DIABETES

KELOMPOK 5
Dian Purnama Sari (08121006009)
Fanny Surviva R (08121006019)
Dwi Nindya Sari (08121006033)
Thio Hasbullah (08121006039)
Ahmad Faiz T (08121006053)
Imam Aji Y (08121006068)
 Pengertian Diabetes
Diabetes Melitus adalah kumpulan gejala
penyakit yang timbul pada seseorang yang
disebabkan oleh adanya peningkatan kadar glukosa
darah akibat penurunan sekresi insulin yang dapat
dilatar belakangi oleh kerusakan sel beta pankreas
dan resistensi insulin [Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia (PERKENI)].
Apabila hormon insulin yang dihasilkan oleh
sel beta pankreas tidak mencukupi untuk mengubah
glukosa menjadi sumber energi bagi sel, maka
glukosa tersebut akan tetap berada dalam darah dan
kadar glukosa dalam darah akan meningkat sehingga
timbullah penyakit yang dinamakan dengan
Diabetes Mellitus (DM) atau Penyakit Kencing
Manis.
 Adapun organ vital yang paling berperan didalam
memproduksi hormon insulin adalah organ pankreas.
Dari pankreas hormon disekresikan dan
didistribusikan ke seluruh sel tubuh untuk membantu
penyerapan gula ke dalam sel sehinggal seluruh sel
tubuh bisa bekerja dengan normal.
Jika jumlah insulin dalam tubuh tidak cukup, atau
jika sel-sel tubuh tidak bisa memberikan respon
terhadap insulin, maka akan terjadi penumpukan gula
dalam darah.
 Fungsi Insulin (Hormon Pankreas)
• Mendorong penyerapan gula lewat dinding
usus ke dalam darah
• Mendorong gula masuk dalam sel
• Mendorong proses pembentukan energi
• Bila glukosa terlalu banyak dalam darah,
insulin mendorong penyimpanan glukosa
(glikogen) di hati (lever) dan sel otot
Faktor penyebab diabetes
 Faktor Resiko Penyebab Penyakit
Diabetes Melitus
• Riwayat Keluarga

• Obesitas Atau Kegemukan

Kegemukan bisa menyebabkan tubuh seseorang mengalami resistensi
terhadap hormon insulin.

• Usia Yang Semakin Bertambah

Usia dia atas 40 tahun banyak organ-organ vital melemah dan tubuh mulai
mengalami kepekaan terhadap insulin. Bahkan pada wanita yang sudah
mengalami monopause punya kecenderungan untuk lebih tidak peka
terhadap hormon insulin.
 Lanjutan..

• Kurangnya Aktivitas Fisik

• Merokok

• Mengkonsumsi Makanan Berkolesterol Tinggi

Batasi konsumsi kolestorol Anda tidak lebih
dari 300mg per hari.
• Stres Dalam Jangka Waktu Lama
Kondisi setres berat bisa mengganggu
keseimbangan berbagai hormon dalam tubuh
termasuk produksi hormon insulin.

• Hipertensi
Jagalah tekanan darah Anda tetap di bawah
140/90 mmHg.
• Kehamilan
Pada saat hamil, plasenta memproduksi hormon yang mengganggu
keseimbangan hormon insulin dan pada kasus tertentu memicu untuk sel
tubuh menjadi resisten terhadap hormon insuline. Kondisi ini biasanya
kembali normal selah masa kehamilan atau pasca melahirkan. Namun
demikian menjadi sangat beriso terhadap bayi yang dilahirkan untuk
kedepan punya potensi diabetes melitus.

• Ras
diperkirakan lebih 60% penderita berasal dari Asia.

