Anda di halaman 1dari 115

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Memberikan pelayanan
prima kepada pasien
menuntut kepemimpinan
yang efektif.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Badan Pengelola/
Governing Board/
Badan yg Mewakili Pemilik

Pimpinan RS (Direksi) dan


Para Pimpinan di RS

Pimpinan Departemen/
Unit/Instalasi

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Badan Pengelola/ Pimpinan RS (Direksi) Pimpinan
Governing Board/
dan Para Pimpinan di Departemen/
Badan yg Mewakili
Pemilik RS Unit/Instalasi

Peran, tugas, tanggung jawab dan


wewenang harus jelas

Komunikasi dan integrasi kegiatan


meningkat

Pelayanan prima di RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Tata kelola(TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)

Kepemimpinan RS(TKP 2; 3; 3.1;


3.2; 3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2; 3.4; 3.5; 4)
FOKUS
AREA
Pengarahan(TKP 5; 5.1; 5.1.1; 5.2; 5.3;
5.4; 5.5)

Etika organisasi(TKP 5; 5.1; 5.1.1; 5.2;


5.3; 5.4; 5.5)

luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Mengatur : - Direksi PT
Badan - Pengurus
Pengelola/
Yayasan
Governing
TATA KELOLA Board/ - Dewan
Badan yg Pengawas ?
Mewakili - Lainnya
Pemilik

luwi-tkp-edit 16 Agustus
PEMILIK RS

Badan
pengelola

Direktur Utama
RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP. 1

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)


pengelola digambarkan di dalam peraturan
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur,
atau dokumen serupa yang menjadi
pedoman bagaimana tanggung jawab dan
akuntabilitas dilaksanakan

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP. 1

1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola diuraikan dalam


dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk
memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng
jabatan atau nama

2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat


dalam dokumen tersebut

3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan


para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.

4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan


(badan pengelola) pimpinan

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN
EP 1 Struktur organisasi Badan Pengelola/Governing Board/
Badan yg Mewakili Pemilik  Direksi PT/Pengurus
yayasan/Dewan Pengawas/dll
EP 2 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola 
HBL/AD-ART PT/AD-ART Yayasan/Ketentuan lainnya  ada
penjelasan & akuntabilitas badan pengelola
EP 3 Ketentuan penilaian kinerja badan pengelola oleh pemilik RS
 ketentuan penilaian kinerja Direksi PT/Pengurus yayasan
/Dewan Pengawas/dll
EP 4 Dokumen hasil penilaian kinerja Direksi PT/Pengurus
yayasan/Dewan Pengawas/dll
luwi-tkp-edit 16 Agustus
BAGAIMANA STRUKTUR ORGANISASI
BADAN PENGELOLA RS ?

• Sesuai bentuk badan hukum


kepemilikan RS 
pemerintah/PT/Yayasan/Lainnya
• SK Struktur organisasi dari Pemilik

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Bagaimana Lihat TKP 1 sampai
tanggung jawab dengan TKP 1.5
& (tanggung jawab
akuntabilitas &
badan akuntabilitas badan
pengelola)
pengelola ?

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Bagaimana
ketentuan Sesuai dengan
penilaian kinerja ketentuan yg
badan ada di pemilik RS
pengelola ?

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP 1.1.

Mereka yang bertanggung jawab


atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas misi rumah sakit
dan mengumumkannya kepada
masyarakat

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP 1.1.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata


kelola, memberikan persetujuan atas misi RS

2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata


kelola, menjamin adanya review berkala thd
misi RS

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata


kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
publik.
luwi-tkp-edit 16 Agustus
1. Memberikan persetujuan Tanggung
jawab badan
atas misi RS
pengelola
2. Menjamin adanya dapat diatur di
review berkala thd misi HBL/AD-ART
RS PT/AD-ART
Yayasan/Ke-
3. Mengumumkan misi RS
tentuan lainnya
ke publik.
dari pemilik
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP REGULASI IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yang harus ada Visi-Misi yang sudah disetujui
HBL/AD-ART PT/AD-ART oleh pemilik

EP 2 Yayasan/Ketentuan lainnya Bukti dokumen review visi misi


yang dihadiri pemilik
dari pemilik yang didalamnya
ada ketentuan tanggung Bukti sosialisasi Visi –Misi oleh

jawab badan pengelola seperti pemilik


yang diminta di TKP 1.1 EP 1
EP 3
sampai dengan EP 3.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP 1.2.

