SHARING SESSION

PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN

DI FASKES TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS)

BPJS Kesehatan KC Jakarta Timur

Disampaikan dalam Sharing Session di PKM Kec Jagakarsa

22 Januari 2014
2. Rawat Jalan Tingkat Pertama
Faskes Jejaring
Perpres no 12 tahun 2013
Pasal 30
 Cakupan Pelayanan

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik yang
meliputi:
a.administrasi pelayanan;
b.pelayanan promotif dan preventif;
c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d.pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC)), nifas (paket PNC), ibu menyusui dan
bayi
e.Pelayanan KB dan upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
f.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
g.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
h.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
i.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
j.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
 Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 17
(1) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 untuk
pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat
pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau
dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
(2)Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan
panduan klinis.
(3)Panduan klinis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan oleh Menteri.
 PEDOMAN
Administrasi Pelayanan BPJS Kesehatan
Cakupan pelayanan Non Dokter Gigi
1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan
pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama;
2. Pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan
penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar,
keluarga berencana, skrining kesehatan
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi
5. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
 Lanjutan..
6. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
7. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
8. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama:
– pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan
darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil,
eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria),
– urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH,
leukosit, eritrosit),
– feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing),
– gula darah sewaktu
 Lanjutan..
9. Pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan
di faskes tingkat pertama
10. Pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan
11. Pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
12. Menjalankan 4 Fungsi Pelayanan Primer:
a. First Contact (kontak pertama)
• Dokter dapat diakses di luar jam praktek formal
(konsultasi melalui telepon, SMS, e-mail,dll)
• Home visit
• Konsultasi non akut, yaitu dokter melakukan kontak
kepada Peserta yang tidak dalam kondisi sakit. Bentuk
komunikasi dapat berupa promosi kesehatan, melalui
kontak secara langsung, media elektronik maupun sarana
yang lain
 Lanjutan..
b. Continuity (kontinuitas pelayanan)
• Dalam mendukung kontinuitas pelayanan kepada peserta,
faskes primer harus menyediakan Family Folder bagi peserta
yang terdaftar padanya
c. Comprehensiveness (komprehensif)
• Faskes tingkst pertama harus mempunyai jejaring dalam
memberikan pelayanan secara komprehensif
• Pelayanan sesuai Standar Kompetensi Dokter Indonesia
yang berlaku
d. Coordination (dokter sebagai Care Manager)
• Dokter melakukan koordinasi dengan jejaringnya, antar
Faskes tingkat pertama, dengan Faskes rujukan dan dengan
petugas BPJS Kesehatan
• Faskes menggunakan aplikasi SIM yang terintegrasi dengan
pelayanan rujukan
 PEDOMAN
Administrasi Pelayanan BPJS Kesehatan
Cakupan pelayanan Dokter Gigi
1) administrasi pelayanan
2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
3) premedikasi
4) kegawatdaruratan oro-dental
5) pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
6) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7) obat pasca ekstraksi
8) tumpatan komposit/GIC
9) Skelling gigi : 1 x dalam 1 tahun
10) pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat
pertama
 PELAYANAN PROTHESA GIGI

• Prothesa gigi/gigi palsu dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali
untuk gigi yang sama

• Penggantian biaya prothesa gigi :

- Full prothesa gigi maksimal Rp 1.000.000,-

- Masing-masing rahang maksimal Rp 500.000,-

- Rincian per rahang adalah :