• Terlalu Sering Konsumsi Obat-Obatan Kimia

Salah satu obat kimia yang sangat berpotentsi sebagai penyebab diabetes
adalah THIAZIDE DIURETIK dan BETA BLOKER. Kedua jenis obat tersebut
sangat meningkatkan resiko terkena diabetes melitus karena bisa merusak
pankreas.
KLASIFIKASI DIABETES MELITUS

Diabetes Tipe I
Diabetes Tipe II
Diabetes gestasional
 Tipe I (Diabetes Melitus
Tergantung Insulin / DMTI)

• Pada diabetes tipe I terdapat

ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin
karena sel-sel beta pankreas telah
dihancurkan oleh proses autoimun.
Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi
glukosa yang tidak terukur oleh hati.
 Tipe II (Diabetes Melitus, Tidak
Tergantung Insulin / DMTTI)
• Pada diabetes tipe II terdapat masalah resistensi
insulin dan gangguan insulin. Normalnya insulin akan
terikat oleh reseptor khusus pada permukaan sel,
sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor
tersebut terjadi suatu reaksi metabolisme glukosa
dalam sel : Resistensi ini di serta penurunan reaksi
reaksi intrasel, sehingga insulin tidak efektif untuk
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
 Diabetes gestasional

• Pada diabetes jenis ini terjadi pada wanita

selama kehamilan yang disebabkan oleh
hormon yang di sekresikan plasenta dan
menghambat kerja insulin.
 Gejala diabetes melitus
Gejala diabetes bervariasi berdasarkan
jenis diabetes yang dimiliki. Jika anda memiliki
prediabetes (kadar gula darah lebih tinggi dari
normal tapi belum cukup dikategorikan sebagai
diabetes) atau gestational diabetes (gula darah
yang meningkat saat kehamilan) mungkin tidak
akan mengalami gejala. Gejala diabetes dapat
ditentukan dengan beberapa tahap yaitu sebagai
berikut:
1. Gejala Diabetes Tipe1 (Diabetes melitus pada
anak-anak)
Diabetes tipe 1 banyak ditemukan pada anak-
anak. Anak dengan diabetes tipe 1 biasanya
memiliki gejala awal sebagai berikut:

1. Sering berkemih
2. Banyak minum
3. Berat badan berkurang
4. Mudah lelah
2. Gejala Diabetes Tahap Lanjut ( diabetes
melitus tipe 2)
Diabetes tipe 2 yang merupakan tipe
diabetes yang paling umum dapat terjadi pada
usia berapapun dan umumnya dapat dicegah.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhinya
adalah sebagai berikut:
1. Berat badan turun dengan cepat
2. Sering Kesemutan
3. Luka yang sulit sembuh
3. Gejala Diabetes Pada Wanita
Gejala diabetes melitus pada wanita sering ditemui tapi tidak
disadari oleh para wanita, sehingga jika mengalami gejala-gejala
diabetes melitus dibawah ini segera lakukan pemerikasaan atau
konsultasi kedokter.
• Infeksi vagina yang ditandai dengan munculnya keputihan secara
berulang, meskipun telah mendapatkan pengobatan.
• Wanita diabetes lebih mudah terserang infeksi jamur di daerah organ
intim karena daerah tersebut mengalami kelambaban cukup tinggi.
• Mengalami gangguan fungsi hormonal karena aliran darah tidak
lancar.
• Cenderung mengalami polycystic ovarian syndrome yaitu
keseimbangan hormon terganggu yang akan menganggu sistem
reproduksi.
• Pemicu diabetes biasanya ditemukan pada wanita yang mengalami
depresi.
• Memiliki kadar kolesterol yang tinggi dibanding pria
Diagnosis Diabtes Melitus
 Diagnosis diabtes melitus
Diagnosis diabetes melitus tidak
boleh didasarkan atas ditemukannya
glukosa pada urin saja. Diagnosis
ditegakkan dengan pemeriksaan kadar
glukosa darah dari pembuluh darah vena.
Sedangkan untuk melihat dan mengontrol
hasil terapi dapat dilakukan dengan
memeriksa kadar glukosa darah kapiler
dengan glukometer.
Seseorang didiagnosis menderita Diabetes melitus jika
ia mengalami satu atau lebih kriteria di bawah ini:

• Mengalami gejala klasik DM dan kadar glukosa

plasma sewaktu ≥200 mg/dL
• Mengalami gejala klasik DM dan kadar glukosa
plasma puasa ≥126 mg/dL
• Kadar gula plasma 2 jam setelah Tes Toleransi
Glukosa Oral (TTGO) ≥200 mg/dL
• Pemeriksaan HbA1C ≥ 6.5%
Tabel kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai
diagnosis dari Diabetes melitus:

