Bed Side Teaching

Taschiro Yuliartha
Pembimbing : dr. Yuli Amuntarini, Sp.A
 Identifikasi Pasien
Nama Pasien : An.K
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 18 Februari 2017
Usia : 1 tahun 4 bulan
No.RM : 57.13.07
MRS : 8 Juni 2018
DPJP : dr. Yuli Amuntarini, Sp.A.
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : BAB cair dengan frekuensi >4 kali/hari sejak 2

hari SMRS.
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Ibu Os mengatakan sejak 2 hari SMRS, Os mengalami BAB cair

dengan frekuensi > 4 kali/hari. BAB cair, tidak ada lendir
ataupun darah. Ampas (+). Mual (+), muntah sebanyak 3 kali,
isi apa yang dimakan dan tidak menyemprot. Os juga
mengalami batuk, pilek disertai demam sejak ± 3 hari SMRS.
Rewel (+), minum dengan lahap (+). Nafsu makan menurun.
Sesak napas (-), riwayat kejang (-), BAK seperti biasa
(normal). Ibu Os juga mengatakan sejak 2 bulan yang lalu,
keluar cairan putih kental dari telinga kiri disertai batuk,
pilek serta demam yang hilang timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu Os mengatakan Os pernah mengalami BAB cair
seperti yang dirasakan saat ini waktu usia 10 bulan yang
disertai batuk, pilek dan demam.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit serupa dengan Os.
• Riwayat penyakit TB (-)
• Riwayat penyakit asma (-)
Riwayat Imunisasi

• Ibu Os mengatakan riwayat imunisasi Os sampai

usia 9 bulan (Imunisasi dasar lengkap)
Riwayat Kehamilan Ibu

• P5 A0
• Tidak ada penyakit selama hamil
Riwayat Persalinan Ibu

• Tempat Persalinan : Klinik bidan

• Penolong Persalinan : Bidan
• Persalinan : Spontan
• Masa Gestasi : Cukup bulan
• BB lahir : 3.100 gram
• PB lahir : 45 cm
• Langsung Menangis : Tidak
Riwayat Nutrisi

• ASI : Sejak lahir sampai usia 16 bulan (usia

sekarang)
• Susu Formula : -
• Bubur susu : Sejak usia 6 bulan sampai 16 bulan (usia
sekarang)
• Makanan dewasa : Sejak usia 12 bulan
 Riwayat Tumbuh Kembang
• Usia 3 bulan : - Belajar mengangkat kepala\
- Belajar memiringkan tubuh ke satu sisi
- Bereaksi terhadap bunyi
• Usia 4 bulan : - Belajar tengkurap bolak-bali,
-Mulai berguling atau merayap
• Usia 6 bulan : Dapat duduk tanpa dibantu
• Usia 7 bulan : Bubbling, menoleh ketika dipanggil
• Usia 8 bulan : Merangkak
• Usia 10 bulan : Berdiri tanpa dibantu
• Berjalan dituntun
• Usia 12 bulan : Menirukan suara
Belajar menyatakan satu atau 2 kata
• Usia 16 bulan (sekarang): Berjalan dan mengeksplorasi
rumah dan sekeliling rumah ( belum bisa berjalan sendiri,
masih dibantu), mengucapkan 5-10 kata. B

Kesan : riwayat tumbuh kembang cukup baik

Status Gizi

BB : 9,7 kg, PB : 74 cm
Rumus menghitung status gizi dengan grafik CDC
= BB Anak x 100%
BB Ideal
= 9,7 x 100%
10
= 97%

Kesimpulan : Status gizi anak normal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Sensorium : Compos Mentis
• Vital Sign :
- Nadi : 133x/menit T : 38,8 derajat celcius BB : 9,7 kg
- RR : 40x/menit SP O2 : 93% TB : 74 cm

Keadaan Spesifik :
• Kepala : Normochepali ( ukuran lingkar kepala : 47,5 cm), ubun-ubun (+) normal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), S.I (-/-), Mata cekung (+/+), pupil isokor (+/+)
normal, refleks cahaya (+/+), air mata (+/+) normal.
• Telinga : Tidak ada kelainan bentuk telinga, sekret (-/-)
• Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret (-), NCH (-)
• Tenggerokan :
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-), uvula ditengah
• Bibir : Mukosa bibir pucat dan kering, sianosis
sirkumoral (-)
• Leher :
Pembesaran KGB : (-)
Pembesaran Tiroid : (-)
JVP : Normal
• Thoraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, thrill (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Redup, Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I,II (+) Normal, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, retraksi(-)
Palpasi : Stem fremitus (+) normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+) Normal, Ronchi (-), Wheezing (-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar, Venektasi(-), meteorismus (-)
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) meningkat
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin Hasil Nilai rujukan

Hb 12 gr/dl 10,7-14,7 gr/dl
Leukosit 13.500 4.200-11.00
LED 1 Jam 30 mm/jam <20 mm/jam
Trombosit 711.000 229-553.000
Ht 33,3 37-47
Hitung Jenis Hasil Nilai rujukan
Eosinofil 0,0 1-3
Basofil 0,3 0-1
Neutrofil batang 0,0 2-6
Neutrofil segmen 42,1 40-60
Limfosit 49,8 20-50
Monosit 7,8 2-8
Diagnosis Banding

1. Disentri dehidrasi + ISPA

2. Diare Prolong dehidrasi +ISPA
3. Diare akut dengan penyulit ( BP, Bronkiolitis, Dekompensasi kordis, Malnutrisi
berat dan meningitis).
Diagnosis Kerja
GEAD dengan derajat ringan sedang + ISPA
Pemeriksaan penunjang

1. Cek Feses Rutin

2. Elektrolit
Tatalaksana
a. Rehidrasi
Diare akut dehidrasi ringan sedang :
• Rehidrasi oral dengan oralit selama 4-6 jam
Jika usia 12 bulan-2 tahun dengan BB 10-<12 kg, berikan 700-900 ml tiap kali BAB
Jika gagal rehidrasi oral gunakan IVFD RL dosis 75 ml/KgBB/4 jam
b. Dukungan Nutrisi
Makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu
anak sehat untuk pengganti nutrisi yang hilang serta mencegah agar tidak menjadi gizi
buruk.
c. Suplementasi Zink >6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari, diberikan selama 10-14 hari
berturut-turut.

ISPA
Ampicilin 100 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis atau
Kloramfenikol,untuk anak usia >6 bulan : 50-75 mg/kgBB/hari (dalam 3 dosis)
EDUKASI
1. Usaha pencegahan diare
2. Usaha Pertolongan untuk mencegah dehidrasi pada diare dengan
menggunakan oralit dan cairan
3. Pemberian ASI
4. Imunisasi
Prognosis
Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad Fungtionam : Dubia Ad Bonam
TERIMA KASIH