1 sd 8 gigi : Rp 250.000,-
9 sd 16 gigi : Rp 500.000,-
 PELAYANAN PROTHESA GIGI

• Pengajuan Klaim secara kolektif bersamaan dengan klaim lainnya dan

diajukan kepada BPJS Kesehatan setiap bulan paling lambat tgl 10 bulan
berikutnya
• Kelengkapan administrasi klaim sebagai berikut :
- FPK untuk keseluruhan klaim, rangkap 3
- Salinan Identitas Peserta BPJS Kesehatan
- Resep prothesa gigi/gigi palsu dari Dokter Gigi yang mencantumkan jumlah
dan lokasi gigi
- Bukti tanda terima prothesa gigi/gigi palsu yang ditandatangani oleh peserta
BPJS Kesehatan
2. Pembayaran Kapitasi
 PEMBAYARAN KAPITASI
• Pembayaran  jumlah KP terdaftar N-1
• Pendaftaran Peserta baru tanggal 1-31  kapitasi
dibayarkan pada bulan berikutnya bersama dengan
pembayaran kapitasi bulan tersebut
 pelayanan langsung dapat diberikan di faskes tsb
• Besaran kapitasi :
 Puskesmas/Klinik  Termasuk jejaring Drg
 Dokter Praktik Perorangan  Tanpa Drg
• Norma Kapitasi :
 Puskesmas: Ada Dokter Umum/Tidak? Jumlah?
 Klinik: Ada Drg/Tidak? Jika terjadi perub
• Pajak sesuai ketentuan  Total kapitasi ketersediaan
dokter, harus
• Biaya pembinaan ke Dinkes  Tidak ada` dire-klasifikasi
 Lanjutan..

• Kapitasi Dokter Gigi :

 Praktek Drg Mandiri  kapitasi dibayar langsung
ke Drg
 Drg sebagai jejaring Klinik/Puskesmas  Dibayar
sebagai paket kapitasi ke Klinik / Puskesmas
 Pendaftaran Dokter Gigi

1. Dokter Gigi sebagai Jejaring :

• Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali
apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi
• Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan
Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi
• Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi
jejaring Klinik dan Puskesmas.
• Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan
ke Faskes tingkat lanjutan
• Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas
sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke
Dokter Gigi yang menjadi jejaring
 Prosedur Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 14
2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta
diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat
Peserta terdaftar.
3) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) tidak berlaku bagi Peserta yang:
a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
tempat Peserta terdaftar; atau
b. dalam keadaan kedaruratan medis.
4) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat memilih
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan
tempat Peserta terdaftar pertama kali setelah jangka waktu 3
(tiga) bulan atau lebih.
 Iuran vs Kapitasi

• Norma pembayaran kapitasi : N+15 setiap awal bulan, Norma pembayaran

iuran : N+10 setiap awal bulan.
• Pembiayaan kapitasi Peserta yg membayar iuran di tengah bulan, maka
Kapitasi akan dibayarkan bulan berikutnya untuk 2 bulan (resiko 1 bulan)
3. Rawat Inap Tingkat Pertama
 Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 18

Pelayanan rawat inap tingkat pertama mencakup:

a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat
diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;
c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit
pervaginam bagi Puskesmas PONED;
d. pertolongan neonatal dengan komplikasi; dan
e. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi Fasilitas
Kesehatan dan/atau kebutuhan medis.
 PAKET PER DIEM RITP
FASKES Puskesmas/Klinik Rawat Inap
BESARAN Paket per hari rawat --> Rp 100.00,-
CAKUPAN 1)      Jasa pelayanan
2)      Jasa sarana
3)      Akomodasi
4)      Obat
5)      BMHP
6)      Pemeriksaan penunjang
7)      Alat kesehatan
8)      Semua pelayanan kesehatan poin 1 sd
7 yang diberikan kepada peserta pada semua
jejaring faskes tingkat pertama, termasuk
Apotek, laboratorium, bidan dan lain
sebagainya

Aplikasi Pelayanan KC
5. PERSALINAN DI FASKES
TINGKAT PERTAMA
 1. NORMA : Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal
di Faskes Tingkat Pertama (masuk paket kapitasi)

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan ANC
4 Pemeriksaan PNC/neonatus
Paket
7 Pelayanan KB pemasangan: Kapitasi
- IUD/Implant
- Suntik

• Untuk pelayanan yg diberikan di Puskesmas, Klinik dan Dokter

Praktik, kec untuk daerah “Perifer”
• Tagihan Klaim diajukan setiap bulan secara KOLEKTIF :
oleh Faskes Tingkat Pertama , tidak ada klaim perorangan
• Klaim Bidan :
- Sebagai jejaring melalui Faskes Induk
- Sebagai Faskes Tk Pertama, Bidan bisa langsung klaim ke BPJS
 2. NORMA : Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal
di Faskes Tingkat Pertama (Di luar kapitasi / FFS)

