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Pancreatitis Aguda

La Visión del Intensivista

Alejandro Granada Valderrama


Pancreatitis Aguda

Historia
• Reginald Heber Fitz en 1889, describió por primer vez, 17 casos de “pancreatitis
hemorrágica”, 21 de “pancreatitis supurativa” y 15 de “pancreatitis gangrenosa”.

• Sir Berkeley Moynihan en 1925 describió la pancreatitis aguda como


“la más temible y catastrófica enfermedad de vísceras intraabdominales”.

• En los años 70 del siglo pasado en Europa se reconocía una mortalidad muy
elevada entre los pacientes que ingresaban a la UCI con PAG, 8 de cada 10
pacientes (81,2%) fallecían.

• Ranson en 1974 comunicaba una mortalidad del 100% en las PAG con más de 7
puntos.

Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015
Pancreatitis Aguda

Definición
Proceso inflamatorio del páncreas exocrino, que genera daño a las células acinares,
producida por una activación enzimática intrínseca auto digestión.

• Puede comprometer tejidos vecinos, órganos distantes y presentar complicaciones


locales /fallas orgánicas múltiple.

• Puede ser clasificada como aguda o crónica.

La pancreatitis aguda es el daño reversible del parénquima pancreático

Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Pancreatitis Aguda

Epidemiologia

• Incidencia 17 y 28 casos en un año x 100.000 habitantes

• 4-6° década de vida Raza negra Vs Caucásica

• 80% leve 3:1


• 20 % grave
Sexos:
• MORTALIDAD: 30-50%.
• ♀ - Asoc. A Pat biliar
• ♂ - Asoc. A Alcoholismo
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Pancreatitis Aguda

Etiología
• Patología biliar (40%) • Infecciones
• Alcohol (35%) • Metabólicas
• Post-CPRE (4%) • Tumorales < 1%
• Trauma (1.5%) • Hereditario
• Drogas/toxinas (1%) • Idiopática
Desencadena la
respuesta inflamatoria

Fisiopatología
Tipo Th1

CD40, linfocitos B, T y monocitos

Progreso del daño pancreático,


isquemia microvascular y obstrucción
de los acianos pancreáticos.

Las citocinas proinflamatorias


(TNF-α), IL 6 e IL 8.

Modulan la respuesta inflamatoria


local y sistémica

Radicales libres 02
Gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1) Degradación de peptidos
Pancreatitis Aguda

Diagnóstico
Debe realizarse en las primeras 48 horas desde el ingreso

Requiere dos de los siguientes tres criterios:


.
1) Dolor abdominal sugestivo de PA (inicio agudo, intenso, de localización en epigastrio, habitualmente irradiado a dorso, enbanda).

2) Elevación de amilasa o lipasa al menos tres veces por encima de los valores normales.

3) Hallazgos característicos de PA por TC contrastada e infrecuentemente por RM o ultrasonido.

La TAC con contraste es el patrón oro en la identificación y la


La TAC realizada entre el día 4 al 10, permite el cuantificación de la necrosis en las primeras 36 a 48 horas de
diagnóstico del 100% de la necrosis pancreática. establecido el proceso.

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Clasificación
Pancreatitis Aguda

Clasificación
1. Leve
• Sin falla orgánica
• Sin complicaciones locales o sistémicas

2. Moderadamente grave
• Falla orgánica transitoria o Complicaciones locales o sistémicas

3. Grave
• Falla orgánica persistente (> 48hrs)
• Presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada
Locales (necrosis peri/pancreática ausente, estéril o infectada) y
sistémica (insuficiencia de un órgano ausente, transitoria o persistente)

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Leve

1. Requerimiento de estancia hospitalaria corta (3-5 días).

2.Generalmente no es necesario realizar estudios de imagen a excepción de ultrasonido


para descartar etiología biliar.

Se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática


como de falla multiorganica.

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Moderadamente grave

Se presenta con falla orgánica transitoria, complicaciones locales y/o sistémicas.

Complicaciones locales
Complicaciones sistémicas
• Colección liquida aguda peripancreática que
Exacerbaciones de enfermedades
puede evolucionar después de 4 semanas hacia
preexistentes
pseudoquiste pancreático
• Enfermedad pulmonar crónica,
• Colección necrótica aguda, puede evolucionar • Hepática crónica
hacia una necrosis pancreática organizada. • Falla cardiaca.