Mereka yang bertanggung jawab


atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas kebijakan dan
rencana untuk menjalankan rumah
sakit

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP 1.2.

1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan


persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen RS,
maupun kebijakan & prosedur operasional

2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan


didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan
prosedur tentang tata kelola

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan


persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait
dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
4. Memberikan persetujuan renstra
5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS
(RKA/RBA)
6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola
termasuk pendelegasian kewenangan
7. Memberikan persetujuan strategi dan program
pendidikan dan penelitian profesi kesehatan,
termasuk pengawasan mutu program  TDD untuk
yg bukan RS Pendidikan dan bukan sebagai lahan
pendidikan

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1 • Dokumen yg hrs ada HBL/ - Renstra yg sudah disetujui


AD-ART PT/AD-ART badan pengelola
Yayasan/Ketentuan lainnya - RKA yg sudah disetujui
yang didalamnya ada badan pengelola

EP 2 tanggung jawab badan - Contoh : pendelegasian


pengelola seperti yang kewenangan
diminta di TKP 1.2 EP 1
EP 3 Program diklat yg sudah
sampai dengan EP 3.
disetujui
• Kebijakan & prosedur tata
kelola, termasuk pendele
gasian kewenangan, mis :
tentang keuangan luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP 1.3.

Mereka yang bertanggung jawab atas


tata kelola, memberikan persetujuan
atas anggaran belanja dan alokasi
sumber daya yang dibutuhkan untuk
mencapai misi rumah sakit

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP 1.3.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata


kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional RS

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata


kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi RS

luwi-tkp-edit 16 Agustus
8. memberikan persetujuan atas
anggaran modal (capital) dan
anggaran operasional RS

9. mengalokasikan sumber daya yang


dibutuhkan untuk mencapai misi RS

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada Rencana anggaran g
HBL/ AD-ART PT/AD-ART disetujui
Yayasan/Ketentuan
lainnya yang
didalamnya ada
tanggung jawab badan
pengelola seperti yang
diminta di TKP 1.3 EP 1
sampai dengan EP 2.
EP 2

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP 1.4.

Mereka yang bertanggung jawab


atas tata kelola, menetapkan para
manajer senior atau direktur rumah
sakit

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP 1.4.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,


menetapkan manajer senior RS

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,


melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior
rumah sakit

3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan


paling sedikit setahun sekali

luwi-tkp-edit 16 Agustus
10. Menetapkan manajer senior RS
(Direktur RS)

11. Melakukan evaluasi kinerja dari


manajer senior rumah sakit (Direktur
RS)

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP REGULASI IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada HBL/ SK pengangkatan Direktur RS
10.Menetapkan manajer senior RS
AD-ART PT/AD-ART

EP 2 (Direktur RS lainnya
Yayasan/Ketentuan SK penetapan ketentuan
yang didalamnya ada penilaian kinerja Direktur RS
11.Melakukan evaluasioleh
tanggung jawab badan kinerja dari
Badan Pengelola
pengelola seperti yang
manajer senior
diminta di TKP 1.4 EP 1
rumah sakit
sampai dengan EP 2.

EP 3 - Hasil penilian kinerja

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP 1.5.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata


kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit dalam mutu dan keselamatan
pasien serta secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program
mutu dan keselamatan pasien.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP 1.5.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,


memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit
untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP 1.1, Maksud dan Tujuan)

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,


secara teratur menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)

luwi-tkp-edit 16 Agustus
12. Memberikan persetujuan program
PMKP

13. Menerima dan menindaklanjuti


laporan tentang program PMKP

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN
IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada HBL/ Program PMKP dan
persetujuannya
AD-ART PT/AD-ART
Yayasan/Ketentuan
lainnya yang didalamnya
EP 2 Tanda terima laporan
ada tanggung jawab program.
badan pengelola seperti
yang diminta di TKP 1.5 EP
1 sampai dengan EP 2.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
• Struktur organisasi badan pengelola