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

2 Persalinan Pervaginam Normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, 750.000
persalinan pervaginam dengan tindakan
emergensi dasar
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. 175.000
placenta manual)
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan 125.000
dan neonatal
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
Penagihan Klaim
1. Persalinan di Puskesmas/Klinik/Dokter dan jejaringnya
2. Puskesmas/Klinik/Dokter menagihkan secara kolektif
3. Persalinan oleh Bidan
a) Klaim diajukan oleh Bidan baik sebagai faskes tingkat
pertama maupun sebagai jejaring (bekerjasama dg
faskes tingkat pertama)
b) Peserta tidak bisa menagihkan secara perorangan ke
BPJS Kesehatan
4. Gate Keeper Concept (GKC)
 Penguatan Sistem Gate Keeper

First Contact (Kontak pertama)

Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)

Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager”

Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

Faskes Tk Pertama sebagai

GateKeeper (Starfield B, 1998)
 1. FUNGSI SEBAGAI KONTAK PERTAMA

Pasien menjadikan faskes tingkat pertama sebagai tempat pertama

untuk mengakses pelayanan kesehatan, berkonsultasi dan
menyampaikan keluhannya

Implementasi :
• Peserta terdaftar pada satu faskes tingkat pertama
• Faskes non Klinik dapat diakses di luar jam praktek formal
(Konsultasi melalui telepon, SMS, e-mail,dll)
• Mengutamakan Klinik 24 jam
• Home visit Data ini diperoleh
melalui laporan,
• Perencanaan konsultasi non akut survey, walk through
audit, dll
Indikator Penilaian :
1. Angka kunjungan
2. Jumlah peserta yang datang ke faskes Tk Pertama lain
3. Jumlah pasien yang datang langsung ke RS meskipun tidak dalam
kondisi gawat darurat
4. Keluhan peserta yang tidak mendapatkan pelayanan dari dokternya
(Source : PCET, WHO, 2010)
 2. Fungsi Kontinuitas Pelayanan
Hubungan Faskes Tingkat Pertama dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu dan berkualitas sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Implementasi :
1. Jumlah peserta ideal yang terdaftar pada faskes tingkat pertama
2. Kepercayaan peserta untuk datang kembali melakukan kunjungan ulang atas
permasalahan kesehatan yang dialaminya Data ini
3. Retensi peserta di faskes tingkat pertama (trust building) diperoleh
4. Family Folder untuk mengetahui kontinuitas riwayat penyakit melalui laporan,
5. Kualitas komunikasi /hubungan antara dokter dengan pasien survey, walk
through audit,
6. BPJS Kesehatan tidak memprioritaskan kerjasama dengan faskes
dll
yang pasiennya overload dan dokter memiliki double job

Indikator :
• Jumlah peserta terdaftar maksimal 3.000 jiwa/dokter
• Jumlah peserta yang berpindah ke faskes tingkat pertama lain bukan karena pindah
domisili
• Rata-rata waktu konsultasi dan pemeriksaan yang adekuat yaitu 15 menit/ pasien
• Prosentase jumlah Family Folder peserta pada faskes tingkat pertama
• Keluhan peserta atas kualitas pelayanan dokter
(Source : PCET, WHO, 2010)
 3. Fungsi Komprehensif

Fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif

meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif diutamakan untuk
pelayanan promotif dan preventif

Implementasi :
1. Mengutamakan faskes tingkat pertama yang mempunyai pelayanan pendukung
lengkap dalam satu atap (One Stop Service)
2. Tenaga medis dokter di Faskes tingkat pertama harus mampu melakukan
penatalaksanaan penyakit sesuai SKDI yang berlaku
3. Faskes tingkat Pertama menjadi motivator bagi peserta untuk hidup sehat
4. Faskes melakukan monitoring dan evaluasi terhadap status kesehatan peserta

Indikator :
1. Jumlah pasien yang dirujuk dengan penyakit yang termasuk dalam daftar level
kompetensi faskes tingkat pertama
2. Laporan tentang program promotif preventif yang terorganisir dan terukur
3. Laporan monitoring evaluasi status kesehatan peserta

Data ini diperoleh melalui laporan dan hasil UR

(Source : PCET, WHO, 2010)
 4. Fungsi Koordinator Pelayanan

Faskes tingkat pertama berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta dan
melakukan koordinasi antar faskes untuk memberikan pelayanan yang optimal

