Dipresentasikan :

Dr. Hanun Dr. Luwiharsih,MSc

Ernatyaswati, MARS
• Validasi adalah suatu tindakan pembuktian

• Analisa data adalah kegiatan mengubah

data hasil penelitian/survei menjadi
informasi yg dapat digunakan untuk
mengambil kesimpulan dan keputusan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pengum
Analisa validasi Valid
pulan

Koreksi Tidak valid

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Tentukan sampel/populasi untuk
mengumpulkan data

• Lakukan validasi data untuk keakuratan &

kelengkapan  IAK

• Lakukan perbaikan sesegara mungkin

dengan membuat rencana tindak lanjut
(action plan)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Penanggung jawab pengumpul data mencatat
data kedalam formulir sensus harian atau input
data ke dalam Sistem IT (bila RS sudah mempunyai
sistem IT untuk data indikator)

2. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk

grafik melalui sistem IT

3. Interpretasi data

4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu

5. Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP

sesuai SPO di RS Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Data Indikator kunci/indikator prioritas :
o Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1)
o Indikator International Library (PMKP 3.1 EP 2) 
utk akreditasi I hanya dibuat profil/kamus
indikator & renc pengumpulan datanya, utk
akreditasi yg ke II baru dilakukan analisa data.
o Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2)
o Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP 3.3)
o Indikator unit kerja
.
LUWI-21 FEB 2014
2. Data hasil evaluasi panduan praktik klinis &
clinical pathway (PMKP 2.1)
3. Data surveilance PPI  PPI 6
4. Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel, KTD, KNC.
(PMKP 6, 7, 8)
5. Data dari Bab MPO  KNC, KTD dan sentinel.
(MPO 7 & 7.1)

LUWI-21 FEB 2014

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Rencana • Rencana
perbaikan pengumpul
an data

A P

C/S D
• Analisa & • Pengumpul
validasi an data

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Standar PMKP.4.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan

cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,

pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan

analisis dari proses, bila sesuai.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung

jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
luwi 1 sept 2014 12
Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang

sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah

sakit

luwi 1 sept 2014 13

Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila

ada kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

luwi 1 sept 2014 14

Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

• IAK DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
• IIL/ILM
• Dng rs lain
• IAM • Dng standar
• ISKP • Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 1. Perbandingan dilakukan

dari waktu ke waktu

didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan

dengan rumah sakit lain

yang sejenis, bila ada

ANALISA Metode
DATA kesempatan
statistik
3. Perbandingan dilakukan

dengan standar, bila

memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan

dengan praktek yang

baik
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 ANALISIS DATA
• Analisa melalui grafik sangat membantu
memperlihatkan perubahan apakah menuju
perbaikan sesuai yang diharapkan
• Gunakan alat statistik :
– Run charts
– Control charts
– Histograms
– Pareto charts
25
 ANALISIS DATA
• Run chart sangat bermanfaat tergantung
berapa banyak data yang dikumpulkan,
sangat sederhana dan mudah
diinterpretasikan

• Control chart merupakan cara analisa hasil

yang lebih rumit dan memerlukan data
lebih banyak
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Run chart juga dikenal sebagai grafik garis
adalah grafik sederhana yang
menggambarkan data dari waktu ke waktu

• Sumbu Y : peristiwa/event;

• sumbu X periode waktu

• Digunakan untuk

- memahami gambaran umum suatu proses

- trend dan shift/pergeseran dalam proses

- variasi dari waktu ke waktu

- untuk mengidentifikasi penurunan atau

peningkatan proses dari waktu ke waktu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Control Charts,
• Control charts help track a process
• Graphical “alert” to process owners if a process moves out of
“control” or established limits

Max: 6 hours
6
Hours

0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result

Lebih spesifik dari Run Chart, dapat menilai apakah

proses berada dalam kontrol/tidak; garis kontrol atas
21
(UCL) dan garis control bawah (LCL), (contoh :
dashboard atau scorecard)
• Data ditampilkan
dalam grafik.
• Mudah utk melihat
trend
• Easy to “eye-ball”
• Tidak ideal untuk
analisis statistik.

M Tu W Th F

22
 Pareto Chart
250

200 •Shows relative impact

•Easy to construct
150 •Visually powerful

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

23
• Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim
melihat penyebab atau masalah yg paling sering terjadi.

• Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg berkontribusi

paling buruk mutunya

• Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan

memiliki kontribusi paling buruk mutunya

• Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah

disebut Pareto Effect

• A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi

pada 80 % semua masalah
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi
rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat

perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 25

No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50 Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust sept okt Nov Des
TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50
Asesmen medis
40
Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust Sept Okt Nov Des TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

100
80
60
40 Asesmen medis
20 Asesmen perawat
0
juli agust sept okt nov des

TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 IAK bulan Desember 2014
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
1. Asesmen medis 100 % 80 % Edukasi ke
dokter
ditingkatkan
2. Tidak adanya kesalahan 100 % 98 % Risk grading
pemberian hasil pemeriksaan  RCA/
laboratorium investigasi
3. Tidak ada kesalahan pemberian 100 % 100 % -
label
4. Tidak adanya kejadian operasi 100 % 100 % -
salah sisi
5. Operasi eleKtif tidak menggu 100 % 60 % Lakukan RCA,
nakan antibiotika profilaksis shg diketahui
akar penyebab
ke tdk patuh
Komisi Akreditasi Rumah Sakit an
 IAK bulan Desember 2014
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
6. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 % 90 % Risk grading
pemberian obat  RCA/
investigasi
7. Komplikasi anestesi ≤6% 4% Risk grading
 RCA/
investigasi
8. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 0,02 % Risk grading
 RCA/
investigasi
9. Kelengkapan pengisian inform 100 i% 80 % Edukasi
consent ditingkatkan
10. Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 % 0,5 %
11. Ethical clereance 100 % 100 %
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 IAK bulan Desember 2014

No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL

1. Aspirin on arrival pd pasien AMI 100 % 100 %
5. Aspirin at discharge pd pasien 100 % 90 % Lakukan audit
AMI medis atau
peer review

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 INDIKATOR
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN
ASESMEN PRE OPERASI
 PEMILIHAN INDIKATOR KLINIS
Indikator kunci asesmen pasien dipilih dengan pembobotan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Asesmen Pasien / IAK 1 Jumlah
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Angka keterlambatan pengkajian awal
5 40 200 4 35 140 5 25 125 465
pasien rawat inap > 24 jam
Angka ketidaklengkapanasesmen
Angka ketidaklengkapan asesmen
prepre
5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
operasi
operasi
Angka keterlambatan Pelayanan pertama
5 40 200 2 35 70 5 25 125 395
gawat darurat (KPPGD)

Indikator terpilih : Angka Ketidaklengkapan Asesmen Pre Operasi

*Indikator kunci area klinis lainnya dipilih dengan menggunakan

metode yang sama
NURUL AINY SIDIK 33
 PENGUMPULAN DATA
• Pengumpulan data dilakukan di Instalasi Bedah
Sentral
• Data dikumpulkan oleh petugas di IBS, dengan Ka
IBS sebagai penanggung jawab data
• Metodologi pengumpulan data adalah secara
retrospektif
• Data dikumpulkan berdasarkan ketidaklengkapan
pengisian asesmen pre operasi
• Penilaian data dilakukan harian
• Periode waktu pelaporan kepada Sekretariat
Mutu adalah Bulanan
• Analisis data dilakukan 3 bulanan.
NURUL AINY SIDIK 34
 CAPAIAN INDIKATOR
KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRE OPERASI
BULAN JULI – DESEMBER 2014 (STUDY)
60%

50%
48.15%
40.84%
40%
38.35% 33.61%
Prosentase

30%
29.97%
27.31%

20%
Indikator
Standard
10%

0%

Kisaran capaian indikator ketidaklengkapan asesmen pre operasi tahun 2014 berkisar
30,62% tiap bulannya. Dalam arti pada 100 asesmen pre operasi terdapat 31 asesmen pre
NURUL AINY SIDIK 35
operasi yang diisi tidak lengkap
 PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Struktur Form harian -
pengumpulan data sudah
tersedia
SPO yang mengatur Membuat SPO
pengisian asesmen pre pengisian asesmen pre
operasi belum dibuat operasi
Panduan pengisian Membuat panduan
asesmen pre operasi pengisian asesmen pre
belum dibuat operasi
Petugas yang mengisi Menunjuk dan
asesmen pre operasi menetapkan petugas
belum ditunjuk yang bertugas mengisi
asesmen pre operasi

NURUL AINY SIDIK 36

 PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Proses Petugas kurang patuh 1. Mengadakan sosialisasi yang
dalam pengisian asesmen lebih intensif ke Instalasi
pre operasi Bedah Sentral mengenai
asesmen pre operasi
Petugas kurang paham 2. Meningkatkan peran aktif
akan pentingnya pengisian fasilitator akreditasi Instalasi
asesmen pre operasi Bedah Sentral, terutama
secara lengkap mengenai asesmen pre
operasi