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Moderadamente grave

Puede requerir o no terapia intervencionista, tiene


hospitalizaciones prolongadas pero con mortalidad
baja.

Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri)


pancreática sin infección o Falla orgánica transitoria.

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Grave
1. La Falla orgánica persistente

2. Simple o múltiple

3. Genera una o más complicaciones locales.

PAG se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis


(peri) pancreática infectada o daño de órgano persistentemente.

Pancreatitis aguda crítica

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Características

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

• Persistente (>48 hs).

• Cuando el SRIS se presenta a partir del primer día

• Se asocia con una alta mortalidad.

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Grave
Cuando estamos frente a falla orgánica? que requiere ingreso a la UCI
.

1. Hipotensión. PAS < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal

2. Signos de hipoperfusión tisular (lactato > 3 mmol/l)

3. Saturación venosa de oxigeno central O2 < 70%.

4. Falla respiratoria. PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario) o PaO2/FiO2 < 300 mmHg.

5. Lesión renal aguda. Incremento de la creatinina basal 2 veces, (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminución del flujo
urinario < 0,5 ml/kg/h ×12 h.

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Sistema de Puntuación Multifactorial
Predicción de la gravedad
Pancreatitis Aguda

Sistema de puntuación multifactorial

1. Criterios de Ranson

2. Imrie (Glassgow)

3. APACHE –II

4. Score de BISAP

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Pancreatitis Aguda

Sistemas de puntuación multifactoriales


La mortalidad aumenta con el número de signos positivos
Criterios de Ranson
1. si < 3 la mortalidad es < 5%
2. si ≥ 3 la mortalidad es del 15 al 20%.

En la admisión En el curso de las primeras 48 horas

1) Edad >55 años 1. BUN >5 mg/dl


2) Leucocitos >16.000 2. PaO2 <60 mmHg
3) Glicemia >200 mg/dl 3. Hematocrito >10%
4) LDH >350 UI/L 4. Calcio <8 mg/d
5) AST >250 U 5. Déficit base >4 mEq/
6. Secuestro líquidos >6.000 ml

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Pancreatitis Aguda

Sistemas de puntuación multifactoriales


1. Utiliza 12 parámetros de los 34 (Acute Physiology And Cronic Health Evaluation)
APACHE –II 2. Es más exacto
3. Puede evaluarse en las primeras 24 horas.

> 8 debe manejarse como PA severa


Marcadores Inflamatorios Precoces de Gravedad
Pancreatitis Aguda

Marcadores Inflamatorios Precoces de Gravedad

1. Elastasa PMN >250 μg/dl al ingreso, >300 μg/dl a las 24h


2. Proteína C Reactiva >150 mg/l
3. IL-1,6,8
4. FNT ά

Marcadores de Activación de las Proteasas

Niveles Urinarios: Péptido de activación de tripsinógeno y Péptido de activación de la


carboxipeptidasa ß.

Marcadores de Infección de Necrosis Pancreática


IL8, procalcitonina, ecografía, tomografía con punción dirigida y estudio microbiológico.

Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015
Criterios Radiológicos de Severidad
Pancreatitis Aguda

Criterios Radiológicos de Severidad

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Pancreatitis Aguda

Determinar Severidad
BALTAZAR/MRI RANSON GLASSGOW ATLANTA APACHE II CLÍNICO

Sensibilidad 100% Especificidad 77%. Evaluación 48hrs. No se ha utilizado de Cálculo en tiempo de Sensibilidad 39%.
Especificidad 70% VPP 49%. manera consistente diagnóstico y Especificidad 93%.
VPN 91%. perfusión en estudios. admisión VPP: 66%
pancreática y hospitalaria. VPN: 82%
defectos en la
microcirculación Sensibilidad 65%.
Especificidad 76%.
VPP: 43%.
VPN: 89%.

Clasificación original de Atlanta, hace 20-30 años, Identificación de marcadores tempranos de


Con el tiempo demostró que todos mostraban una FO persistente y de factores de riesgo
clasificación errónea entre el 30-40% de las PA

La necrosis (peri) pancreática y FO


Ingresados en la UCI demasiado tarde Ingresos tempranos con mejor desenlaces
Pancreatitis Aguda

Definición

El propósito de la guía es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para pancreatitis


agudas leves y grave. Ademas tratamiento de las complicaciones

El grupo de cirugía general, intensivistas y un gastroenterólogo dirigió el desarrollo de estas


recomendaciones en la Universidad de Toronto.

