LAPORAN JAGA

Oleh : Marvin Leonard (2016-061-166)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KATOLIK ATMA JAYA
RSUD SYAMSUDIN SH
PASIEN BARU BANGSAL PENYAKIT DALAM

 KMA
 P7 Ny Anissa Apriliani, 24 tahun dengan OF dan gastritis
 P12 Ny Diah Rohani 47 tahun dengan hiperglikemi dan BI
 P13 NY Mulyati 59 tahun dengan GEA dan vomitus
 P14 Ny Raspiah 47 tahun dengan KAD dan DM tipe 2
 P16 Tn Joe Jaenudin 67 tahun dengan melena ec gastritis erosive
 KMB
 3.31 Entin 39 tahun dengan anemia dadan CKD stage V
 3.33 Ny Desi Permata Sari, 24 tahun dengan CKD stage V, anemia, CHF Hipertensi
 3.32 Ny Julaeha, 78 tahun dengan gastritis dan ISPA
 2.18 Tn Sudrajat, 63 tahun dengan hemoptysis ec susp TB paru, dan anemia
 Flamboyan
 6.19 Ny Siti H, 83 tahun GEA, gastritis dan BI
CASE POLIO
IDENTITAS
 Nama : tn E
 Usia :40 tahun
 Jernis Kelamin : Laki laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Pendidikan : SMP
 Tanggal Masuk : 27 Maret 2018
 Tanggal Periksa : 27 Maret 2018
AUTOANAMNESIS

 Keluhan Utama : kaku tangan dan kaki sejak 1 hari SMRS

 Keluhan tambahan : nafsu makan menurun sejak 4 bulan
SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien datang ke IGD RS. Atma Jaya dengan keluhan pingsan kaku pada
tangan kanan dan kaki kiri sejak 1 hari SMRS,
 35 tahun SMRS, saat pasien berumur 5 tahun, didiagnosis menderita
polio dan keempat extremitas pasien mengalami kekakuan yang
menyebabkan pasien tidak dapat berjalan. Riwayat imunisasi tidak
diketahui oleh pasien
 13 tahun SMRS, pasien mengalami kekakuan pada tungkai yang memberat,
menyebabkan kaki pasien tidak dapat digerakkan sama sekali dan terasa
pegal, lokasi berpindah pindah dari kaki ke tangan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 4 bulan SMRS, pasien kembali mengalami kekakuan yang memberat,

terutama pada tangan kanan serta kaki kiri, yang menyebabkan tangan
tidak bisa ditekuk, namun jari-jari masih bisa digerakkan. Menurut
pengakuan pasien, kekakuan ini merupakan gejala yang paling parah
karena pasien merasakan penurunan kesadaran.
 Pasien juga sering merasakan rasa perih di perut bagian atas, terutama
ketika telat makan disertai dengan mual namun tidak muntah. Asupan
makan pasien juga menurun, makan 4-5 sendok perporsi, 3x sehari
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Kekakuan pada tangan kiri dan kaki kanan kemudian merambah ke area
leher sejak 1 hari SMRS, berlangsung terus menerus dan menyebabkan
pasien masuk ke IGD RS Syamsudin SH. Pasien juga merasakan lemas
seluruh badan
 Gejala batuk, demam, keluhan BAB maupun BAK disangkal oleh pasien
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Polio sejak 1982

 Riwayat penyakit sistemik lain disangkal
 RIWAYAT KELUARGA
 Ayah dan Ibu tidak memiliki penyakit serupa
 Kakak pasien menderita polio juga pada umur 5 tahun
 kakak pasien menderita kanker payudara

RIWAYAT KEBIASAAN
 Kebiasaan merokok, meminum alkohol, jamu-jamuan dan obat-obatan
terlarang disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN

 Pernah dirawat di Rumah sakit dengan keluhan serupa (kaku

pada tangan dan kaki)
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
 Keadaan umum: tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5
 Tanda vital
 Tekanan darah 100/70 mmHg
 Nadi 72x/ menit
 Laju napas 20x/ menit
 Suhu 36,4 C
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
 Pembuluh Darah (Pulsasi/Getaran/Bising) (Kanan|Kiri)
 A. karotis : (+)/(–)/(–) | (+)/(–)/(–)
 A. temporalis : (+)/(–)/(–) | (+)/(–)/(–)
 A. subklavia : (+)/(–)/(–) | (+)/(–)/(–)
 A. dorsalis pedis : (+)/(–)/(–) | (+)/(–)/(–)
 PEMERIKSAAN KEPALA
Kalvarium : normosefali, hematom (+) pada region periorbita
dekstra dan auricular eksterna dekstra.
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (–/–), pupil
isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung
+|+
Hidung : simetris, deviasi septum (–), tidak ada sekret
Mulut : mukosa oral basah
Telinga : sekret (–/–), darah (–/–)
 PEMERIKSAAN LEHER

