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AMENORREA

DR. YUL BRAVO BURGOS


ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Definición

Se conoce como amenorrea a la ausencia de


menstruación durante las edades reproductivas
de la mujer comprendida aproximadamente entre
los 12 a 49 años.
Definición

Para su estudio inicialmente se divide en: Primaria y


Secundaria, dependiendo si la aparición de la amenorrea
es antes o después de la menarquía respectivamente
Definición

 Amenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruación a


los 16 años en presencia de otras características sexuales
secundarias, o cuando la menstruación no se ha producido a los 14
años en ausencia de características sexuales secundarias.

 Amenorrea secundaria: se define en el contexto de una adolescente


que ya ha tenido menstruaciones, como la desaparición de las
mismas por un período superior a 6 meses.
 La amenorrea no es un síndrome ni un diagnóstico, es la
manifestación de múltiples causas.

 En algunos períodos de la mujer son fisiológicas, como en la


infancia, el embarazo, el puerperio, la lactancia y la menopausia

Fertil Steril 2008;90:S219–25. 2008 by American Society for Reproductive Medicine. The Practice Committee of the
American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
 Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen uno de los principales
motivos de consulta en ginecología ( aproximadamente 37% de las
consultas)

 La prevalencia de la amenorrea no debido a causas fisiológicas es de


aproximadamente 3% a 4%.
ENTENDIENDO EL CICLO MENSTRUAL

ESTROGENO

PROGESTERONA
Regulación Hormonal
NECESIDADES PARA UN CICLO MENSTRUAL NORMAL
Regulación Hormonal del Ciclo Uterino
Eventos de Pubertad
 Thelarquia (desarrollo de los senos)
- Requiere estrógeno
 Pubarquia / adrenarquia (desarrollo del vello
púbico)
- Requiere andrógenos
 Menarquia
Requiere:
- GnRH del hipotálamo
- FSH y LH de la hipófisis
- Estrógeno y progesterona de los ovarios
- Tracto de salida normal
AMENORREA – CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
AMENORREA – CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
AMENORREA – CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
HIPOTALAMO

HIPOFISIS

ENDOCRINO

OVARIO

EJE DEL TRACTO DE


SALIDA
ETIOLOGIA DE LA AMENORREA
Hipogonadismo hipotalámico
HIPOTALAMO
Amenorrea relacionada al peso
(Anorexia nerviosa) Adenoma hipofisiario
HIPOFISIS Síndrome de Sheehans

Hipotiroidismo
ENDOCRINO
Hiperprolactinemia

Disgenesia gonadal
Falla gonadal OVARIO
PCOS Ausencia congénita de útero
y vagina
EJE DEL TRACTO DE Atresia vaginal
SALIDA Himen imperforado
Sindrome de Asherman
Causas de Amenorrea
CLASIFICACION DE LA AMENORREA
CLASIFICACION DE LA AMENORREA
CLASIFICACION DE LA AMENORREA
CLASIFICACION DE LA OMS
CLASIFICACION DE MASHCHAK
CLASIFICACION DE SPEROFF
CLASIFICACION DE LA SEGO
CLASIFICACION DE LA ASRM
CLASIFICACION DE LA SEF
Evaluación
Una buena historia puede revelar el diagnóstico
etiológico en
hasta 85% de los casos de amenorrea.

Luego, combinado con un examen físico son


sugestivo de una cierta etiología

El estudio diagnóstico a veces puede ser más


dirigido
Historia puberal / menstrual

• Embarazo?
• Edad de thelarquia, pubarquia y menarquia
• Patrones de sangrado
• Documentación de la ovulación
• Historia
• Niveles de P4
• Kit urinario LH
• Temperatura Basal Corporal
Evaluación: Historia y ROS
• Dolores de cabeza
• Visión borrosa
• Posibilidad de embarazo • Sx de diabetes insípida
• Secreción mamaria
• Historial médico • Estreñimiento