Belum Pasti
Bukan DM DM DM
Plasma
Kadar glukosa vena <100 100-199 ≥200
darah sewaktu Darah
(mg/dL) kapiler <90 90-199 ≥200
Plasma
Kadar glukosa vena <100 100-125 ≥126
darah puasa Darah
(mg/dL) kapiler <90 90-99 ≥100
Obat-obat Diabetes
 Obat
Antidiabetik

Obat
Insulin
Hipoglikemi Oral
 Gol. Sulfonilurea

Gol.Penghambat
Enzim α- Gol.Meglitinid
Glikosidase

OHO/ADO

Gol.Tiazolidinedion Gol. Biguanid

 Gol. Sulfonilurea
• Generasi 1 terdiri dari tolbutamid, tolazamid,
asetoheksimid dan klorpropamid.
• Generasi 2 yang potensi hipoglikemik lebih
besar antara lain adalah gliburid, glipizid
gliklazid dan glimepirid.
• MK: Sering disebut insulin secretagogues,
kerjanya merangsang sekresi insulin dari
granul-granul sel beta langerhans pancreas.
 Generasi 1
• Mula kerja: cepat
• masa paruhnya sekitar 4-7 jam
tolbutamid • Dalam darah 96 % tolbutamid terikat protein plasma dan di hepar diubah menjadi
karboksitolbutamid.
• Ekskresinya melalui ginjal.

• Tolazamid absorbsinya lebih lambat dari yang lain.

tolazamid • Efeknya dalam glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan.
• Masa paruh sekitar 7 jam.

• Masa paruh asetoheksamid pendek tetapi metabolit aktifnya, 1-hidroksiheksamid

• masa paruhnya lebih panjang, sekitar 4-5 jam, sama dengan tolbutamid dan
asetoheksimid tolazamid.
• Sebaiknya sediaan ini diberikan dalam dosis terbagi.
• Sekitar 10 % metabolitnya dieksresi melalui empedu dan keluar bersama tinja

• Klorpropamid dalam darah terikat albumin,

Klorpropamid • masa paruhnya panjang, 24-48 jam.

• Efeknya masih terlihat beberapa hari setelah obat dihentikan.
• Metabolismenya di hepar tidak lengkap, 20 % diekskresi utuh di urin.
 Generasi 2
• potensi 200x lebih besar dari tolbutamid, masa paruhnya sekitar 4 jam.
• Metabolismenya di hepar.
• Pada pemberian dosis tunggal hanya 25 % metabolitnya diekskresi melalui urin,

gliburid sisanya melalui empedu.

• Pada penggunaan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder, dengan seluruh
kegagalan kira-kira 21% selama 1 ½ tahun.
• Karena semua sulfonylurea dimetabolisme di hepar dan diekskresi melalui ginjal,
sediaan ini tidak boleh diberikan pada pasien gangguan fungsi hepar atau ginjal
yang berat.

• absorbsinya lengkap, masa paruh 3-4 jam.

glipizid • Dalam darah 98% terikat protein plasma, potensinya 100x lebih kuat dari
tolbutamid, tetapi efek hipoglikemik maksimalnya mirip dengan sulfonylurea lain.
• Metabolismenya di hepar menjadi metabolit tidak aktif, 10 % diekskresi melalui
ginjal dalam keadaan utuh

Gliklazid • Umumnya potensi hipoglikemiknya 100x lebih besar dari generasi I.

• Meski masa paruhnya pendek, yaitu 3-5 jam, efek hipoglikemiknya
berlangsung 12-24 jam.
• Cukup diberikan 1x sehari.