Implementasi :
1. Pengelolaan penyakit kronis
2. Pengelolaan pasien rujuk balik
3. Koordinasi faskes tingkat pertama dengan jejaringnya
4. Koordinasi dengan antar Faskes Tingkat pertama
5. Koordinasi faskes tingkat pertama dengan faskes tingkat lanjutan dan petugas
BPJS Kesehatan
6. Menggunakan aplikasi SIM yang terintegrasi dengan pelayanan rujukan

Indikator :
• Jumlah peserta Prolanis dan kualitas pengelolaannya
• Jumlah peserta rujuk balik
• Kepuasan faskes jejaring
• Jumlah faskes tingkat pertama yang menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan 
indikator KC
Data ini diperoleh melalui laporan, hasil UR dan hasil survey

(Source : PCET, WHO, 2010)

6. PROGRAM RUJUK BALIK
 PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 25

1. BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat program

rujuk balik melalui Apotek atau depo farmasi Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan.
2. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar
BPJS Kesehatan di luar biaya kapitasi.
3. Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan
obat program rujuk balik diatur dengan Peraturan
BPJS Kesehatan.
 MEKANISME PELAYANAN PRB
Mekanisme Pelayanan Rujuk Balik

PUSKESMAS/DOKKEL

Peserta mendapat Peserta menunjukkan Kartu BPJSK, KKRB

Peserta BPJSK surat rujukan dan SRB untuk mendapat pelayanan rujuk
balik

Pelayanan di BPJS Center

Menujukkan kartu BPJSK dan Peserta mendapat resep obat
surat rujukan dari PKM/dokkel sesuai dengan jenis obat pada
KKRB

Peserta mendapat
Surat Eligibilitas
Peserta (SEP)

Pembebanan Obat pada

biaya Rawat Jalan Non
Pelayanan di RS INA CBG’s

Penderita Penyakit
Kronis??
Kolom SRB akan diisi
diagnosis penyakit
kronis (PIHAK RS)

KC/BPJSK Peserta mendaftar

sebagai penderita penyakit kronis
sesuai diagnosis yang ditetapkan Apotek :
dan memperoleh : Legalisasi (SEP, Resep Obat diambil di
Copy Resep Obat Kronis, SRB) dan Apotek yang ditunjuk
KKRB yang dilegalisasi (Petugas
dan Ka BPJSK Cab/Kab/Kota)
Obat Habis
 PELAYANAN OBAT PRB
NO. URAIAN BPJS KESEHATAN

1. Landasan Hukum Peraturan BPJS

2. Pemberi Layanan Apotek yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk
Program Rujuk Balik
3. Cakupan PRB DM dan HT PRB (Prolanis)
Jantung, Asma, PPOK, epilepsi, skizofren, sirosis
hepatis, stroke, dan SLE PRB (Obat)
4. Acuan Daftar Obat Daftar Obat Fornas untuk Program PRB
Masa transisi sd Maret 2014 : DPHO 2013
2. Pemeriksaan penunjang laboratorium PROLANIS
Dilayani dan ditagihkan oleh Laboratorium
yang bekerjasama dengan BPJS
Ada Daftar pelayanan Laboratorium
tertentu rekomendasi Organisasi Profesi
Klaim secara kolektif
Tarif sesuai kesepakatan antara BPJS
Ksehatan dengan Faskes
 Pemeriksaan Prolanis
WAKTU TEMPAT
PEMERIKSAAN TARIF
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
Fasilitas
Tekanan Darah 1 bulan/kali Kapitasi
Kesehatan Tk I

Indeks Massa Tubuh Fasilitas

1 bulan/kali Kapitasi
(IMT) Kesehatan Tk I

Glukosa Darah Puasa Fasilitas 10.000 – 20.000

1 bulan/kali
(GDP) Kesehatan Tk I /pmrks/pst

Glukosa Darah Post Fasilitas 10.000 – 20.000

1 bulan/kali
Prandial (GDPP) Kesehatan Tk I /pmrks/pst

Glukosa Darah Sewaktu Fasilitas

1 bulan/kali Kapitasi
(GDS) Kesehatan Tk I
Fasilitas
HbA1C 6 bulan/kali Kesehatan Tk INA CBGs
Lanjutan
 Pemeriksaan Prolanis
WAKTU TEMPAT
PEMERIKSAAN TARIF
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
Profil lipid pada keadaan
Fasilitas Kesehatan Tk
puasa (kolesterol total, HDL, 1 tahun/kali INA CBGs
Lanjutan
LDL, trigliserida)