• Medicamentos • Diarrea
• Sofocos
• Cirugías previas • Sequedad vaginal
• Insomnio
• Historial dietético • Disfunción sexual
• Exceso de crecimiento de cabello
• Historia Adolescente / puberal
• Acné
• Cambio en peso
Examen físico / Evaluación anatómica

• Mama presente o ausente


• Útero presente o ausente
• Características sexuales secundarias
• Habitus del cuerpo
• Hirsutismo
• Acantosis Nigricans
• Tiroides agrandada
• Galactorrea
• Atrofia vaginal contra vagina estrogenizada, moco cervical
Investigando la Amenorrea Primaria

 ANÁLISIS DE SANGRE
 ULTRASONIDO
 Tomografía computarizada de la
hipófisis
 KARYOTIPO
 LAPAROSCOPIA
Amenorrea Primaria
ETIOLOGIA
MUTACIONES
CROMOSOMICAS

Insensibilidad a los Falla Hipotalámica


Andrógenos (AIS) (Kallmann's
(testicular síndrome)
feminización)

Agenesia Mulleriana
Ausencia del útero
Síndrome de Turner
Ausencia de la vagina
Disgenesia gonadal
Himen imperforado
Amenorrea Primaria
ETIOLOGIA
DESORDENES DEL TRACTO DE SALIDA ( Himen imperforado )

El himen imperforado representa una forma de falla de


canalización completa de la vagina.

Anomalía obstructiva más frecuente del tracto genital


femenino. Incidencia: 1 / 1000-10,000

Presentación: amenorrea primaria asociada con


dolor cíclico del abdomen - hinchazón abdominal y
retención urinaria.

Signos: membrana protuberante azulada en el introito


Amenorrea Primaria
ETIOLOGIA
DISGENESIA GONADAL ( Síndrome de Turner)
Amenorrea Primaria
ETIOLOGIA
INSENSIBILIDAD A LOS ANDROGENOS (Feminización testicular)

Un síndrome encontrado en un paciente con cromosoma XY pero


resistente a los andrógenos (insensibilidad a los andrógenos).
Tiene cariotipo masculino (46XY) con apariencia femenina.
Niveles masculinos de testosterona

Presentación:
Apariencia femenina con desarrollo mamario normal y genitales
externos, pero sin vello púbico / axilar.
Amenorrea primaria, útero ausente
Gonado - testes
Amenorrea Primaria
ETIOLOGIA
MULLERIAN AGENESIS (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome)

• Generalmente se diagnostica clínicamente si hay vello


púbico presente
• Desarrollo mamario normal
• La ecografía pélvica muestra el útero ausente y ovarios
normales y / o testosterona sérica en rango femenino
normal
• Dilatador vaginal o vaginoplastía cuando actividad sexual
es deseada
Amenorrea Primaria
ETIOLOGIA
FALLA HIPOTALAMICO (Sindrome de Kallmann)

La incidencia es de 1 / 50,000 mujeres


Más común en hombres - 1 / 4000-1 / 10,000

Trastorno congénito (CHH) caracterizado por:

1) Hipogonadismo hipogonadotrópico
2) Características eunucoidales
3) Anosmia o hiposmia
4) Amenorrea primaria

Fracaso del hipotálamo para liberar GnRH en el momento


apropiado como resultado de que las neuronas liberadoras de
GnRH no migren a la ubicación correcta durante el desarrollo
embrionario.
Diagnóstico
de
Amenorrea
Primaria
AMENORREA PRIMARIA
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
ENDOCRINA
Hipotiroidismo Tumor pituitario
Síndrome de Cushing Síndrome de Sheehan
Tumor suprarrenal Disfunción Hipotalámica
Tumor ovárico
(andrógino)

Insuficiencia Ovárica
Síndrome de
primaria (POI)
Asherman
PCOS
Histerectomía
Remoción quirúrgica
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (SOPQ)