• Tanggung Jawab dan akuntabilitas


Badan Pengelola

• Penilaian kinerja

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Perlu Struktur
Organisasi

Badan Pengelola/ Mempunyai


Governing Board/ Tanggung
Jawab &
Badan yg Akuntabilitas
Mewakili Pemilik

Kinerja dinilai
oleh pemilik
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Kinerja
dinilai oleh
pemilik

Badan
Pengelola/
Menilai Governing
kinerja Board/
Pimpinan RS Badan yg
Mewakili
Pemilik

luwi-tkp-edit 16 Agustus
1. Memberikan persetujuan atas misi RS

2. Menjamin adanya review berkala thd


misi RS

3. Mengumumkan misi RS ke publik.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
4. Memberikan persetujuan renstra

5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS (RKA/RBA)

6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola termasuk


pendelegasian kewenangan

7. Memberikan persetujuan strategi dan program pendidikan


dan penelitian profesi kesehatan, termasuk pengawasan
mutu program  TDD untuk yg bukan RS Pendidikan dan
bukan sebagai lahan pendidikan

luwi-tkp-edit 16 Agustus
8. memberikan persetujuan atas anggaran modal
(capital) dan anggaran operasional RS

9. mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan


untuk mencapai misi RS

10. Menetapkan manajer senior RS (Direktur RS)

11. Melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior


rumah sakit (Direktur RS)

luwi-tkp-edit 16 Agustus
12. Memberikan persetujuan program
PMKP

13. Menerima dan menindaklanjuti


laporan tentang program PMKP

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Tanggung Regulasi ada di
Jawab HBL/AD-ART
& PT/AD-ART
Akuntabilitas Yayasan/Keten
Badan tuan lainnya
Pengelola dari pemilik RS

luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
A. Sampul Depan
B. Kata Pengantar
C. Daftar Isi
D. Bab I. Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan RSB
1.3 Dasar Hukum
1.4 Sistematikan Laporan
E. Bab II. Gambaran Kinerja Saat Ini
2.1 Gambaran Kinerja Aspek Pelayanan
2.2 Gambaran Kinerja Aspek Keuangan

luwi-tkp-edit 16 Agustus
F. Bab III. Arah dan Prioritas Strategis

3.1 Rumusan Pernyatan Visi, Misi, dan Tata Nilai

3.2 Aspirasi Stakeholders Inti

3.3 Tantangan Strategis

3.4 Benchmarking

3.5 Analisa SWOT

3.6 Diagram Kartesius Pilihan Prioritas Strategis

3.7 Analisa TOWS

3.8 Rancangan Peta Strategi Balanced Scorecard (BSC)

luwi-tkp-edit 16 Agustus
G. Bab IV. Indikator Kinerja Utama dan Program Kerja Strategis
4.1 Matriks IKU
4.2 Kamus IKU
4.3 Program Kerja Strategis
H. Bab V. Analisa dan Mitigasi Risiko
5.1 Identifikasi Risiko
5.2 Penilaian Tingkat Risiko
5.3 Rencana Mitigasi Risiko
I. Bab VI. Proyeksi Finansial
6.1 Estimasi Pendapatan
6.2 Rencana Kebutuhan Anggaran
6.3 Rencana Pendanaan

luwi-tkp-edit 16 Agustus
BAB IV IMPLEMENTASI RENCANA STRATEGIS BISNIS

BAB V PENUTUP

luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.2

Seorang manajer senior atau direktur

bertanggung jawab utk menjalankan RS &

mematuhi Undang-2 & peraturan yang

berlaku.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
persyaratan di dalam uraian jabatan.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-
hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam
uraian jabatan.
3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-
kebijakan kepada badan pengelola
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap
kebijakan yang telah disetujui
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap
UU dan peraturan yang berlaku (lihat juga AP.6, EP 1 dan 2)
6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap
laporan dari lembaga pengawas dan regulator
luwi-tkp-edit 16 Agustus
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada
Na yg Nama P.P Bagaimana Lebih ketat dari badan
ma berlaku kaitannya Standar Regulator yang
sTD dengan standar ( ya/tidak ) melakukan
(Y/T) inspeksi on-site
untuk menilai
kepatuhan
melaksana
kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)


APK.3.5.

APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)


HPK1

luwi-tkp-14 jan
Pasal 34

(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang


mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan.

(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai


pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia.

(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap


menjadi kepala RS.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
1. Mengelola operasional RS sehari-hari.

2. Merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan


pengelola

3. Menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah


disetujui

4. Menjamin kepatuhan terhadap UU dan peraturan yang


berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)

5. Menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga


pengawas dan regulator

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1 HBL/Ketentuan persyaratan SK Pengangkatan Dir RS


Dir RS (tenaga Medis)

EP 2 Tanggung jawab & uraian Rapat para pimpinan RS


tugas Direktur RS

EP 3 Tanggung jawab & uraian Usulan -2 kepegawaian


tugas Direktur RS keuangan dll

EP 4 Tanggung jawab & uraian Contoh-contoh Hasil audit 


tugas Direktur RS SPO audit/ misalnya cuci tangan & APD,
evaluasi kepatuhan thd SPO larangan merokok dll
dan kebijakan di RS
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 5 Tanggung jawab & uraian Daftar peraturan gunakan


tugas Direktur RS form lembar kerja dan
peraturan

EP 6 Tanggung jawab & uraian Rekapitulasi hasil


tugas Direktur RS pemeriksaan dari institusi
diluar RS  gunakan form
audit dari badan luar

luwi-tkp-edit 16 Agustus
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yg berlaku Nama P.P Bagaimana Lebih ketat dari Regulator yang
standar (Y/T) kaitannya Standar melakukan inspeksi on-
dengan standar ( ya/tidak ) site untuk menilai
kepatuhan
melaksanakan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)


APK.3.5.

APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)


HPK1

P.P = peraturan perundangan

luwi-tkp-edit 16 Agustus
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
(EXTERNAL AUDITING BODY)

Nama Instansi tgl Apakah Jika ya, Departemen mana Berapa lama Kapan Apakah
Pemerintah, Audit ada yang teridentifikasi dalam dibutuhkan standar auditor harus
Badan Regulator, Setem- Rekome laporan (Contoh, Dapur, mencapai dicapai ? kembali untuk
atau Pat ndasi Farmasi, Kamar , standar validasi data
Evaluator yang Ya/ Operasi, Laboratorium) (contoh, 9 hari, 6 Ya/Tidak
melakukan Tidak bulan)
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.3

Para pimpinan rumah sakit ditetapkan


dan secara kolektif bertanggung jawab
untuk menentukan misi rumah sakit dan
membuat rencana dan kebijakan yang
dibutuhkan untuk memenuhi misi
tersebut.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3
1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal atau
informal
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab
untuk menentukan misi rumah sakit
3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk
menyusun & menetapkan berbagai kebijakan &
prosedur yg diperlukan untuk menjalankan misi
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah
sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
• Pimpinan medis
- Direktur Medis
- Manajer/Ka bid Medis
- Komite Medis

• Pimpinan Keperawatan
- Direktur Keperawatan
- Manajer/Ka bid Keperawatan
PARA - Komite Keperawatan

• Pimpinan Penunjang Medis


PIMPINAN - Direktur Penunjang Meds
- Manajer/Ka bid Penunjang Meds

• Pimpinan Umum & Keuangan


- Direktur Umum & Keuangan
- Manajer/Ka bag Umum & Keuangan

• Komite/Penanggung Jawab Mutu RS


luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1 SPO perkenalan pejabat Bukti perkenalan pejabat


baru di RS (Para Pimpinan) baru di RS

EP 2 Tanggung jawab & uraian Bukti keikutsertaan rapat


tugas para pimpinan penyusunan misi RS (bila
ada)
EP 3 Tanggung jawab & uraian Bukti penyusunan kebijakan
tugas para pimpinan dan prosedur sesuai lingkup
tugasnya
EP 4 Tanggung jawab & uraian Bukti pelaksanaan audit
tugas para pimpinan sesuai lingkup tugasnya

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP. 3.1.

