Anda di halaman 1dari 40

LAPORAN KASUS

HUMAN IMMUNODEFICIENCY
VIRUS

PEMBIMBING :
KOMBES POL dr.Yahya, SpP

PENYUSUN :
ARGIA ANJANI (1102013041)
IQHBAL YUNAS ALFIANSYAH (1102013139)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RS POLRI RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 20 NOVEMER 2017 – 26 JANUARI 2018
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
 Nama : Ny. R
 No.RM : 917723
 Usia : 34 tahun
 Agama : Islam
 Suku : Betawi
 Status Perkawinan : Sudah menikah
 Alamat : KP Leuwinanggung RT 002/008 TAPOS, DEPOK
 Tanggal Masuk RS : 09 Desember 2017, 20:54 WIB
 Ruang Perawatan : Parkit 1
ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis di Ruang Parkit
I pada hari Senin, 18 Desember 2017, pukul
09.00 WIB.

 Keluhan Utama
Sesak nafas hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu

 Keluhan Tambahan
Batuk (+) berdahak putih, Batuk berdarah (-), Mual (+), Keringat
malam (+), Demam (-), serta penurunan berat badan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan sesak sejak 1 bulan yang
lalu SMRS. Sesak hilang timbul serta tidak dipengaruhi oleh perubahan
posisi. Keluhan disertai batuk berdahak putih sejak 2 bulan SMRS. 2 bulan
yang lalu pasien mengaku demam selama 4 hari, namun tidak diukur
suhunya. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Saat ini pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah dan berat badan pasien juga menurun.
Pasien juga mengalami keringat pada saat malam hari meskipun udara tidak
panas. Pasien mengaku saat ini sedang mengkonsumsi obat ARV secara
rutin (Lamividin, Zidovudin, Evafirenz) sejak mengetahui dirinya terinfeksi
HIV. Pasien mengatakan terinfeksi HIV dari almarhum suami yang pertama.
Riwayat transfusi, serta konsumsi obat-obatan dengan jarum suntik
disangkal. Pekerjaan pasien saat ini adalah ibu rumah tangga.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi, diabetes mellitus, hipertensi dan asma disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengatakan suami pasien yang kedua saat ini sedang meminum obat
anti tuberkulosis.

 Riwayat Sosial dan Lingkungan


Pasien tinggal berempat bersama suami, serta kedua orang anaknya. Anak
kedua pasien yang saat ini berusia 8 bulan juga terinfeksi HIV. Suaminya
memiliki kebiasaan merokok sejak usia remaja hingga saat ini.
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata
 Kepala
Normocephali
 Mata
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor, Ø
3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+ dan tidak langsung +/+
 Leher
Pembesaran KGB (-/-), trakea di tengah
Thorax (Pulmo)
Inspeksi
Pernafasan statis dan dinamis, retraksi (-), bentuk dada
normal.
Palpasi
Vokal fremitus (+/↑)
Perkusi
Sonor di paru kanan, didapatkan redup dimulai pada ICS
V paru kiri
Auskultasi
Vesikuler (+/+), Rhonki (-/+),Wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V line midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, Gallop (-), Murmur
(-)

 Abdomen
Inspeksi : Datar, lesi (-), masa (-)
Palpasi : Supel, Massa (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani di seluruh kuadaran, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX POSISI AP 9 DESEMBER 2017
PEMERIKSAAN DARAH (09/12/2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI I
Hemoglobin 9,4* 12-14 g/dl
Lekosit 2.600* 5.000 – 10.000 u/l
Hematokrit 27* 37– 43 %
Trombosit 403.000* 150.000–400.000 /ul
KIMIA KLINIK
GDS 103 <200 mg/dl

Elektrolit : Duplo
Natrium 107* 135 – 145 mmol/l

Kalium 4,7 3,5 – 5,0 mmol/l


Chlorida 79* 98 – 108 mmol/l
PEMERIKSAAN DARAH (10/12/2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI II
Hemoglobin 8,9* 12-14 g/dl
Lekosit 1.800* 5.000 – 10.000 u/l
Laju Endap Darah 31* <20 mm/jam
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0* 1-3 %
Batang 0* 2-6 %
Segmen 90* 50-70 %
Limfosit 6* 20-40 %
Monosit 4 2-8 %
KIMIA KLINIK
SGOT/AST 57,0* <31 U/L
SGPT/ALT 26,2 <31 U/L
PEMERIKSAAN DARAH (11/12/2017)

KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium 135 - 145 mmol/l
116*
Kalium 4,7 3,5 - 5,0 mmol/l
Chlorida 86* 98 - 108 mmol/l
PEMERIKSAAN SPUTUM (11/12/2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
MIKROBIOLOGI
BTA 3X
BTA Sewaktu Negatif Negatif
BTA Pagi Negatif Negatif
BTA Sewaktu Negatif Negatif
Pewarnaan Gram Negatif
SEL LEUKOSIT Banyak/LPI
SEL EPITEL Sedikit (1 – 2 / LPI)
KUMAN BATANG
* Gram Positif Tidak ditemukan
* Gram Negatif 2 – 3 /LPI
KUMAN COCCUS
* Gram Positif Tidak ditemukan
KUMAN DIPLOCOCUS Tidak ditemukan

KUMAN TETRACOCUS Tidak ditemukan


KUMAN KOKOBASIL
* Gram Negatif Tidak ditemukan

CLUE CELLS Tidak ditemukan


PEMERIKSAAN DARAH (15/12/2017)

KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium 123* 135 - 145 mmol/l
Kalium 4,2 3,5 - 5,0 mmol/l
Chlorida 98 - 108 mmol/l
94*
RESUME

Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan sesak sejak 1 bulan yang lalu
SMRS. Sesak dirasa hilang timbul serta tidak dipengaruhi oleh perubahan
posisi. Keluhan disertai batuk berdahak putih sejak 2 bulan SMRS. 2 bulan yang
lalu SMRS pasien mengaku demam selama 4 hari, namun tidak diukur suhunya.
Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Saat ini pasien juga mengeluhkan
mual dan muntah dan berat badan pasien juga menurun. Pasien juga
mengalami keringat pada saat malam hari meskipun udara tidak panas. Pasien
mengaku saat ini sedang mengkonsumsi obat ARV secara rutin (Lamivudin,
Zidovudin, Evafirenz) sejak mengetahui dirinya terinfeksi HIV. Pasien
mengatakan terinfeksi HIV dari almarhum suami yang pertama.
RESUME (2)
Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang. Pada
pemeriksaan thoraks ditemukan fremitus vocal paru kiri meningkat,
pada perkusi didapatkan sonor pada paru kanan, dan redup pada
bagian basal paru kiri. Pada auskultasi, didapatkan bunyi vesikuler
kedua sisi paru, serta terdengar adanya rhonki pada basal paru kiri.
Pada pemeriksaan penunjang foto toraks AP, terlihat corakan kasar
pada paru, serta bercak pada pericardial kanan. Terdapat kalsifikasi
pada hillus. Pada hasil laboratorium, ditemukan hemoglobin 9,4 g/dl,
leukosit 2.600 u/L dan trombosit 403.000/uL
DIAGNOSIS

HIV ON ARV + TB ON OAT


RENCANA PEMERIKSAAN

Cek CD 4
Cek Hemoglobin
Cek SGOT/SGPT
Cek Ureum dan Creatinin
TATALAKSANA

18/12/2017 19/12/2017

O2 3 liter/menit O2 3 liter/menit
Inhalasi Ventolin, Pulmicort 3x1 Inhalasi Ventolin, Pulmicort 3x1
Inj Methilprednisolon 3x4 Inj Methilprednisolon 3x4
Rifampisin 450 mg 1x1 Rifampisin 450 mg 1x1
INH 300 mg 1x1 INH 300 mg 1x1
Pirazinamid 1000mg 1x1 Pirazinamid 1000mg 1x1
Ethambutol 1000mg 1x1 Ethambutol 1000mg 1x1
B6 2x1 B6 2x1
Curcuma 2x1 Curcuma 2x1
Lamivudine 300mg 1x1 Lamivudine 300mg 1x1
Zidovudine 300mg 2x1 Zidovudine 300mg 2x1
Evavirenz 600mg 1x1 Evavirenz 600mg 1x1
PROGNOSIS

 Quo ad vitam : dubia ad malam


 Quo ad function : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : ad malam
TINJAUAN
PUSTAKA
HIV (Human Immunodeficiency Virus) merupakan retrovirus bersifat
limfotropik khas, menginfeksi sel-sel dari sistem kekebalan tubuh,
menghancurkan atau merusak sel darah putih spesifik yang
disebut limfosit T-helper atau limfosit pembawa faktor T4 (CD4).