PCOS representa el 90% de los casos de oligoamenorrea


También conocido como síndrome de Stein-Leventhal

La etiología probablemente esté relacionada con la resistencia a la


insulina, con un fracaso del desarrollo folicular normal y la
ovulación

La imagen clásica - AMENORRHEA, OBESIDAD, SUBINFERTILIDAD e


HIRSUITISMO
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
Criterios PCOS

Revisión de los Criterios de Rotterdam 2003 para el


Diagnóstico de PCOS, afirmado por la Endocrine Society en
2013.
1) Oligo o anovulación
2) Signos clínicos y / o bioquímicos de hiperadrogenismo
3) Ovarios poliquísticos

Y la exclusión de otras etiologías (CAH, andrógeno secreción de


tumores, síndrome de Cushing).
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
CAUSAS HIPOTALAMICAS

La disfunción hipotalámica es una causa común


(30% -35%)

Se ve más a menudo como resultado del estrés, intenso


ejercicio, pérdida de peso y trastornos de la alimentación

Se NECESITA un mínimo de 18% de grasa corporal para


sangrar

Enfermedad infiltrativa (craneofaringioma, sarcoidosis,


histiocitosis)
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
CAUSAS HIPOFISIARIA

Fracaso de la glándula pituitaria: por lo general, es


del tipo adquirido como resultado de un traumatismo,
un tratamiento del tumor pituitario o un infarto
después de una pérdida masiva de sangre (síndrome
de Sheehan).

Tumores pituitarios Hiperprolactinemia que


causa amenorrea secundaria.
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
TSH-inducida por Hiperprolactinemia

• Hipotiroidismo primario
• Aumento modesto (10%) de la prolactina
• Puede tener apariencia de tumor en MRI
• Mecanismo: Aumento de los lactótrofos de
estimulación de TRH
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
MEDICAMENTOS CAUSANTES DE HIPERPROLACTINEMIA

La hiperprolactinemia representa el 20% de los casos


de amenorrea.
La prolactina inhibe la liberación de GnRH del
hipotálamo.
Fármacos que pueden causar hiperprolactinemia:
1). Phenothiazinas
2). Metildopa
3). Cimetidina
4). Butirofenonas
5). Antihistamínicos
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
CAUSAS ENDOCRINAS
El trastorno tiroideo y la enfermedad de Cushing
interfieren con el funcionamiento normal del hipotálamo -
hipófisis - eje ovárico ® presente con amenorrea.

El alto nivel de tiroxina inhibe la liberación de FSH.

Andrógenos -- tumores secretores de los ovarios


causa amenorrea secundaria
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
Hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío

 Mutación
• 21-hidroxilasa
• Al menos la mitad de los pacientes son heterocigotos compuestos
• Uno de ellos codificando varios alelos

 17-OHP
• > 200 ng / dL
• Valor predictivo negativo del 100%
• 90% sensible
• > 1500 ng / dL después de la estimulación con ACTH confirma el
diagnóstico

 Manejo
• Asesoramiento genético
• OCPs versus Glucocorticoides
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
SINDROME DE CUSHING

 Hipertensión
 Obesidad central
 Intolerante a la glucosa
 Fácil contusiones
 Estrías

Evaluación
• Cortisol urinario de 24 horas
• Prueba de supresión de dexametasona
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
CAUSAS ANATOMICAS

Por lo general debido a una cirugía previa.