Fasilitas Kesehatan Tk
Kreatinin serum 1 tahun/kali INA CBGs
Lanjutan

Fasilitas Kesehatan Tk
Albumin dalam darah 1 tahun/kali INA CBGs
Lanjutan

Pemeriksaan Urine
Fasilitas Kesehatan Tk
(Albumin/Protein, Keton, 1 tahun/kali INA CBGs
Lanjutan
Sedimen)

Fasilitas Kesehatan Tk
EKG 1 tahun/kali INA CBGs
Lanjutan

Fasilitas Kesehatan Tk
Rontgen Thoraks 1 tahun/kali INA CBGs
Lanjutan

Fasilitas Kesehatan Tk
Funduskopi 1 tahun/kali INA CBGs
Lanjutan
7. PELAYANAN DARAH

PT. Askes (Persero)

 PELAYANAN DARAH
RUANG LINGKUP
• Kasus :
 Kegawatdaruratan maternal dalam proses persalinan
 Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan keselamatan
pasien
 Penyakit thalasemi, hemofili dan penyakit lain setelah
mendapat rekomendasi dari dokter Faskes tingkat lanjutan
• Tarif per kantong darah dibayarkan secara fee-for-service
• Sesuai tarif Perda, maksimal tarif PMI Pusat, maksimal Rp
275.000
• Melalui kerja sama dengan PMI/UTD setempat
• Permintaan darah max 2 (dua) kantung
• Jasa pelayanan, BMHP termasuk transfusi set termasuk
komponen kapitasi/paket per diem
• Aplikasi RS (penagihan), aplikasi Pelayanan KC (pembayaran)
PT. Askes (Persero)
Darah

 Tranfusi darah di Faskes Tingkat Pertama

 Tagihan dari Faskes penyedia darah

 Transfusi darah untuk Faskes Tingkat

Lanjutan termasuk dalam paket INA CBGs
 PELAYANAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA
PROSEDUR PELAYANAN TINGKAT PERTAMA

PESERTA FASKES TINGKAT PERTAMA

Mulai Pemeriksaan Penjaminan

Peserta BPJS Tidak
eligibilitas peserta Pribadi

Ya
Identitas Peserta
BPJS
Lihat Bispro
Peserta pelayanan RJTP
terdaftar tidak peserta tidak
terdaftar

Pemeriksaan

Perlu
Mendapatkan resep Ya
Perlu pemeriksaan pemeriksaan Perlu rawat inap
obat penunjang dasar/ lanjutan/
pratama? spesialis?
Ya
Ya Ya
Diterbitkan surat
rujukan Pasien dirawat
Pasien mengambil Pasien mendapatkan inap
resep di apotek pelayanan penunjang
jaringan PPK
Tidak

Konsultasi hasil
Tidak Pasien
penunjang Pelayanan Tingkat
Sembuh
Lanjutan

Tidak

Pasien Pulang

Butuh dukungan IT
APLIKASI P-CARE
 Bagaimana cara
penjaminan

PELAYANAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

PROSEDUR PELAYANAN TINGKAT PERTAMA DI FASKES BUKAN TEMPAT PESERTA TERDAFTAR

PESERTA BPJS Kesehatan FASKES TINGKAT PERTAMA

Alternatif 1
Peserta berada di
Kedatangan pertama

luar wilayah faskes Pemeriksaan eligibilitas

tk. I terdaftar Identitas Peserta Pemeriksaan
peserta
BPJS dan surat sebagaimana Faskes mengentri pelayanan
pengantar dari KC proses pelayanan ke aplikasi pelayanan tk. 1
di faskes tk. 1
Identitas Peserta Penerbitan surat pengantar
BPJS pelayanan di faskes tk 1

Alternatif 2

Peserta langsung Pemeriksaan

Peserta BPJS Tidak
datang ke Faskes Tk.1 eligibilitas peserta

ya
Penjaminan
Pemeriksaan eligibilitas Peserta Pribadi
Berkas / nomor peserta dan penerbitan terdaftar
Kedatangan Pertama

penjaminan Faskes menghubungi KC

penjaminan/ nomor tidak
setempat / Call center untuk
penjaminan
konfirmasi kepesertaan dan
penjaminan pelayanan
Pemeriksaan
Faskes mengentri
sebagaimana
Pemberitahuan berkas/nomor pelayanan ke aplikasi
proses pelayanan
penjaminan kepada faskes pelayanan tk. 1
di faskes tk. 1
melalui fax/email/telepon

Pemeriksaan Pemeriksaan
Peserta berobat untuk Muncul “warning”
eligibilitas dan sebagaimana
ke 2 kalinya di faskes riwayat pelayanan
riwayat pelayanan proses pelayanan
tidak terdaftar Konfirmasi dan peserta tidak terdaftar
peserta di faskes tk. 1
pemberitahuan
Kedatangan Kedua, dst

kepada peserta dan

faskes perihal
Penggantian faskes perubahan faskes
Informasi Perubahan tingkat 1 terdaftar tk.1 terdaftar
Faskes tk. 1 terdaftar Konfirmasi ke KC
BPJS Kesehatan

Informasi Perubahan
Faskes tk. 1 terdaftar
Update data Perubahan perhitungan
kepesertaan kapitasi
 II

PROMOTIF DAN
PREVENTIF
 Regulasi Pelayanan Promotif dan Preventif

Isi Perpres: Konsep Kebijakan:

BAB V
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
Pasal 20
• Setiap Peserta berhak memperoleh Definisi pelayanan
Manfaat Jaminan Kesehatan yang Promotif &
bersifat pelayanan kesehatan Preventif bagi
perorangan, mencakup pelayanan Turunan peserta BPJS.
promotif, preventif, kuratif, dan Perpres (Pasal 21)
rehabilitatif termasuk pelayanan obat
dan bahan medis habis pakai sesuai
dengan kebutuhan medis yang
diperlukan.
 Regulasi Pelayanan Promotif dan Preventif

Pasal 21 (PerPres 12/2012)

1) Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi
pemberian pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan perorangan;
b. imunisasi dasar;
c. keluarga berencana; dan
d. skrining kesehatan.
2) Penyuluhan kesehatan perorangan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi paling sedikit
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko
penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.
 Regulasi Pelayanan Promotif dan Preventif
Pasal 21
3) Pelayanan imunisasi dasar sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf b meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG),
Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT- HB),
Polio, dan Campak.
4) Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf c meliputi konseling, kontrasepsi
dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan
lembaga yang membidangi keluarga berencana.
5) Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4)
disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah
Daerah.
 Regulasi Pelayanan Promotif dan Preventif

Pasal 21
6) Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf d diberikan secara selektif yang
ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan
mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit
tertentu.
7) Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan
skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu
pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) diatur dengan Peraturan Menteri.
 Regulasi Pelayanan Promotif dan Preventif

Pasal 19 (R Permenkes)
1) Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang
telah ditanggung oleh Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS
Kesehatan.
2) Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliputi:
–alat kontrasepsi dasar;
–vaksin untuk imunisasi dasar; dan
–obat program pemerintah.
 Regulasi Pelayanan Promotif dan Preventif

• Kontak Person untuk koordinasi tentang

pelaksanaan dan pelayanan KB di DKI :
Bp. Poltak, SH. (Kabid Kesehatan
Reproduksi) Badan Pemberdayaan
Masyarakat Perempuan dan KB Prop. DKI
No Hp : 081514331396
STRATEGI PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF

PT. Askes (Persero)

 Promotif Preventif 2013 vs 2014

2013 2014

Tidak ada pelayanan Sesuai Perpres, BPJS

KB, Imunisasi memberikan pelayanan
KB, Imunisasi
Deteksi dini kanker Deteksi dini Kanker
Leher Rahim Leher Rahim dan
Payudara
Olahraga sehat bersama
Askes (Prop, Kab/Kota, Olahraga sehat
Prolanis) Prolanis
Pelayanan skrining Pelayanan skrining
dilakukan oleh KC dilakukan oleh Faskes