Bibliografía entre 2002 y 2014


Pancreatitis Aguda

Recomendación 1

DIAGNOSTICO
Pancreatitis Aguda

Recomendación 1 : Diagnostico
• La Lipasa se debe realizar ante la sospecha de pancreatitis aguda.

• Elevación 3 veces del límite superior normal.

Evidencia: Moderada-alta
Recomendación: Fuerte

Demuestra que en días 0-1 de inicio de síntomas, la lipasa sérica tiene una
sensibilidad cercana al 100% en comparación con un 95% para la amilasa, 2-3
días con una sensibilidad de 85%, la especificidad de la lipasa fue del 82% frente
al 68% para la amilasa.

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Recomendación 1: Diagnostico

La ecografía debe realizarse al ingreso en todos los pacientes


(Evaluar la vía biliar y determinar si hay cálculos biliares)

Evidencia: Alta
Recomendación: Fuerte

Colangiopancreatografía por resonancia magnética

Sólo en los que hay una elevación de las enzimas hepáticas y en quienes
el conducto biliar común no se visualiza en una adecuada en la ecografía.
Evidencia: Alta
Recomendación: Fuerte

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Recomendación 1: Diagnostico
Tomografía Computarizada

1) Paciente que presenta dolor abdominal y un amplio diagnósticodiferencial

2) Sospecha de complicaciones locales de la pancreatitisaguda

La TC es útil en la evaluación de complicaciones locales entre 48-72 horas


después de la aparición de los síntomas en vez que en el momento del ingreso.

Evaluar si hay presencia de necrosis pancreática posterior a la reanimación adecuada Evidencia: Baja moderada
Recomendación: Fuerte

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Recomendación 2

Evaluación de la severidad
Pancreatitis Aguda

Recomendación 2: Evaluación de la severidad

Proteína C-reactiva >150 mg /dL, al ingreso o en las primeras


72 horas es sugestiva de pancreatitis aguda grave

Predictivo de un peor desenlace clínico. Evidencia: Baja moderada


Recomendación: Débil

PCR en suero tiene máximo picos de 36-72 horas después del inicio de los síntomas.

Se eleva de manera constante en relación con la gravedad de la pancreatitis aguda, prueba


económica y fácilmente realizable.

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Recomendación 2: Evaluación de la severidad

Mortalidad (<4% con un APACHE II <8 y 11% -18% con una puntuación APACHE II ≥ 8)
Evaluación (APACHE) II

• Calcular al ingreso, cada día durante las primeras 72 horas después de la admisión.

• Un APACHE II de 8 o superior al ingreso o en las primeras 72 horas, sugiere una


pancreatitis aguda grave y es predictivo de un peor desenlace clínico.
Evidencia: Moderada
Recomendación: Débil.

Los estudios han demostrado que tiene capacidad limitada para


distinguir entre P intersticial y P necrotizante aguda.

VPP 43% y VPN 86% para pancreatitis

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Recomendación 2: Evaluación de la severidad


La pancreatitis aguda grave, se debe diagnosticar en presencia de

1. APACHE II>/ 8

2. Pcr>150 mg/dL

3. Insuficiencia orgánica persistente mayor a 48 horas, a pesar de una adecuada reanimación


Evidencia: Moderada
con soluciones isotonicas.
Recomendación: Fuerte

En la insuficiencia orgánica persistente, la mortalidad fue de 35%

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Recomendación 2: Evaluación de la severidad

1. Clínicos: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de


. conciencia.

2. Analíticos: PCR >150mg/L, o elevación progresiva en 48h; Hematócrito >44%, PCT


superior a 0,5 ng/ml.

3. Radiológicos: Derrame pleural, líquido libre peritoneal.

4. Escalas pronósticas: APACHE II >8; APACHE-0 >6;Ranson-Glasgow >3 puntos.

Los signos de alarma de la pancreatitis aguda Evitar la “PA solitaria”

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Evaluación de la severidad

Biomarcadores: Marcadores inflamatorios y de infección

La interleucina-6 es un predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h del ingreso.


Recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia(B).

La procalcitonina es un marcador precoz de gravedad en las primeras 24 h de ingreso, con un valor de


corte de 0,5 ng/ml.
Recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).

La elevación de la procalcitonina con valores mayores de 1,8 ng/ml en la fase evolutiva de la


pancreatitis puede ser útil para diferenciar la necrosis pancreática sin y con infección.
Recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia(B).

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Pancreatitis Aguda

Recomendación 3

Medidas de apoyo
Pancreatitis Aguda

Recomendación 3: Medidas de Apoyo

Reanimación con soluciones isotónicas vía intravenosa

1. Restituir rápidamente y mantener el volumen intravascular en las primeras 48h del


ingreso del paciente.

2. La excesiva rehidratación como el escaso suministro de fluidos en las primeras 48h


se asocian a mayor morbilidad y mortalidad
Recomendación: Fuerte
Evidencia: baja

Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Lactated Ringer’s solution reduces systemic
inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2011;9:710-717.

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Reposición de la volemia y control hemodinámico

Fundamental en los pacientes con PAPG, inestables y con signos de hipoperfusión


(SvcO2 < 70%, Sv02 < 65%, lactato > 4 mmol/l, oliguria)

Se recomienda la administración progresiva y controlada que la agresiva

La administración de más de 3-4 L de fluidos en las primeras 24 se


relaciona con peor pronóstico

Debido a mayor incidencia de APACHE MAYOR Comorbilidades


insuficiencia respiratoria aguda

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Pancreatitis Aguda

Reposición de la volemia y control hemodinámico

1. PVC, la presión de oclusión de la arteria pulmonar y la PAM,


deben monitorizarse en presencia de ventilación mecánica.

• Variación de presión de pulso


• Variación de volumen sistólico Han demostrado su utilidad como predictores de
la respuesta a volumen en pacientes con
• Variación sistólica de pulso
ventilación mecánica y ritmo sinusal.
• El volumen global al final de la diástole

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
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Recomendación 3: Medidas de Apoyo


El control del dolor

1. Opioides opción apropiada de forma escalonada, meperidina en dosis de 1 a 2 mg/kg IV.


La morfina y codeína producen espasmo del esfínter bilio pancreático como efecto secundario

2. Se pueden administrar analgésicos no esteroides tipo diclofenaco o ketoprofeno.

Recomendación:: Fuerte
3. Descompresión gástrica contribuye a reducir el dolor. Evidencia: baja

No hay estudios que evalúan el impacto en los pacientes con pancreatitis aguda grave en
cuidados críticos.

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Recomendación 3: Medidas de Apoyo

Criterios de ingreso a UCI

• APACHE II > de 8 Pancreatitis aguda grave


• PCR > de 150 mg / L
• Disfunción de órganos durante más de 48 horas
Evidencia: Moderada
Recomendación: Fuerte

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Pancreatitis Aguda

Recomendación 3: Medidas de Apoyo

1. Hipotensión. Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal

2. Signos de hipoperfusión tisular (lactato > 3 mmol/l)

3. Saturación de oxígeno venosa central (SvcO2) < 70%.

4. Falla respiratoria. PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario) o PaO2/FiO2 < 300 mmHg.

5. Lesión renal aguda. Incremento de la creatinina basal 2 veces, (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminución del flujo
urinario < 0,5 ml/kg/h ×12 h.

Criterios de ingreso a UCI

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Pancreatitis Aguda

Recomendación 4

Nutrición

PAG
Pancreatitis Aguda

Recomendación 4: Nutrición
Pancreatitis aguda grave

1. Nutrición enteral debe iniciarse tan pronto como sea posible preferiblemente dentro de las primeras 48 h.

2. Una sonda nasoyeyunal no es superior en desenlaces respecto a la sonda naso/orogástrica

El inicio de la nutrición, no debe retrasarse por esperar a colocar una sonda nasoyeyunal

La nutrición enteral se recomienda sobre la parenteral


Evidencia: Superior
Recomendación: Fuerte

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Pancreatitis Aguda

Recomendación 4: Nutrición
El tiempo, cantidad y composición de la nutrición artificial tienen como objetivo disminuir la secreción
pancreática, tratar de prevenir la malnutrición asociada en una situación de estrés metabólico-catabólico.

1. Aporte calórico de 25-30 kcal/kg/día,

2. No sobrepasar un aporte > 4 g/kg/día de glucosa.

3.Aporte de lípidos de 0, 7-1,5 g/kg/día

4.Aporte proteico de 1-1,8 g/kg/día.