glimepirid
 ESO
• Insidens efek samping generasi I adalah 4 % dan lebih rendah lagi untuk
genarasi II. Dapat timbul hipoglikemia hingga koma. Reaksi ini lebih sering
terjadi pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi hepar dan ginjal,
terutama yang menggunakan sediaan dengan masa kerja panjang.
• Efek samping lain yaitu mual, muntah, diare, gejala hematologic, ssp,
mata, dsb. Gangguan saluran cerna tersebut dapat berkurang dengan
mengurangi dosis, menelan obat bersama dengan makanan atau membagi
obat dalam beberapa dosis. Gejala ssp berupa vertigo, bingung, ataksia,
dsb. Gejala hematologic seperti leucopenia, agranulositosis. Efek samping
lain yaitu hipotiroidisme, ikterus obstruktif, yang bersifat sementara dan
lebih sering timbul akibat klorpropamid.
• Kecenderungan hipoglikemia pada orang tua disebabkan oleh mekanisme
kompensasi berkurang dan asupan makanan yang cenderung kurang.
Selain itu hipoglikemia tidak mudah dikenali pada orang tua karena timbul
perlahan tanpa tanda akut dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai
koma. Penurunan kecepatan ekskresi klorpropamid dapat m eningkatkan
hipoglikemia.
 Indikasi
• Pada umumnya hasil yang baik diperoleh pada
pasien yang diabetesnya mulai timbul pada
usia diatas 40 tahun. Kegagalan terapi dengan
salah satu derivate sulfonylurea mungkin
disebabkan oleh perubahan farmakokinetik
obat, misalnya penghancuran obat yang
terlalu besar
• Selama terapi pemeriksaan fisik dan
laboratorium harus dilakukan secara teratur.
 Interaksi
• Obat yang dapat meningkatkan ririko hipoglikemia saat
penggunaan sulfonylurea adalah insulin, alcohol,
fenformin, kloramfenikol, anabolic steroid, fenfluramin
dan klofibrat.
• Propanolol dan β bloker lainnya menghambat reaksi
takikardi, berkeringat dan tremor pada hipoglikemia
oleh berbagai sebab sehingga keadaan hipoglikemia
menjadi lebih hebat tanpa diketahui. Sulfonilurea
terutama klorpropamid dapat menurunkan toleransi
terhadap alcohol. Hal ini ditunjukkan terutama dengan
kemerahan di muka dan leher, reaksi mirip disulfiram.
 Gol. Meglitinid
• Repaglinid dan nateglinid merupakan golongan meglitinid, mekanisme kerjanya
sama dengan sulfonylurea tetapi struktur kimianya sangat berbeda. Golongan ADO
ini merangsang insulin dengan menutup kanal K yang ATP-independent di sel β
pancreas.
• Repaglinide merupakan jenis pertama dari golongan ini. Mekanisme kerja sama
dengan SU akan tetapi tidak memiliki efek insulin eksitosis. Onsetnya sangat cepat
kira-kira 1 jam setelah dimakan tetapi durasi obatnya 5-8 jam. Oleh karena itu baik
untuk pengendalian gula postprandial. Di metabolisme di hati oleh CYP3A4. dosis
anjuran 0,25-4 mg maksimal 16 mg. Dapat digunakan monoterapi atau kombinasi
dengan biguanides. Karena strukturnya tanpa sulfur maka baik untuk orang yang
alergi sulfur atau SU.
• Nateglinide merupakan golongan terbaru, mekanisme dengan stimulasi cepat dan
transit pengeluaran insulin dari sel B dengan menutup channelATP-sensitif K+. Baik
untuk pengaturan gula darah postprandial tetapi kurang untuk gula darah malam
dan puasa. Obat ini diserap 20 menit setelah makan dan puncak dalam 1 jam
dimetabolisme dihati oleh CYP2C9 dan CYP3A4 dengan waktu paruh 1.5 jam.
Sangat aman pada penderita gagal ginjal.
 Gol. Biguanid
• Dikenal 3 jenis ADO dari golongan biguanid,
yaitu fenformin, buformin dan metformin,
tetapi fenformin telah ditarik dari peredaran
karena sering menyebabkan asidosis laktat.
Sekarang yang banyak digunakan adalah
metformin
 MK
• Biguanid merupakan obat antihiperglikemik, tidak menyebabkan rangsangan
sekresi insulin dan umumnya tidak menyebabkan hipoglikemia. Metformin
menurunkan produksi glukosa di hepar dan meningkatkan sensitivitas jaringan otot
dan adipose terhadap insulin. Efek ini terjadi karena adanya aktivasi kinase di sel
(AMP-activated protein kinase). Meski masih controversial, adanya penurunan
produksi glukosa di herar, banyak data yang menyatakan bahwa efeknya terjadi
akibat penurunan glukoneogenesis. Preparat ini tidak mempunyai efek pada
sekresi glucagon, kortisol, hormone pertumbuhan dan somatostatin.
• Biguanid tidak merangsang atau menghambat perubahan glukosa menjadi lemak.
Pad apasien diabetes yang gemuk, biguanid dapat menurunkan BB dengan
mekanisme yang belum jelas pula.
• Metformin oral akan diabsorbsi di intestine, dalam darah tidak terikat protein
plasma, ekskresinya melalui urin dalam keadaan utuh. Masa paruhnya sekitar 2
jam.
• Dosis awal 2x 500 mh, umumnya dosis pemeliharaan adalah 3x 500 mg, dosis
maksimal adalah 2,5 g. Obat diminum pada waktu makan. Pasien yang tidak
respon terhadap sulfonylurea dapat diatasi dengan metformin atau dapat pula