 JVP : 5-2 cmH20

 A. karotis : teraba pulsasi, reguler
 Kelenjar Tiroid : tidak membesar
 Trakea : di tengah
 Kelenjar/Benjolan : tidak teraba
 PEMERIKSAAN PARU
• Inspeksi : bentuk dada asimetris, gerakan napas terlihat simetris
• Palpasi : gerakan dada teraba asimetris, fremitus taktil kanan sama dengan
kiri
• Perkusi : sonor +/+, batas paru hepar di ICS VI, peranjakan 2 cm
• Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

PEMERIKSAAN JANTUNG
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea aksilaris anterior kiri
• Perkusi : batas atas ICS II linea parasternal kiri
batas kanan ICS V linea parasternal kanan
batas kiri ICS V line aksilaris anterior kiri
 PEMERIKSAAN ABDOMEN
• Inspeksi : tampak datar
• Auskultasi : bising usus + (6 x/menit)
• Perkusi : timpani
• Palpasi : supel, nyeri tekan + regio epigastrik

PEMERIKSAAN PUNGGUNG
• Inspeksi : kesan scoliosis, gerakan napas terlihat simetris
• Palpasi : gerakan napas teraba simetris, fremitus taktil kanan sama dengan
kiri
• Perkusi : sonor +/+
• Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 EKSTREMITAS
• Inspeksi :
• Akral dingin
• CRT < 2s
• Edema -/-/-/-

GENITALIA
• Tidak diperiksa
 SENDI DAN OTOT
• Lengan atas : kesan hipotonus
• Kanan :atrofi otot, Range of motion (ROM) terbatas, rigid, kekuatan
motorik fleksi/ekstensi/abduksi/adduksi :2
• Kiri : atrofi otot, ROM bebas, kekuatan motorik
fleksi/ekstensi/abduksi/adduksi : 3
• Lengan bawah : hipotonus
• Kanan : atrofi otot, ROM terbatas, kekuatan motorik fleksi/ekstensi :2
• Kiri : atrofi otot, ROM bebas, kekuatan motorik fleksi/ekstensi : 3
• Tangan
• Kiri : ROM bebas, kekuatan motorik 5
• Kanan : ROM bebas, kekuatan motorik 5
 SENDI DAN OTOT
• Tungkai atas : kesan hipertonus
• Kiri : atrofi otot, ROM bebas, kekuatan motorik
fleksi/ekstensi/abduksi/adduksi : 3
• Kanan : atrofi otot, ROM terbatas, rigid, kekuatan motorik
fleksi/ekstensi/abduksi/adduksi :1
• Tungkai bawah : hipertonus
• Kiri : atrofi otot, ROM bebas, kekuatan motorik fleksi/ekstensi : 3
• Kanan : atrofi otot, ROM terbatas, kekuatan motorik fleksi/ekstensi :1
• Kaki
• Kiri : ROM bebas, kekuatan motorik 5
• Kanan : ROM bebas, kekuatan motorik 5
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Tanda Perangsangan Selaput Otak  Tanda Peningkatan Tekanan
Kaku Kuduk: (-) Intrakranial

Kernig : (–/–) Sakit Kepala: -

Brudzinski I : (–/–) Penglihatan Kabur : -

Brudzinski II : (-/–) Bradikardia : -

Papil Edema : -

 Saraf kranial dalam batas normal

PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS
 Refleks Fisiologis
─ Biseps : (sulit dinilai/++)
─ Triseps : (sulit dinilai/++)
─ Lutut : (++/++)
─ Tumit : (-/-)
─ Kulit Dinding Perut
─ Atas : (+)/(+)
─ Tengah : (+)/(+)
─ Bawah : (+)/(+)
─ Otot Dinding Perut : (+)
 Refleks Patologis
─ Hoffmann-Tromner : (–/–)
─ Babinski : (-/-)
─ Chaddock : (–/–)
─ Oppenheim : (–/–)
─ Gordon : (–/–)
─ Schaeffer : (-/-)
ASSESMENT AWAL

 Differential Diagnosis
 Post polio syndrome
 Anemia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN
DARAH RUTINPENUNJANG
Hemoglobin 5.4(L) 13-17 g/dL
Hematokrit 22 (L) 40-54 %
Leukosit 6,7 4.0 – 10 ribu/uL
Eritrosit 4.3 (L) 4,4 – 6.0 Juta/ uL
Trombosit 500 150 – 450 ribu/uL
MCV 52 (L) 80-100 fL
MCH 13 (L) 26-34 Pg
MCHC 25 (L) 32-36 g/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 128 <= 200 mg/dL
FUNGSI GINJAL
Ureum 19 19 – 43 mg/dL
Kreatinin 0.5 0.66-1.2 mg/dL
Elektrolit
Natrium 139 134 – 146 Mmol/L
Kalium 4.1 3.5 – 5.5 Mmol/L
Klorida 101 94 – 111 Mmol/L
 Working diagnosis :
 Post polio syndrome
 Anemia defisiensi besi
RENCANA TERAPI

 GOAL : perbaiki keadaan umum

 Rawat bangsal
 Posisi berbaring
 Diet 1500kkal
 IVFD NS 1500 ml/24 jam
 Transfusi PRC 500 cc/hari, cek Darah Rutin post transfusi
 Antibiotik preventif : trimethoprim/Sulfametoxazole 3 x 500 mg
 Fisioterapi
PROGNOSIS

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA