LAPORAN JAGA

Seorang Pasien Laki-laki Usia 17 tahun dengan

Cedera Kepala Berat

Coass Bedah Universitas Islam Sultan

Agung Semarang
Periode 28 Agustus – 19 Oktober 2017
RSUD Dr. Loekmono Hadi – Kudus
IDENTITAS
• Nama : Sdr. S
• Usia : 17 tahun
• No RM : 766328
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Pelajar
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Alamat : Belimbing Rejo, Nalum Sari
• Masuk RS : 23 September 2017 pukul 18.15 WIB
• Dirawat di ruang : ICU
• Keluar RS :-
 KELUHAN
UTAMA


Tidak sadar post KLL
 PRIMARY SURVEY
Laki-laki usia 17 th, datang dengan tidak sadar post
KLL
Airway + C spine protection (cervical collar)
• Look : sianosis (-), agitasi (-)
• Listen : snoring (-), gurgling (-), stridor (-),
hoarsness (-)
• Feel : hembusan nafas (+), deviasi trakhea (-)
• Kesimpulan : Airway clear
Breathing + Oksigenasi
• Look : jejas pada dada (-), pergerakan
hemithorax dextra et sinistra simetris, retraksi dinding
dada (-), RR = 20 x/menit
• Listen : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
• Feel : Krepitasi (-/-)
• SpO2 : 99 % (dengan oksigen nasal canul 3LPM)
• Kesimpulan : Breathing adekuat
Circulation
• HR : 105 x/menit
• Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
• TD : 93/56 mmHg
• Akral dingin : (-)
• CRT : <2 detik
• Sianosis : (-)
• Kesimpulan : sirkulasi stabil

Pasang IV line RL 20 TPM

Cross match darah
Dissability
• GCS :
E = membuka mata rangsang nyeri (2)
M = fleksi abnormal (3)
V = tidak ada respon verbal (1)
Total =6
Pupil = isokor
Refleks cahaya = (+/+)
Exposure + Logroll
• Jejas di kepala : hematoma di frontal dextra, dan
orbita dextra
• Jejas di dada : (-), simetris
• Jejas di perut : (-), BU (+) normal
• Jejas di pelvis : (-)
• Jejas di femur : (-)
 SECONDARY SURVEY
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
pada tanggal 23 September 2017 pukul 17.50 WIB
dengan penurunan kesadaran setelah mengalami
kecelakaan sepeda motor, diantar warga sekitar kejadian
menggunakan mobil bak terbuka. Saat kejadian pasien
mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi,
motor yang dikendarai mengerem mendadak untuk
menghindari truk, kemudian sepeda motor yang
dikendarai oleh pasien terjatuh ke sebelah kanan dan
kepala membentur aspal. Saat kejadian pasien tidak
menggunakan helm. Setelah kejadian pasien pingsan,
kemudian sadar, saat dibawa ke IGD kembali tidak
sadarkan diri.
 SECONDARY SURVEY
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat dirawat di Rumah Sakit disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

• Biaya pengobatan ditanggung BPJS kelas III
 PEMERIKSAAN FISIK
• Skor Nyeri :5
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : koma
• Tanda vital
• TD : 142/51 mmHg
• Nadi : 82 x/menit, isi dan tegangan cukup
• RR : 20 x/menit, reguler, abdominotorakal
• Suhu : 36,5 0C
• SpO2 : 98 %
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
• Kepala : hematoma frontal dextra
• Mata : Hematoma periorbita dextra, pupil ODS
bulat, isokor, diameter ± 2mm, refleks cahaya +/+
• Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
• Mulut : bibir sianosis (-)
• Telinga : otorhea (-)
• Leher : Trakea di tengah
 PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru
• Inspeksi : simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi suprasternal, supraklavikula, subkostal (-)
• Palpasi : Stem fremitus dada bagian kanan dan
kiri teraba sama kuat
• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
• Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-
), wheezing (-/-)
• Kesan : Paru-paru dalam batas normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba dengan 1 jari
dari ICS 5 linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus
parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
• Perkusi : Redup dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler,
murmur(-), gallop(-)
• Kesan : Jantung dalam batas normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
• Inspeksi : Datar, gerakan peristaltik (-), jejas (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen,
• Palpasi : Nyeri tekan tidak dapat dinilai
 PEMERIKSAAN FISIK
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema
(-), Vulnus Excoriatum di Pedis dextra
• Tulang belakang : kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)
• Pergerakan Motorik : sulit dinilai
Status Urologis
• Regio Costovertebra
Inspeksi : warna sama sekitarnya, alignment
vertebra baik, hematom tidak ada,
Palpasi : tidak dapat dinilai
Perkusi : tidak dapat dinilai
Status Urologis
• Regio Suprapubik
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak
tampak hematom.
Palpasi : nyeri tekan tidak dapat dinilai.
Status Urologis
• Penis
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, Ostium
Urethra Eksterna di ujung penis, hematom
tidak ada, meatal bleeding (-)
Palpasi : nyeri tekan tidak dapat dinilai
Status Urologis
• Scrotum
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya,
hematom tidak ada, udem tidak ada
Palpasi :`Teraba dua buah testis, nyeri tekan tidak
dapat dinilai.
 Status Lokalis
SCALP :
• Inspeksi : laserasi (-), hematoma (-)
• Palpasi : depresi tulang (-), nyeri tekan tidak dapat
dinilai
Regio facialis
1/3 atas (hair line – glabella)
• Inspeksi : hematoma (+), laserasi (-),
• Palpasi : depresi tulang (-)
1/3 tengah (glabella – base of collumella)
• Inspeksi : simetris (+),hematoma orbita
dextra(+), rhinorea (-),laserasi (-),
• Palpasi : depresi tulang (-)
1/3 bawah (base of collumella – soft tissue mentum)
• Inspeksi : simetris (+), otorrhea (-), maloklusi (-),
laserasi (-),
• Palpasi : depresi tulang (-)
Diagnosis kerja
• Cedera kepala berat (GCS E2M3V1 = 6) dengan
susp. EDH

Diagnosis banding
• SDH
• SAH
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (23 September 2017 pukul 20.20)
Hemoglobin 16,1 g/Dl 12.0-18.0

Hematokrit 39, 9 % 36-47

Trombosit 295 103/ul 150-400

Lekosit 28 (H) 103/ul 4.0-12.0

Neutrofil 81(H) % 50-70

Limfosit 7,5(L) % 25-40

Eusinofil 3,2 % 2-4

Basofil 0,3 % 0-1

Monosit 7,4 % 2-8

KIMIA KLINIK

Ureum 24.1 mg/dL 19-44

Kreatinin 0.9 mg/dL 0.6-1.3

SERO IMUNOLOGI

HBsAg Negatif Negatif

Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif

Anti HCV Negatif Negatif

CT-SCAN
• Tampak lesi hiperdens di epidural frontal dextra
minimal
• Sulcus, gyrus, fissura menghilang
• Cephal hematom di frontal dextra
• Tak tampak fraktur os cranium
• Tak tampak midline shifting
• Sulcus ventrikel lateral, 3 ,dan 4 normal
Diagnosis
• Cedera kepala berat (Edema cerebri dan EDH
minimal regio frontal dextra), GCS E2M3V1 = 6
Penatalaksanaan
Konservatif :
• Inf. RL 20 tpm
• Pasang DC No. 16
• Inj . Ketorolac 3 x 1 A
• Inj. Piracetam 3 x 1g
• Inj. Metronidazole 3x500mg
• Intubasi Endotracheal No. 7

Tindakan : Observasi di ICU

Usulan : Konsul Spesialis Saraf