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Pancreatitis Aguda

Recomendación 4: Nutrición

Cuando esta indicada la nutrición parenteral ?

1. si hay imposibilidad de administrar nutrición enteral

2. si hay intolerancia a la nutrición enteral

3. si esta da lugar a reagudización de la pancreatitis

Se recomienda el uso de glutamina en pacientes que


reciben nutrición parenteral

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Pancreatitis Aguda

Recomendación 5

Antibióticos Profilácticos

Recomienda la utilización en las PAG con o sin necrosis pancreática??

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Pancreatitis Aguda

Pancreatitis Necrozante

• Parenquima
• Peripancreatica
• Combinada

Puede estar infectado o estéril

• Metabólicas
• Hipocalcemia
• Hipoalbuminemia Tenner S, Steinberg WM. Acute pancreatitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s
gastrointestinal and liver disease pathophysiology, diagnosis, management. 10th edition. Philadelphia: Elsevier; 2016

Advances in Management of Acute Pancreatitis Nigeen H. Janisch, MDa, Timothy B. Gardner, MD, Msa GastroenterolClin N Am 45 (2016) 1–8
Pancreatitis Aguda

Recomendación 5: Antibióticos Profilácticos


No se recomienda la utilización en las PAG con o sin necrosis pancreática.
Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia

Evidencia: Superior
Recomendación: Fuerte
Búsqueda temprana de signos de infección del área de
necrosis (presente en el 20% de pacientes con necrosis
pancreática)

Demostró 3 veces en la incidencia de la infección fúngica sistémica y local con Cándida


albicans (del 7% al 22%) en los pacientes con un tratamiento prolongado con antibióticos
profilácticos

En la Pancreatitis aguda necrotizante, se concluyó que no hubo una reducción


estadísticamente significativa de la mortalidad con terapia antibiótica profilactica

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Antifúngicos Profilácticos

• El tratamiento antifúngico temprano con fluconazol no está claro.

• Tratamiento antifúngico empírico sobre la base de hallazgos clínicos sin confirmación


microbiológica no parece ser eficaz.

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
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Recomendación 6

Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones locales

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Recomendación 6.2 : Diagnostico y tratamiento

En presencia de pancreatitis necrotizante aguda , que no muestran signos clínicos


de mejoría posterior a tratamiento inicial apropiado.

Deben ser trasladados a instituciones con disponibilidad de terapia


endoscópica, radiología intervencionista, cirujanos e intensivistas con amplia
experiencia en manejo esta patología.
Evidencia: Moderada
Recomendación: Débil

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Recomendación 6.3 : Diagnostico y tratamiento

TC de seguimiento debe basarse en el estado clínico del paciente y no realizada


Evidencia: Baja
de forma rutinaria a intervalos regulares. Recomendación: Fuerte

Los pacientes con colecciones liquidas peripancreáticas agudas sin sospecha


radiológica o clínica de sepsis, deben observarse.

Las imágenes guiadas de aspiración con aguja fina, evitarlas debido al riesgo de
introducir infección en una colección estéril.
Evidencia: Moderada
Recomendación: Débil

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Recomendación 6.1 : Diagnostico y tratamiento

Considerar repetir Una TC

• Presencia de signos que sugieran infección, sin foco conocido

• Incapacidad de tolerar vía oral o la nutrición enteral

• Evidencia de sangrado
Evidencia: Moderada
Recomendación: Débil

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Recomendación 6.4: Diagnostico y tratamiento

Cuando existe la sospecha clínica o radiológica de necrosis infectada en pacientes


con colecciones necróticas aguda.

Se debe realizar una imagen guiada por aspiración con aguja fina, para
identificar si se esta ante una necrosis pancreática infectada o no .
Evidencia: Moderada
Recomendación: Fuerte

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Recomendación 6. 5: Diagnostico y tratamiento

La pancreatitis necrotizante sin infección, basado en un estudio con aguja fina


negativo y clínicamente estable

Manejo conservador y los antibióticos no están indicados

Pacientes inestables con sospecha de sepsis

Tratamiento empírico mientras hay reporte microbiológico


Evidencia: Moderada
Recomendación: Débil

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Recomendación 6.6 : Diagnostico y tratamiento

Cuando Iniciar Terapia Antibiótica?

sólo en pacientes con pancreatitis necrotizante infectada confirmada por punción con
aguja fina o si hay gas dentro de una colección visualizada en la TC

El tratamiento antibiótico debe adaptarse a los microrganismos mas comunes


según la epidemiologia local

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Recomendación 6.6 : Diagnostico y tratamiento

Los microrganismos patógenos mas comunes en pancreatitis necrotizante infectada

1. Escherichia coli
2. Bacteroides
3. Enterobacter
4. Klebsiella La infección de la necrosis pancreática se cree que ocurre
5. Streptococcus faecalis a partir de la translocación de bacterias del colon.

