Laporan Jaga

Kasus pasien bangsal

21 Maret 2018
 Identitas
• Nama : Ny. I
• Usia : 50 tahun
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMP
• Status pernikahan: menikah
• Rekmed : R-00099099
• Masuk RS : 21 Maret 2018
• Tgl periksa : 21 Maret 2018
 Anamnesis
• Keluhan utama
– Pusing berputar sejak 2 hari SMRS

• Keluhan tambahan
– Lemas dan pegal seluruh badan 2 hari SMRS
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang
– Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 2
hari SMRS yang dirasakan seperti
berputarnya lingkungan sekeliling pasien.
– Pusing berputar membaik ketika pasien tidur
dan dalam posisi miring ke kiri serta menutup
mata.
– Pusing berputar memberat saat pasien
berubah posisi dari berbaring ke
duduk/berdiri.
 Anamnesis
– Keluhan telinga penuh dan berdenging,
demam disangkal. Mual muntah (+) 2 hari
yang lalu, berisi air.
– Pasien sudah berobat ke RS Ridogalih dan
dikatakan memiliki darah tinggi -> dapat
captopril. Serta kadar gula darah tinggi -> dpt
glimepiride
– Sesak (-), nyeri dada (-), gangguan BAK (-)
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu
– Diabetes melitus sejak 7 tahun yang lalu,
tidak minum obat rutin.
– Maag 1 tahun lalu.

• Riwayat Penyakit Keluarga

– Hipertensi (+) ayah
– Diabetes tidak diketahui.
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : CM, E4M6V5
• TTV :
– TD 190/110 mmHg
– HR 82x / menit
– RR 22x / menit
– Suhu 36,2 oC
 PF
• Kalvarium : normosefali, deformitas (-)
• Wajah : simetris
• Mata :
– konjungtiva anemis (–/–), sklera ikterik (–/–), pupil
bulat isokor 3mm/3mm. RCL +/+, RCTL +/+
– Nystagmus -/-, saraf kranial III, IV, dan VI dbn
• Hidung :
– simetris, deviasi septum (–), tidak ada sekret
• Mulut : mukosa oral basah
• Telinga : sekret (–/–), darah (–/–)
 PF
• Leher :
– JVP : 5-2 cmH20
– Kelenjar Tiroid : tidak membesar
– Trakea : di tengah
– Kelenjar/Benjolan : tidak teraba
• Paru :
– Inspeksi : gerak napas tampak simetris
– Palpasi : gerak napas teraba simetris, fremitus
taktil kanan = kiri
– Perkusi : Sonor +/+, BPH ICS V linea
midklavikular dekstra, peranjakan 2 cm
– Auskultasi : ves +/+, rh -/-, wh -/-
 PF
• Jantung
– Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
– Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VI linea
axilaris anterior kiri
– Perkusi :
» batas atas ICS II linea parasternal kiri
» batas kanan ICS V linea parasternal kanan
» batas kiri ICS VI linea axilaris anterior kiri
– Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur -, gallop -
 PF
• Abdomen:
– Inspeksi : tampak datar
– Auskultasi : BU (+) 10x / menit, metallic sound (-)
– Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba
– Perkusi : timpani seluruh regio

• Ekstremitas:
– Akral teraba hangat , CRT <2 detik, edema (-)
 Pemeriksaan Penunjang
• Lab:
– Hb : 12 g/dL
– Ht : 39 %
– Leu : 6.200
– Erit : 4,1 jt
– Trom : 230.000
– GDS : 284
• Working Diagnosis
– Vertigo vestibuler perifer
– Hipertensi urgensi
– DM tipe 2
 Tatalaksana
• Rawat bangsal IPD
• Posisi berbaring
• IVFD RL 20 tpm
• Betahistine maleate 3 x 1 amp IV
• Nicardipine 5mg/jam IV
• Ranitidine 2 x 50 mg IV
• Metformin 3 x 500 mg PO
• Glimepiride 1 x 2 mg PO