sebagai kombinasi dengan insulin atau sulfonylurea.
 ESO
• 20% pasien mengalami mual, muntah, diare, serta
metallic taste, tetapi dengan menurunkan dosis
keluhan0keluhan tersebut segera hilang. Pada
beberapa pasien yang mutlak bergantung pada insulin
eksogen, kadang-kadang biguanid menimbulkan ketosis
yang tidak disertai dengan hiperglikemia. Hal ini harus
dibedakan dengan ketosis karena defisiensi insulin.
• Pada pesien dengan gangguan fungsi ginjal atau system
kardiovaskular, pemberian biguanid akan menimbulkan
peningkatan kadar asam laktat dalam darah, sehingga
hal ini dapat ,mengganggu keseimbangan elektrolit
dalam cairan tubuh.
 Indikasi
• Sediaan biguanid tidak dapat menggantikan
fungsi insulin endogen, dan digunakan pada
terapi diabetes dewasa. Fenformin dilarang
dipasarkan di Indonesia karena dapat
menyebabkan asidosis laktat. Fenformin
digantikan oleh metformin yang lebih sedikit
menyebabkan asidosis laktat. Dosis metformin
adalah 1-3 g sehari dibagi dalam dua atau 3x
pemberian.
 KI
• Biguanid tidak boleh diberikan pad akehamilan,
penyakit hepar berat, penyakit ginjal dengan uremia
dan penyakit jantung kangestif serta penyakiut paru
dengan hipoksia kronik. Pada pasien yang akan diberi
zat kontras intravena atau yang akan dioperasi,
pemberian obat ini sebaiknya dihentikan dahulu.
Setelah lebih dari 48 jam, biguanid baru boleh
diberikan dengan catatan fungsi ginjal harus tetap
normal. Hal ini untuk mencegah terbentuknya laktat
yang berlebihan dan dapat berakhir fatal akibat
asidosis laktat. Insidensi asidosis akibat metformin
kurang dari 0.1 kasus per 1000 pasien dalam setahun.
 Golongan Tiazolidinedion
• Mekanisme Kerja dan Efek Metaboliknya
• TIazolidinedion merupakan antagonis poten dan selektif PPARγ,
mengaktifkan PPARγ membentuk kompleks PPARγ-RXR dan terbentuklah
GLUT beru. Di jaringan adipose PPARγ mengurangi keluarnya asam lemak
menuju ke otot, dan karenanya dapat mengurangi resistensi insulin.
• Selain itu glitazon juga menurunkan produksi glukosa hepar, menurunkan
asam lemak bebas di plasma dan remodeling jaringan adipose.
• Pioglitazon dan rosiglitazon dapat menurunkan HbA1c (1-1.5 %) dan
berkecenderungan meningkatkan HDL, sedang efeknya pada trigliserida
dan LDL bervariasi.
• Pada pemberian oral absorbs tidak dipengaruhi oleh makanan,
berlangsung sekitar 2 jam. Metabolismenya di hepar oleh sitokrom P-450.
Rosiglitazon dimetabolisme oleh isozim 2C8, sedangkan pioglitazon oleh
2C8 dan 3A4.
• Ekskresinya melalui ginjal, keduanya dapat diberikan pada insufisiensi
renal, tetapi kontraindikasi pada gangguan fungsi hepar (ALT> 2,5 kali
normal). Meski laporan hepatotoksik baru ada pada tioglitazon, FDA
menganjurkan agar pada awal dan setiap 2 bulan sekali selama 12 bulan
pertama penggunaan kedua preparat di atas dianjurkan pemeriksaan tes
fungsi hepar. Penelitian population pharmacokinetic menunjukkan bahwa
usia tidak mempengaruhi kinetiknya.
• Glitazon digunakan untuk DM tipe 2 yang tidak berespon terhadap diat
dan latihan fisik, sebagai monoterapi atau ditambahkan pada mereka
yang tidak member respon pada obat hipoglikemik lain (sulfonylurea,
metformin) atau insulin.
• Dosis awal rosiglitazon 4 mg, bila dalam 3-4 minggu control glisemia
belum adekuat, dosis ditingkatkan 8 mg/hari, sedangkan pioglitazon dosis
awal 15-30 mg bila control glisemia belum adekuat, dosis dapat
ditingkatkan sampai 45 mg. Efek klinis maksimalnya tercapai setelah
penggunaan 6-12 minggu.
• Efek samping antara lain, peningkatan berat badan, edema, menambah
volume plasma dan memperburuk gagal jantung kongestif. Edema sering
terjadi pada pengguanaannya bersama insulin. Selain penyakit hepar,
penggunaannya tidak dianjurkan pada gagal jantung kelas 3 dan 4
menurut kliasifikasi New York Heart Association. Hipoglikemia pada
penggunaan monoterapi jarang terjadi.
Penghambat Enzim α-Glikosidase
• Obat golongan ini dapat memperlambat absorpsi
polisakarida, dekstrin dan disakarida di intestin.
Sehingga dapat mencegah peningkatan glukosa plasma
pada orang normal dan pasien DM.
• Karena kerjanya tidak mempengaruhi sekresi insulin,
maka tidak akan menyebabkan efek samping
hipoglikemia.
• Akarbose dapat digunakan sebagai monoterapi pada
DM usia lanjut atau DM yang glukosa postprandialnya
sangat tinggi. Diklinik sering digunakan bersama
antidiabetik oral lain dan/atau insulin.
 PENANGANAN DIABETES MELLITUS
• Diet atau pengaturan konsumsi makanan dilakukan dengan cara
penyesuaian kebutuhan kalori dengan kelainan metabolic, umur, berat
badan, tinggi badan dan aktifitas tubuh. Jumlah hidrat arang juga harus
disesuaikan dengan kesanggupan tubuh dalam menggunakannya.
Kecukupan protein, mineral dan vitamin juga harus dijaga.

• Makanan yang harus dihindari dalam diet DM ini adalah gula murni dan
makanan yang diolah dengan gula murni, seperti gula pasir, gula jawa,
dodol, coklat, madu, sirup, soda, susu kental manis, es krim, kue kue
manis, kek, buah dalam kaleng, dendeng, abon, kecap manis dll.
 Lanjutan..

• Penderita diabetes tipe 1 umumnya menjalani pengobatan therapi

insulin (Lantus/Levemir, Humalog, Novolog atau Apidra) yang
berkesinambungan, selain itu adalah dengan berolahraga
secukupnya serta melakukan pengontrolan menu makanan (diet).

• Pada penderita diabetes mellitus tipe 2, penatalaksanaan

pengobatan dan penanganan difokuskan pada gaya hidup dan
aktivitas fisik.

• Pengontrolan nilai kadar gula dalam darah adalah menjadi kunci

program pengobatan, yaitu dengan mengurangi berat badan, diet,
dan berolahraga. Jika hal ini tidak mencapai hasil yang diharapkan,
maka pemberian obat tablet akan diperlukan. Bahkan pemberian
suntikan insulin turut diperlukan bila tablet tidak mengatasi
pengontrolan kadar gula darah.
 diabetes tipe 1
• pengobatan therapi
insulin (Lantus/Levemir,
Humalog, Novolog atau
Apidra) yang
berkesinambungan,
• berolahraga
secukupnya serta
melakukan
pengontrolan menu
makanan (diet).
 diabetes tipe 2
• gaya hidup dan aktivitas fisik yang sehat
• Pengontrolan nilai kadar gula dalam darah
• mengurangi berat badan, diet, dan
berolahraga.
Jika hal ini tidak mencapai hasil yang
diharapkan, maka pemberian obat tablet
pemberian suntikan insulin bila tablet tidak
mengatasi pengontrolan kadar gula darah.