Gram positivos:

1. Staphylococcus epidermidis
2. Staphylococcus aureus

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Pancreatitis Aguda

Antibióticos en Pancreatitis Aguda Necrotizante Infectada

Elección según las Concentraciones inhibitorias mínimas en páncreas, siendo de


primera elección los carbapenémicos por su penetración al tejido pancreático

1. Grupo A: Baja penetración. (aminoglucósidos, la ampicilina y las cefalosporinas de 1ª generación).

2. Grupo B: Penetración moderada. (cefalosporinas de 3ª generación y las penicilinas de espectro ampliado).

3. Grupo C: Alta penetración. (Quinolonas, los carbapenémicos y el metronidazol)

• Imipenem (0.5 g c/6 h) o meropenem (0.5 g c/8 h) durante 14 días.

• Fluoroquinolona (ej, ciprofloxacino 400 mg i.v. cada 12 horas)

• Metronidazol (500 mg i.v. cada 8 horas)

Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015
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Recomendación 6.7 : Diagnostico y tratamiento

En infecciones confirmadas, el drenaje guiado por imagen esta indicado y una intervención
Evidencia: Moderado
quirúrgica si se requiere. Recomendación: Fuerte

El drenaje mínimamente invasivo guiada por imagen o endoscópico se recomienda


como tratamiento de primera línea. Múltiple drenajes pueden ser necesarios

La intervención quirúrgica no debe ser inmediata, solo si hay un deterioro mutiorganico.

La cirugía debe considerarse cuando: Falla el drenaje mínimamente invasivo, sin embargo debe
retrasarse lo suficiente para permitir la demarcación de tejido pancreático necrótico.

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Pancreatitis Aguda

Recomendación 6.8 : Diagnostico y tratamiento

Los pseudoquistes pancreáticos que son asintomáticos deben ser manejados en


forma conservadora.

La intervención se indica:

1. Pseudoquistes que son sintomáticos


La mayoría de guías y autores recomiendan solo
2. Presencia de infección drenar las colecciones líquidas agudas
infectadas.
3. Aumento de tamaño en imágenes.

Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Pancreatitis Aguda

Papel de la radiología

La ecografía constituye el primer medio imagenológico para el seguimiento de las


pancreatitis con colecciones liquidas, seudoquistes o abscesos pancreáticos.

La tasa de resolución de pseudoquistes


Drenaje Percutáneo o endoscópico drenados con control ecográfico está alrededor
del 50%

1. Colecciones líquidas agudas o pseudoquistes infectados

2. si existe clínica de dolor u obstrucción biliar-digestiva.

Complicaciones: La fístula cutánea y la sobreinfección


Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015
Pancreatitis Aguda de Origen Biliar
Pancreatitis Aguda

Recomendación 7. 1: Pancreatitis aguda de origen biliar

La CPRE se debe realizar en forma temprana (primeras 24-48 h) cuando


se asocia a la obstrucción del conducto biliar o colangitis.

En los pacientes inestables con pancreatitis aguda biliar


severa y asociada a obstrucción de vía Biliar colangitis. Evidencia: Moderada-alta
Recomendación: Fuerte

Debe considerarse si la CPRE no es segura, el drenaje con cateter percutáneo


transhepática a la vesícula biliar

Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Pancreatitis Aguda

Recomendación 7. 2: Pancreatitis aguda de origen biliar

Colecistectomía se debe realizar durante la estancia


intrahospitalaria en pacientes que tienen pancreatitis aguda leve.

Pancreatitis Aguda Grave Evidencia: Moderada


Recomendación: Fuerte

Colecistectomía se debe realizar posterior a la estancia intrahospitalaria


de forma programada o posterior a la resolución de la inflamación y
colecciones.

Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Pancreatitis Aguda

Recomendación 7. 3: Pancreatitis aguda de origen biliar

Si la colecistectomía está contraindicada debido a las comorbilidades médicas

La CPRE y esfinterotomía se debe considerar de forma prioritaria


Evidencia: Baja
Recomendación: Baja

Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Edgar Allan Poe
Pancreatitis Aguda

Papel de la radiología intervencionista


Necrosis infectada Drenaje percutáneo

• Pacientes con alto riesgo quirúrgico se recomienda el drenaje percutáneo.

• El objetivo principal de drenaje es el control de la sepsis.

• Se considera una técnica «puente» hasta un tratamiento definitivo

• Estabilizar el pacientes para realizar una necrosectomía.

• Hasta el 50% tratados con drenaje percutáneo sobreviven sin necesidad de cirugía posterior.
El manejo de los pacientes con necrosis infectada es quirúrgico

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Pancreatitis Aguda

Control de la Presión Intra-abdominal

• Pacientes críticos la PIA < 12 mmHg.

• Hipertensión intraabdominal ( ≥ 12 mmHg).

• Síndrome compartimental abdominal agudo es definido PIA ≥ 20 mmHg

• La presión de perfusión abdominal: PAM - PIA.

• El objetivo es mantener una PPA de 50-60 mmHg

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Pancreatitis Aguda

Control de la Presión Intra-abdominal

El objetivo es el descenso de la PIA por medio quirúrgicos y no Quirúrgicos


No quirúrgicos

1. Mejorando la PAM Quirúrgico

2. Aspiración del contenido intestinal por sonda gástrica y/o rectal 1. Drenaje percutáneo

3. Administración de procinéticos (metoclopramida, eritromicina, neostigmina). 2. Laparotomía descompresiva

4. Sedación y relajación

5. Disminución del tercer espacio con diuréticos y/o TRR

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Pancreatitis Aguda

Control de la Presión Intra-abdominal

La PIA debe medirse en todos los pacientes con PAPG.

La PIA Se mide

1. Paciente en decúbito supino.

2. Al final de la espiración

3. Intervalo de cada 6-8 h

4.A través de una sonda vesical se coloca un


máximo de 100 ml de SSN. mmHg.

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Pancreatitis Aguda

Inhibidores de la Secreción
• Resultan beneficioso en las primeras horas a la suspensión de la vía oral.

• Bloqueo de la secreción gástrica: Antiproteásicos: Somatostatina, octreotide, 5- fluoracilo,


lexipafant y el gabexato- mesilato.

A la fecha, solo se ha demostrado que en adultos el uso del octreótido


reduce la mortalidad pero no las complicaciones de la pancreatitis.

Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015
Pancreatitis Aguda

Antiproteasas e infusión regional arterial continua

• Los inhibidores de las proteasas puede reducir la mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no
recomendamos su uso generalizado.
Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia(B).

• La administración intraarterial local de inhibidores de la proteasa en la fase temprana, puede conducir a


una disminución de la tasa de mortalidad.
Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia(B).

• Se recomienda la administración de indometacina por vía rectal tras la CPRE en pacientes con alto riesgo.
Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia(B).

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Pancreatitis Aguda

Conclusión
• La reposición de líquidos en las primeras 24 h, se utilizan para mantener la microcirculación pancreática y
prevenir la progresión a la pancreatitis aguda grave

• Uso rutinario de escala de severidad preferiblemente APACHE II.

• Los antibióticos no se recomiendan para la profilaxis de la pancreatitis Aguda Grave.

• Se recomienda el inicio temprano de la nutrición enteral, la parenteral excepto si esta contraindicada.

• La intervención para la necrosis pancreática infectada debe basarse en un enfoque mínimamente invasiva.

• La cirugía abierta se debe reservar para cuando hay fracaso de las técnicas no invasivas.
Vida Seguridad
Seguridad
Aquiles Steve Jobs Seguridad
Frialdad Seguridad
Visionario Seguridad

John F. Kennedy Buda

Humildad Serenidad

Jesús Albert Einstein

Sabiduría HISTORIA Locura

Adolf Hitler Leonardo da Vinci

Arrogancia Talento

Julio Cesar Napoleón

Idea Ambicioso Perseverante


Idea
Idea
Idea
Roger Federer Thomas Edison
Idea
Idea Disciplina Dedicación
Idea Muerte
GRACIAS
Pancreatitis Aguda

Definición

Advances in Management of Acute Pancreatitis Nigeen H. Janisch, MDa, Timothy B. Gardner, MD, Msa GastroenterolClin N Am 45 (2016) 1–8