Infeksi  sistem kekebalan tubuh menjadi lemah  lebih rentan


terhadap infeksi.
Tingkat HIV dalam tubuh dan timbulnya berbagai infeksi tertentu
merupakan indikator bahwa infeksi HIV telah berkembang
menjadi AIDS (Acquired Imunnodeficiency Syndrome).
ETIOLOGI

HIV merupakan virus ribonucleic acid


(RNA) yang termasuk dalam subfamili
Lentivirus dari famili Retrovirus. Struktur
HIV dapat dibedakan menjadi dua tipe:
HIV-1 yang menyebar keseluruh dunia dan
HIV-2 yang hanya ada di Afrika Barat dan
beberapa negara Eropa.
FAKTOR RISIKO
PATOFISIOLOGI
HIV masuk ke tubuh

Oleh APC ke KGB regional

Virus bereplikasi di KGB

Viremia terdeteksi 1-3


minggu setelah infeksi
- Demam
- Ruam - Nyeri Menelan
- Pembesaran GEJALA INFEKSI HIV AKUT - Batuk
KGB - Diare

Terjadi pembentukan Ab,


ditandai dengan viremia menurun

Replikasi dalam keadaan


‘steady state’
DIAGNOSIS
Hasil Anamnesis (Subjective)
 Keluhan Infeksi HIV tidak akan langsung memperlihatkan gejala atau
keluhan tertentu. Pasien datang dapat dengan keluhan:
 1. Demam (suhu >37,5OC) terus menerus atau intermiten lebih dari
satu bulan.
 2. Diare yang terus menerus atau intermiten lebih dari satu bulan.
 3. Keluhan disertai kehilangan berat badan (BB) >10% dari berat badan
dasar.
 4. Keluhan lain bergantung dari penyakit yang menyertainya.
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik (Objective)
Keadaan Umum
 a. Berat badan turun
 b. Demam
Kulit
 a. Tanda-tanda masalah kulit terkait HIV misalnya kulit kering dan dermatitis seboroik
 b. Tanda-tanda herpes simpleks dan zoster atau jaringan parut bekas herpes zoster
3. Pembesaran kelenjar getah bening
4. Mulut: kandidiasis oral, oral hairy leukoplakia, keilitis angularis
5. Dada: dapat dijumpai ronki basah akibat infeksi paru
6. Abdomen: hepatosplenomegali, nyeri, atau massa
7. Anogenital: tanda-tanda herpes simpleks, duh vagina atau uretra
8. Neurologi: tanda neuropati dan kelemahan neurologis
Gejala Mayor Gejala Minor

Berat badan menurun >10% dalam Batuk menetap >1 bulan


1 bulan Dermatitis generalisata
Diare kronik berlangsung >1 bulan Herpes Zooster multi-segmental
Demam berkepanjangan >1 bulan dan berulang
Penurunan kesadaran Kandidiasis orofaringeal
Demensia/HIV ensefalopati Herpes simpleks kronis progresif
Limfadenopati generalisata Infeksi jamur berulang pada
alat kelamin wanita
Retinitis Cytomegalovirus
TATALAKSANA

Tidak tersedia pemeriksaan CD4


 Penentuan mulai terapi ARV didasarkan pada penilaian klinis.

Tersedia pemeriksaan CD4


 Mulai terapi ARV pada semua pasien dengan jumlah CD4 <350Vsel/mm3
tanpa memandang stadium klinisnya.
 Terapi ARV dianjurkan pada semua pasien dengan TB aktif, ibu hamil dan
koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang jumlah CD4
 Penilaian Stadium Klinis
 Penilaian Imunologi (Pemeriksaan jumlah CD4)
 Pemeriksaan laboratorium sebelum memulai terapi
 Persyaratan lain sebelum memulai terapi ARV
 Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol
 Profilaksis primer
 Profilaksis sekunder
PANDUAN LINI PERTAMA YANG DIREKOMENDASIKAN PADA
ORANG DEWASA YANG BELUM MENDAPAT TERAPI ARV
(TREATMENT NAÏVE)
KOMPLIKASI
Penyakit paru-paru  Kanker yang berhubungan dengan HIV
 Pneumonia pneumocystis  Sarkoma kaposi

 Tuberkulosis  Limfoma

Penyakit saluran pencernaan  Kanker leher rahim

 Esofagitis
 Diare kronik yang tidak dapat dijelaskan

Penyakit saraf
 Toksoplasmosis
 Demensia
 Meningitis kriptokokal
PROGNOSIS
 Prognosis sangat tergantung kondisi pasien saat datang dan pengobatan.
Terapi hingga saat ini adalah untuk memperpanjang masa hidup, belum
merupakan terapi definitif, sehingga prognosis pada umumnya dubia ad
malam.
TERIMA KASIH