Para pemimpin rumah sakit bersama


dengan pemuka masyarakat dan
pimpinan organisasi lain
merencanakan pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP. 3.1.

1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masyarakat untuk


mengembangkan & memperbaiki rencana stratejik &
operasional guna menampung kebutuhan masyarakat

2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes lain


menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan
3)

3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok


pemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian
dari rencana stratejik dan operasional

4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang


promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1 - Notulen rapat dng tokoh masyarakat


atau pengisian kuesioner oleh tokoh
masyarakat

EP 2 - Notulen rapat dng Pimpinan Yankes


lainnya atau pengisian kuesioner
oleh Pimp Yankes lainnya

EP 3 - Notulen rapat dng stake holder dan


individu atau pengisian kuesioner
oleh individu & stake holder

EP 4 Program PKRS Laporan kegiatan pelaksanaan PKRS


luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.3.2.

Pimpinan melakukan identifikasi dan


merencanakan jenis pelayanan klinis yang
perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.2.

1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan


pelayanan yang harus disediakan

2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten


dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2)

3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus


disediakan oleh rumah sakit

4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan


menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1 Renstra RS (Penetapan -
rencana pelayanan)

EP 2 - -

EP 3 Penetapan jenis asuhan dan Brosur profil RS


pelayanan di RS

EP 4 Kebijakan yan utk prosedur, Dokumen trial (bila ada)


teknologi, peralatan,
(sediaan) farmasi yang msh
dlm proses trial (blm secara
resmi diakui profesi atau
pemerintah)  TDD, bila RS 16 Agustus
luwi-tkp-edit
Core Bussiness
Pelayanan RS
RS

Pengembangan
RENSTRA RS
Pelayanan RS

Rencana Rencana pelayanan


Pelayanan
ada di Renstra
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP. 3.2.1.
Peralatan, perbekalan (supplies), dan
obat digunakan sesuai dengan
rekomendasi organisasi profesi atau oleh
sumber lain yang berwenang.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.2.1.

1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi


profesi & sumber lain yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan & perbekalan yg dibutuhkan dalam pelayanan
yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)

2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2,


EP 2)  sistem mata rantai distribusi

3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,


Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1 SPO perencanaan alkes Contoh dokumen proses


obat, alkes habis pakai perencanaan

EP 2 SPO pengadaan/pembelian Contoh dokumen


alkes obat, alkes habis pakai pengadaan/pembelian
apakah sesuai dng yg
direncanakan
EP 3 - Mutasi barang farmasi 
apakah obat dan alkes
habis pakai yg
direncannakan digunakan
Dokumen : Utilisasi alkes

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.3.3.

Pimpinan bertanggung jawab


terhadap kontrak kerja
pelayanan klinis dan
manajemen
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.3.

1. Ada proses utk pertanggungawaban kepemimpinan


atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6;
AP.6.9; &PAB.2, EP 5)

2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan


cakupan pelayanan yang diberikan melalui
perjanjian kontrak

3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian


lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP
6, dan AP.6.7, EP 6)
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.3.

4. Pim klinis berpartisipasi dalam seleksi dr kontrak


klinis & bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lht
jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5)

5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi dari


manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas
kontrak manajemen

6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri,


rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1 Kebijakan dan prosedur


kontrak

EP 2 Dokumen kontrak

EP 3 Dokumen kontrak

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 4 Kebijakan dan prosedur Notulen rapat


kontrak

EP 5 Kebijakan dan prosedur


kontrak

EP 6 Hasil evaluasi

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.3.3.1.

Kontrak dan perjanjian lainnya

dimasukkan sebagai bagian dari

program PMKP RS.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.

1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat


kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga
AP.5.8, EP 6)

2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam


program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)

3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan


mutu dan keselamatan, diambil tindakan.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1 Kebijakan & prosedur Indikator mutu di yan yg


kontrak (evaluasi kontrak) dikontrakan

EP 2 Kebijakan & prosedur Hasil evaluasi kontrak oleh


kontrak (evaluasi kontrak) Komite PMKP & Pimpinan
Klinis & manajerial
EP 3 Kebijakan & prosedur Contoh : teguran-2
kontrak (teguran-2)

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP 3.3.2.
• Para praktisi independen yg bukan pegawai RS hrs memiliki
kredensial yg benar utk yan yg diberikan kpd pasien RS
Elemen Penilaian 3.3.2.
1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh
praktisi independen diluar rumah sakit
2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan
oleh praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine,
teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG
& sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikan pelayanan
tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)  kredensial
3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp mrk
bukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial & diberi
kan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 
kredensial
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitor
sebagai komponen dari program peningkatan mutu RS.
luwi-tkp-14 jan
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1 SK Dir  Kebijakan yan 


penetapan rujukan di praktik
mandiri
EP 2 Regulasi kredensial dokter Bukti pelaksanaan
praktik mandiri/dokter praktik kredensial  NA bila
di klinik kegiatan (-)
EP 3 Regulasi kredensial bagi Bukti pelaksanaan
dokter pengganti yg bukan kredensial  NA bila
staf medis RS tsb kegiatan (-)
EP 4 Regulasi penilaian kinerja Bukti pelaksanaan  NA
dokter praktik mandiri bila kegiatan tidak ada

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.3.4.

• Pimpinan medis, keperawatan dan


pimpinan lainnya sudah mendapat
pendidikan dalam konsep
peningkatan mutu

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.4.
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep
dan metode peningkatan mutu
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari
peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan
KPS.17)

luwi-tkp-edit 16 Agustus
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1 Program diklat RS Diklat PMKP utk para


pimpinan RS

EP 2 Program PMKP (lihat PMKP Bukti pelaksanaan program


1.1) PMKP di medis,
keperawatan dan pimpinan
lainnya
EP 3 Regulasi Penilaian kinerja Bukti penilaian kinerja (KPS
dokter (KPS 11, 14, 17) 11, 14, 17)

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.3.5.

• Pimpinan RS menjamin tersedianya program


yg seragam utk melaksanakan rekruitmen,
retensi, pengem bangan & pendidikan
berkelanjutan bagi semua staf

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.3.5.
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri
dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga
KPS.8);
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan
melibatkan semua departemen dan pelayanan di RS

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.4

Pimpinan medis, keperawatan & pimp. pelayanan


klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan
struktur organisasi yang efektif untuk mendukung
tanggung jawab dan kewenangan mereka.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.4.

1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pimp. medis,


keperawatan & pimp. lainnya untuk melaksanakan tanggung
jawab dan kewenangan mereka  struktur org RS

2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS

3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi

4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan kebijakan

5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi

6. SOTK mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Pasal 33
(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan
akuntabel.
(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur RS,
unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang
medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta
administrasi umum dan keuangan.

Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai
kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus
berkewarganegaraan Indonesia.
(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS.

Pasal 35
Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi
agar menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan/SPO
5. Program kerja/program PMKP
luwi-tkp-edit 16 Agustus
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan

luwi-tkp-edit 16 Agustus
I. Pendahuluan III. Standar fasilitas

1. Latar belakang 1. Denah ruangan

2. Tujuan Pedoman 2. Standar fasilitas

3. Ruang Lingkup IV. Tata laksana pelayanan


Pelayanan V. Logistik
4. Batasan Operasional VI. Keselamatan Pasien
5. Landasan hukum VII. Keselamatan Kerja
II. Standar Ketenagaan VIII. Pengendalian Mutu
1. Kualifikasi SDM IX. Penutup
2. Distribusi Ketenagaan

3. Pengaturan jaga
luwi-tkp-edit 16 Agustus
I. DEFINISI

II. RUANG LINGKUP

III. TATA LAKSANA

IV DOKUMENTASI

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.5.
• Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen /
unit atau pelayanan di RS
Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin
oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman
yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8,
EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)  kualifikasi Ka unit 
dokumen ped pengorganisasian
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka
tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis 
uraian tugas  dokumen ped pengorganisasian

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.5.1.
• Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi
secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan  panduan/SPO perencanaan
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh
setiap departemen atau pelayanan  dok ped pelayanan &
Program kerja unit
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan
mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan 
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi
kebutuhan pasien. dok ped pelayanan unit & ped
pengorganisasian
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.5.1.1.

• Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam


departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen
dan pelayanan lain.

Elemen Penilaian TKP.5.1.1.

1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap


departemen  panduan-2/SPO masing unit

2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan


departemen dan pelayanan lain.  panduan-2/SPO antar
unit
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.5.2.
• Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan
sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan  dok. Pedoman yan unit
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan  dok ped yan unit
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
 dok ped pengorganisasian & ped pelayanan unit
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan  dok ped yan unit
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan
sumber daya.  program kerja
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.5.3.
• Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf
profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau
merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria
tersebut.
Elemen Penilaian TKP.5.3.
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan
pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman
yang dibutuhkan staf profesional di departemen  pola
ketenagaan  dokumen ped pengorganisasian unit
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu
melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf
profesional  dok bukti rekruitmen sesuai ketentuan
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.5.4
• Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf
yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di
pelayanan dimana mereka ditugaskan.

Elemen Penilaian TKP.5.4.


1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di departemen
yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan
AP.6.2, EP 6)  dokumen ped pengorganisasian unit
2. Semua staf di departemen telah selesai menjalani program
tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)  bukti
pelaksanaan orientasi

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.5.5.

Pimpinan melakukan evaluasi kinerja


departemen atau pelayanan dan
kinerja stafnya.

 Indikator kinerja unit & Staf

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP.5.5.

1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality


measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria
a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan tersebut  Program
mutu/ program mutu unit/ Instalasi  lihat PMKP 1.1
 penilaian kinerja unit

2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng


kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab
mereka di dep /yan  Penilaian kinerja staf
luwi-tkp-edit 16 Agustus
.
Elemen Penilaian TKP.5.5.

3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian


mutu apabila dibutuhkan  Dok program mutu unit
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg
dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan
asuhan dan pelayanan  dok : ada feedback data
ke unit
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di
departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS.
 Ada Laporan PMKP unit
luwi-tkp-edit 16 Agustus
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan
peningkatan terkait dengan departemen atau
pelayanan;  Indikator mutu unit (IKU)
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan
melalui berbagai sumber termasuk survei dan
keluhan pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas
biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang
diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut
penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)
luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.6.
• Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis
yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam
norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi
pasien dan hak mereka.

Elemen Penilaian TKP. 6.


1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga
HPK.1, EP 1 dan 2)  lihat UU 44taun 2009 & bab HPK
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika
rumah sakit  Ketentuan pengelolaan etik RS
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan
international dalam mengembangkan kerangka kerja.  Kode
etik rumah sakit  PERSI
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP.6.1.

Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi


pemasaran, admisi /penerimaan pasien RI
(admission), pemindahan pasien (transfer),
pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang
kepemilikan serta konflik bisnis maupun
profesional yang bukan kepentingan pasien.

luwi-tkp-edit 16 Agustus
Elemen Penilaian TKP. 6.1.

1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5,


dan AP.6.1. EP 2)  Papan nama RS, brosur, web site

2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien  general


consent pd waktu admisi & Inform consent bila ada tindakan

3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan


pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
APK.4, EP 1-4)  Kebijakan/SPO

4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya  SPO


penagihan

5. RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik


apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan
pasien  manj komplain keuangan
luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP. 6.2.
• Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung
pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan
pelayanan nonklinis.
Elemen Penilaian TKP. 6.2.
1. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yg
dikonfrontasi/diharapkan pd dilema etis dlm asuhan pasien 
Pedoman/Panduan/SPO
2. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yang
dikonfrontasikan pd dilema etis dlm yan nonklinis 
Pedoman/Panduan/SPO
3. Dukungan ini siap tersedia  Formulir-2
4. Kerangka kerja RS memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
masalah etis dan hukum / legal  Laporan kejadian
luwi-tkp-edit 16 Agustus
luwi-tkp-edit 16 Agustus