El ejemplo más común:


1) Histerectomía
2) Ablación endometrial
3) Síndrome de Asherman (daño al endometrio con
formación de adherencias)
4) Estenosis del cuello uterino después de una biopsia
en cono / LEEP
5) Aglutinación vaginal (radioterapia)
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
Síndrome de Asherman

Factores de Riesgo:
• Dilatación y curetaje
• Mayor riesgo si legrado es periparto
• Cirugía
• Miomectomía
• Infección
• Tuberculosis en países subdesarrollados
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
INSUFFICIENCIA OVARICA PRIMARIA (POI)
(FALLA OVARICA PREMATURA)

POI es una FSH elevada <40 y / o


1/100 a los 40 años, 1/250 <35 años

POI puede deberse a:


1) Fumar, quimioterapia y radiación
2) Después de la cirugía: ooforectomía,
cistectomía,
ablación de la endometriosis
3) etiología autoinmune
4) Genético
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA

Fragile X pruebas en POI


• Pre-mutación Frágil X (FMR1) (portadora 1/300)
• Prevalencia con POI
o 2-3% esporádico
o 14% familiar
• Prueba importante porque
 Hermanos
• Riesgo de POI, niños con retraso mental
• Familia
• Temblor: riesgo de síndrome de Ataxia
(FXTAS)
• Déficits cognitivos o conductuales
• Otros genes asociados con POI: FSHr, GALT, FOXL2,
AIRE
• Prueba secuencial: cariotipo primero - Fragile X
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
Causas Autoimmune de POI
• Etiología en el 20% de las mujeres con POI
• Anticuerpos antitiroideos en 15-20% DE TODAS LAS MUJERES
• No es un buen marcador para anticuerpos anti-ováricos
• Las pruebas de anticuerpos antiarrenales pueden ser beneficiosas
• 10-20% de las mujeres con enfermedad autoinmune suprarrenal
desarrollan falla ovárica

• Evaluación para el síndrome poliglandular autoinmune (APS)

• Historial de enfermedad de APS contra 2 o más órganos


• Candidiasis mucocutánea - Lupus, artritis reumatoide
• Hipoparatiroidismo - Vitíligo
• Enfermedad celíaca - Insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune
• DM tipo I - Hipotiroidismo autoinmune
• Miastenia gravis
Amenorrea Secundaria
ETIOLOGIA
Evaluación de insuficiencia suprarrenal
y Disfunción tiroidea en POI

• Anticuerpos suprarrenales • Hormona Estimulante de la


• 21-hidroxilasa suprarrenal Tiroides (TSH)
anticuerpos • Peroxidasa antitiroidea
• Sensibilidad: 100% anticuerpos
• Especificidad: 98% • Antithyroglobulin anticuerpos
• PPV-67%
• 20-50% de riesgo 5-10 años
• Prueba de estimulación ACTH
Investigando la amenorrea secundaria
Una vez que el embarazo ha sido excluido

 TSH (hormona estimulante de la tiroides)


 Prueba de provocación con progesterona
 FSH, LH, estradiol
 Nivel de prolactina
Diagnóstico
de
Amenorrea
Secundaria
Amenorrea
Secundaria
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Tratamiento de la amenorrea
¡Aborda las causas subyacentes!

TUMOR PITUITARIO Cabergolina / Bromocriptina / Cirugía


ANDROGEN que producen el tumor del ovario cirugía
INSENSIBILIDAD AL ANDROGEN remover las gónadas + HRT
Síndrome de TURNER HRT / posiblemente donación de óvulos
IMPERFORATE HYMEN incisión quirúrgica
Tratamiento de la amenorrea

Enfermedad TIROIDES: tratamiento médico apropiado


POI - HRT / donación de óvulos
TRASTORNOS DE LA COMIDA referenciados al psiquiatra

EJERCICIO EXCESIVO - consejería / manejo del estrés / TRH


PCOS tratamiento apropiado: fertilidad rx / ovárica perforación /
BCPS / extracción mensual de P4 / reducción de peso / estilo de vida

El síndrome de ASHERMAN rompe la adherencia + inserción


DIU / stent uterino + estrógeno
Tratamiento de la amenorrea

QUIERO PERIODO REGULAR


El uso de
1) CONTRACEPTIVO ORAL COMBINADO
2) HRT
3) Retiro mensual de P4

DESEAR FERTILIDAD
Consulte Endocrinólogo Reproductivo