkembanga
n kondisi korban dari
tempat kejadian.
 Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)

• Masalah A-B-C • Nyeri dada,

• Kesulitan bernafas, • Cedera multipel
• Cedera kepala berat, • Trauma dada/abdomen
terbuka,
• Cedera tulang
belakang,
• Kelainan persalinan,
• Perdarahan tidak
• Syok, terkontrol
• Kejang
 Prioritas Kegawatan…
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30
menit)

• Nyeri karena gangguan paru

• Luka bakar
• Penurunan kesadaran (GCS > 8)
• Diare dengan dehidrasi sedang
• Muntah terus menerus
• Panas tinggi
 Prioritas Kegawatan…

HIJAU: Tidak gawat tidak darurat

(waktu respon: 60 menit )
– Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival)

(waktu respon: 120 menit)
• Meningal
 Forensik/
Hitam
Km Jenazah

Ambulan Terminal Care

Triase Standard
Pra-RS Gadar HCU

R. Resus.
Merah ICU
Orange
ICCU

PICU/ Perina

Admini- ReTriase / R. OK
Pasien UGD

R. Tindak / Monitor
strasi Triase RS
IW

Kuning Kebidanan

Ambulan lain/ R.Rawat

Datang sendiri/ Dewasa
diantar
R. Rawat
anak

Hijau Pulang

R. Tunggu
Reaksi Emosi di Unit Gawat Darurat

• Perawat selain memberikan asuhan

keperawatan untuk mempertahankan
kehidupan, mencegah perburukan, dan
mengurangi kecacatan sisa,
• Perawat juga bertanggung jawab terhadap
kesehatan mental dan spiritual pasien dan
keluarga.
• Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan
mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga,
dan tim kesehatan
Reaksi Emosi Klien/Keluarga
• Kecemasan
• Kehilangan
 Cemas, ditandai:
• Berulang-ulang menanyakan hal tertentu
• Gerakan yang berulang-ulang
• Mimik muka tidak tenang
• Tidak dapat bekerja sama
• Meningkat tekanan darah, nadi,
pernafasan
 Tindakan Keperawatan
Klien Cemas
• Kaji tanda-tanda vital pasien
• Kaji fokus pembicaraan
• Kaji alasan dan tingkat kecemasan
• Orientasikan orang, ruang, dan waktu
• Jelaskan ketentuan yang berlaku di gawat
darurat
• Jelaskan program pengobatan dan alasan
• Biarkan orang terdekat menemani dan
membantu pasien
• Bersikap tenang, tidak panik dan tegas
 Kehilangan
Kehilangan dapat terjadi karena
kehilangan kesehatan/ kemandirian
dan kehilangan orang yang dicintai.
Proses kehilangan:
– Menolak/tidak percaya
– Marah
– Tawar menawar
– Depresi
– Menerima
 Prinsip Tindakan Keperawatan
Klien Kehilangan
• memahami perasaan pasien
• mendukung kearah penerimaan, katakan
kenyataan yang ada
• tidak memaksa pasien untuk percaya
• mendengarkan pembicaraan
• mengarahkan pemecahan masalah secara
optimal
• memberikan waktu mengeluarkan kesedihan,
• menyediakan ruang yang nyaman/tenang
Prinsip Tindakan Keperawatan Untuk
Keluarga Pasien yang Meninggal
• Cek agama agar dapat memberikan asuhan
yang sesuai agama pasien
• Empati akan kondisi keluarga; menunjukkan
ekspresi muka tenang
• Mendengar aktif keluhan
• Berdiri di samping keluarga dengan tenang
• Memberikan lingkungan yang tenang,
• Memberikan dukungan sesuai agama
• Merujuk ke tim bina rohani
 Etika & Legal Keperawatan
• Etik ditujukan untuk mengukur perilaku
yang diharapkan dari seseorang atau
kelompok /profesi tertentu seperti profesi
keperawatan
• Hukum dapat diartikan sebagai aturan
yang disyahkan pemerintah yang
bertujuan memberikan perlindungan
kepada masyarakat
 Prinsip Etik

• Autonomy (mandiri)
• Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan)
• Non maleficence (tidak merugikan orang lain)
• Veracity (jujur)
• Justice (adil)
• Fidelity (komitmen)
 Landasan Hukum
Menolong:
• KUHP Pidana Ps. 304 :
Membiarkan seseorang dalam keadaan
sengsara
• KUHP Pidana Ps. 531 :
Tidak memberikan pertolongan pada orang
yang sedang menghadap maut
• UU Kesehatan no. 23/92 Ps. 5 :
Wajib memelihara dan meningkatkan
kesehatan
 Landasan Hukum

Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011

tentang Registrasi dan Praktik Perawat:
• Pasal 15 menyatakan “Dalam keadaan darurat
yang mengancam jiwa seseorang/pasien
Perawat berwenang untuk melakukan
pelayanan kesehatan diluar kewenangan
sebagaimana dimaksud pasal 15”
PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
 PENGKAJIAN
Pengkajian primer
• A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
• B: Breathing dan ventilasi
• C: Circulation dengan kontrol perdarahan
• D: Disability
• E : Exposure control pada kasus trauma,
dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah
hipotermi
• E : EKG pada kasus non trauma
 AIRWAY
• Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
• Distress pernafasan
• Kemungkinan fraktur servikal

Sumbatan jalan nafas total

• Pasien sadar : memegang leher, gelisah,
sianosis
• Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas
dan sianosis
 Contoh Sumbatan Parsial
Jalan Nafas
• Tampak kesulitan bernafas
• Retraksi supra sternal
• Masih terdengar suara terdengar suara :
gaurgling, snoring atau stridor
SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS

- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK
 BREATHING

• Frekuensi nafas
• Suara pernafasan
• Adanya udara keluar dari jalan nafas
• Cara pengkajian
• Look : Lihat pergerakan dada, irama,
kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea
• Listen : dengarkan dengan stetoskop
• Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi
 CARA PENGKAJIAN
• Look : apakah kesadaran menurun,
gelisah, adanya jejas diatas clavikula,
adanya penggunaan otot tambahan
• Listen : dengan atau tanpa stetoskop
apakah suara tambahan
• Feel : rasakan dengan cara perkusi dan
palpasi
 CIRCULATION

• Ada tidaknya denyut nadi karotis

• Ada tidaknya tanda-tanda syok
• Adanya tidaknya perdarahan eksternal
 DISABILITY

• AVPU
Alert – Verbal – Pain – Unresponsive
• GCS
Eye – Motorik – Verbal
• Pupil
• Kemampuan motorik
Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
PENGKAJIAN SEKUNDER

• Riwayat penyakit
• SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy,
Medication, Past medical history, last
meal, event leading)
• Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
• Pengkajian Head to toe
• Psikososial
• Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Diagnosa keperawatan dibuat sesuai
dengan urutan masalah, penyebab, dan
data (problem, etiology, symptoms / PES),
baik bersifat aktual maupun resiko tinggi.
Terkadang di IGD hanya ditulis masalah
keperawatan saja
• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan
klien ataupun berdasarkan
dasar/penyebab timbulnya gangguan
kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT

– Bersihan jalan nafas tidak efektif

– Pola nafas tidak efektif
– Gangguan pertukaran gas
– Penurunan curah jantung
– Gangguan perfusi jaringan perifer
– Gangguan perfusi jaringan serebral
– Nyeri dada
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT
(Lanjutan...)

– Kelebihan volume cairan

– Kekurangan volume cairan
– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan
– Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
– Kecemasan/panik
– Resiko Cedera
– Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana tindakan observasi,

Pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi.
Contoh Intervensi Keperawatan
• MANDIRI :
– Airway : head tild chin lift, jaw trust,
Heimlich manuveur, suction, pasang OPA,
NPA
– Breathing : posisi semifowler, observasi
RR, irama, latihan nafas dalam, latihan
batuk, bagging, dll
– Circulation : BHD, monitor TTV, monitor
intake output, monitor tetesan infus,
menghentikan perdarahan dengan balut
tekan, dll
 Contoh Intervensi Keperawatan

• KOLABORASI :
– Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
– Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
– Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
 EVALUASI

Evaluasi dapat dilakukan

berdasarkan tingkat kegawatdaruratan
klien dapat 1 menit, 5 menit, 15 menit,
30 menit, atau 1 jam sesuai dengan
kondisi klien/kebutuhan.

Ingat konsep kegawatan hanya 2 – 6

jam.
 DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
• Perangkat asuhan pasien.
• Komunikasi
• Dokumen Legal
• Penelitian
• Statistik
• Pendidikan
• Audit
 Model Dokumentasi
Keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan

kecepatan pencatatan dilakukan
secara cepat dan tepat.
Bentuk Dokumentasi Askep
• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)
• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya
chek list/komputerisasi
• Catatan pengobatan
• Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang
• Laporan kegiatan spesifik
• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
Terima kasih