Klub Prolanis Klub Prolanis dibentuk

berdasarkan Faskes berdasarkan severitas
Pengelola penyakit
 Bentuk Program Promotif dan Preventif 2014
EDUKASI
KESEHATAN
MANAJEMEN
PESERTA SEHAT PELAYANAN KB
 SEHAT

PELAYANAN
IMUNISASI

MANAJEMEN PROMOTIF
SKRINING
MANAJEMEN
DAN PREVENTIF PESERTA KESEHATAN
BERISIKO 
SEHAT DETEKSI DINI
KANKER

PPDM
MANAJEMEN
PESERTA SAKIT 
TERKONTROL
PPHT
PROLANIS
 PROLANIS

II. Penyelenggaraan sistem pelayanan kesehatan bagi

peserta Prolanis

1. Pemantauan status kesehatan peserta

2. Edukasi dan pembinaan peserta
a. Pembentukan Kelompok Peserta (Klub)
b. Pertemuan Kelompok Peserta (Workshop
edukasi Kelompok Risiko Tinggi)
 PROLANIS
III. Kegiatan Penunjang
1. Reminder
2. Home visit
3. Olahraga sehat bagi Peserta Program
 PROLANIS

Monitoring Dan Evaluasi

1. Cakupan Jumlah Peserta Prolanis
2. Jumlah peserta Prolanis yang berkunjung
ke dokter primer
3. Jumlah peserta Prolanis dengan KGD
terkontrol/stabil
Sistem Rujukan
Berjenjang
 PERPRES No 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 29

5) Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan

kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem
rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundangundangan.
6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan
kesehatan tingkat pertama dan pelayanan
kesehatan rujukan tingkat lanjutan diatur dengan
Peraturan Menteri.
 Rancangan PERMENKES
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat

diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.
3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat
kedua atau tingkat pertama.
4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan
ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat,
bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien,
pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan
fasilitas.
5) Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
 Rancangan PERATURAN BPJS KESEHATAN
tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan oleh BPJS Kes
Pasal 42
2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan wajib
melakukan sistem rujukan berjenjang dengan penunjukkan
sentra-sentra rujukan di tiap daerah (regionalisasi).
3) Sentra-sentra rujukan ditetapkan bersama antara BPJS
Kesehatan dengan Dinas Kesehatan
Propinsi/Kabupaten/Kota.

Pasal 43
• kekhususan permasalahan kesehatan pasien yang
dikecualikan pada sistem rujukan berjenjang hanya untuk kasus
yang sudah ditegakkan rencana terapinya dan terapi tersebut
hanya dapat dilakukan di fasilitas kesehatan lanjutan.
 PEDOMAN ADMINISTRASI
PELAYANAN BPJS KESEHATAN
Kantor Cabang membentuk media komunikasi antar faskes tingkat
lanjutan yang anggotanya terdiri dari PIC setiap faskes di wilayah
kerjanya baik yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama.
PIC Faskes tingkat lanjutan ditetapkan oleh masing-masing Faskes
tersebut
PIC Faskes harus dapat dihubungi selama 24 jam
Tugas PIC faskes adalah menyediakan informasi yang dibutuhkan
dalam rangka pelayanan rujukan, antara lain :
– Ketersediaan sarana dan prasarana
– Ketersediaan tenaga kesehatan
– Informasi lain yang berkaitan dengan pelayanan rujukan
 Lanjutan...

Daftar PIC masing-masing Faskes disampaikan kepada Faskes

tingkat pertama
Faskes menggunakan Aplikasi SIM yang terhubung antara
Faskes Primer dengan Faskes Lanjutan
Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan
sejak tanggal rujukan diterbitkan.
Surat rujukan disediakan oleh masing-masing faskes dengan
format sesuai ketentuan BPJS Kesehatan
Aplikasi di Faskes Tingkat
Pertama
 P-CARE

1). Pemeriksaan eligibilitas peserta

 P-CARE

2). Peserta Terdaftar

PPK
Peserta
 P-CARE

3). Peserta Terdaftar

 P-CARE

4. Penerbitan Surat Rujukan

Regionalisasi
rujukan
berjenjang
 P-CARE

5). Penerbitan Surat Rujukan

Transformasi tuntas.... 2013

Zero problem..... 2014

Cakupan semesta..... 2019