NURUL AINY SIDIK 37

 PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Outcome Kisaran capaian indikator Pimpinan membuat surat edaran
ketidaklengkapan asesmen kepada staf medis bedah dan
pre operasi tahun 2014 anestesi untuk melengkapi
asesmen pre operasi
berkisar 30,62% tiap
bulannya. Dalam arti pada
100 asesmen pre operasi
terdapat 31 asesmen pre
operasi yang diisi tidak
lengkap dan berpotensi IKP
dan SKP IV( salah
lokasi,salah prosedur)

NURUL AINY SIDIK 38

 TINDAK LANJUT
• Pembuatan SPO asesmen pre operasi
• Pembuatan panduan asesmen pre operasi
• Mengadakan sosialisasi ke, SMF BEDAH –
ANESTESI , IBS secara intensif mengenai Asesmen
Pre Operasi
• Pemantauan kegiatan pengisian asesmen pre
operasi oleh fasilitator akreditasi di RUANG
RAWAT INAP.

NURUL AINY SIDIK 39

 60%

50%
48.15%
40.84%
40%
38.35% 33.61%
Prosentase

30%
29.97%
27.31%

20%
Indikator
Standard
10%

0%

NURUL AINY SIDIK 40

• Membandingkan data dng RS tercantum pada :
- PMKP 4.2 EP 2,
- PPI 10.4
- MKI 20.2
• Saran  data yg dibandingkan adalah data PPI
(hasil surveilance PPI)
• Langkah-langkah membandingkan data :
- Melakukan pertemuan dng RS pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator
- Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul
data dari RS & RS Pembanding

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Tujuan
– Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
– Verifikasi bahwa pengambilan data adalah
konsisten dan reproducible
– Verifikasi ekspektasi tentang volume data
yang dikumpulkan.

43
 PMKP 5 EP 3
Proses validasi data memuat paling sedikit
indikator yang dipilih seperti yang diharuskan
di PMKP.3.1.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 VALIDASI DATA
Standar PMKP.5
RS menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
Standar PMKP.5.1.
Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan data di web
site publik, pimpinan RS menjamin reliabilitas data

Rasional :
– RS mempunyai tanggung jawab untuk mengumpulkan dan
validasi data.
– Ketika RS membuat data untuk publik maka pimpinan RS
mempunyai tanggung jawab untuk menjamin KEANDALAN
DATA
– Publik mempunyai HAK KEAKURATAN DATA. 45
– Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk
masyarakat/publik.
– Mendorong peningkatan dalam proses
pengumpulan data.
– Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial
benchmarking selanjutnya
– Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan
pembuatan keputusan berdasarkan data.

46
• Siapa yang melakukan

 Prinsip : validator adalah bukan pengumpul data/tidak

terlibat dalam proses pengumpul data (orang ke dua)

Kapan dilakukan :

 Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru)

 Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator,

definisi operasional, subyek pengumpulan data dirubah &
PIC pengumpul data

telusur data luwi - 10 nov 2013

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang
tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan,

kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan
hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.

c).Membandingkan data asli dengan data yang

dikumpulkan ulangdr Luwi - PMKP 4 maret 13 48
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan
dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng

catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) &
dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan

untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 49
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2016
JML PASIEN RI 900 pasien
BULAN OKT 2016
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  misalnya 900 RM
dilaku kan sampling menjadi 90 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum
akurat
RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien
LANJUT pada bulan Oktober 2014 = 35 %  revisi data capaian
indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan
asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
November perlu dilakukan validasi lagi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV 2016
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku
kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus
lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan
November : sudah akurat
RENCANA Validasi akan dilakukan kembali bila ada
TINDAK LANJUT perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM menjadi
E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen
awal Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Y T

IAK baru

IAM

IAK lama, PIC data baru

IAK lama, sumber data RM & berubah

RM elektronik, perlu validasi tdk ?
Hasil validasi, data sdh akurat, bln
depan perlu alidasi tdk ?
Data awal 80 %, hasil validasi 35 %,
perlu revisi data tdk ? Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 55
1. Tetapkan system manajemen data di RS

• Komputerisasi semua  data berdasarkan web/on-line di

RS

• Komputerasi sebagian

• Komputerisasi hanya untuk analisanya saja

• Semua masih manual

 Tergantung sumber daya/kemampuan RS

2. Susun Panduan/SPO system manajemen data, mulai dari :

pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi,
publikasi/feedback & pelaporan, sesuai dengan system
manajemen data yang dilaksanakan di RS
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 56
3. Tetapkan PIC data di RS

• PIC data/Champion data di unit kerja, dengan

tugas :
– pencatatan/input data,

– pengumpulan,

– analisa/pelaporan

• Tetapkan petugas full time di komite PMKP untuk

analisa data

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 57

Komisi Akreditasi Rumah Sakit