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Pancreatitis Aguda
La Visión del Intensivista
Alejandro Granada Valderrama

Pancreatitis Aguda
Historia
• Reginald Heber Fitz en 1889, describió por primer vez, 17 casos de “pancreatitis
hemorrágica”, 21 de “pancreatitis supurativa” y 15 de “pancreatitis gangrenosa”.
• Sir Berkeley Moynihan en 1925 describió la pancreatitis aguda como

“la más temible y catastrófica enfermedad de vísceras intraabdominales”.
• En los años 70 del siglo pasado en Europa se reconocía una mortalidad muy
elevada entre los pacientes que ingresaban a la UCI con PAG, 8 de cada 10
pacientes (81,2%) fallecían.
• Ranson en 1974 comunicaba una mortalidad del 100% en las PAG con más de 7
puntos.
Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015
Pancreatitis Aguda
Definición
Proceso inflamatorio del páncreas exocrino, que genera daño a las células acinares,
producida por una activación enzimática intrínseca auto digestión.
• Puede comprometer tejidos vecinos, órganos distantes y presentar complicaciones

locales /fallas orgánicas múltiple.
• Puede ser clasificada como aguda o crónica.
La pancreatitis aguda es el daño reversible del parénquima pancreático
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Pancreatitis Aguda
Epidemiologia
• Incidencia 17 y 28 casos en un año x 100.000 habitantes
• 4-6° década de vida Raza negra Vs Caucásica
• 80% leve 3:1

• 20 % grave
Sexos:
• MORTALIDAD: 30-50%.
• ♀ - Asoc. A Pat biliar
• ♂ - Asoc. A Alcoholismo
Pancreatitis Aguda
Etiología
• Patología biliar (40%) • Infecciones
• Alcohol (35%) • Metabólicas
• Post-CPRE (4%) • Tumorales < 1%
• Trauma (1.5%) • Hereditario
• Drogas/toxinas (1%) • Idiopática
Desencadena la
respuesta inflamatoria
Fisiopatología
Tipo Th1
CD40, linfocitos B, T y monocitos
Progreso del daño pancreático,

isquemia microvascular y obstrucción
de los acianos pancreáticos.
Las citocinas proinflamatorias

(TNF-α), IL 6 e IL 8.
Modulan la respuesta inflamatoria

local y sistémica
Radicales libres 02
Gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1) Degradación de peptidos
Pancreatitis Aguda
Diagnóstico
Debe realizarse en las primeras 48 horas desde el ingreso
Requiere dos de los siguientes tres criterios:

.
1) Dolor abdominal sugestivo de PA (inicio agudo, intenso, de localización en epigastrio, habitualmente irradiado a dorso, enbanda).
2) Elevación de amilasa o lipasa al menos tres veces por encima de los valores normales.
3) Hallazgos característicos de PA por TC contrastada e infrecuentemente por RM o ultrasonido.
La TAC con contraste es el patrón oro en la identificación y la

La TAC realizada entre el día 4 al 10, permite el cuantificación de la necrosis en las primeras 36 a 48 horas de
diagnóstico del 100% de la necrosis pancreática. establecido el proceso.
Clasificación
Pancreatitis Aguda
Clasificación
1. Leve
• Sin falla orgánica
• Sin complicaciones locales o sistémicas
2. Moderadamente grave
• Falla orgánica transitoria o Complicaciones locales o sistémicas
3. Grave
• Falla orgánica persistente (> 48hrs)
• Presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada
Locales (necrosis peri/pancreática ausente, estéril o infectada) y
sistémica (insuficiencia de un órgano ausente, transitoria o persistente)
Pancreatitis Aguda
Leve
1. Requerimiento de estancia hospitalaria corta (3-5 días).
2.Generalmente no es necesario realizar estudios de imagen a excepción de ultrasonido

para descartar etiología biliar.
Se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática

como de falla multiorganica.
Pancreatitis Aguda
Moderadamente grave
Se presenta con falla orgánica transitoria, complicaciones locales y/o sistémicas.
Complicaciones locales
Complicaciones sistémicas
• Colección liquida aguda peripancreática que
Exacerbaciones de enfermedades
puede evolucionar después de 4 semanas hacia
preexistentes
pseudoquiste pancreático
• Enfermedad pulmonar crónica,
• Colección necrótica aguda, puede evolucionar • Hepática crónica
hacia una necrosis pancreática organizada. • Falla cardiaca.
Pancreatitis Aguda
Moderadamente grave
Puede requerir o no terapia intervencionista, tiene

hospitalizaciones prolongadas pero con mortalidad
baja.
Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri)

pancreática sin infección o Falla orgánica transitoria.
Pancreatitis Aguda
Grave
1. La Falla orgánica persistente
2. Simple o múltiple
3. Genera una o más complicaciones locales.
PAG se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis

(peri) pancreática infectada o daño de órgano persistentemente.
Pancreatitis aguda crítica
Pancreatitis Aguda
Características
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
• Persistente (>48 hs).
• Cuando el SRIS se presenta a partir del primer día
• Se asocia con una alta mortalidad.
Pancreatitis Aguda
Grave
Cuando estamos frente a falla orgánica? que requiere ingreso a la UCI
.
1. Hipotensión. PAS < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal
2. Signos de hipoperfusión tisular (lactato > 3 mmol/l)
3. Saturación venosa de oxigeno central O2 < 70%.
4. Falla respiratoria. PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario) o PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
5. Lesión renal aguda. Incremento de la creatinina basal 2 veces, (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminución del flujo
urinario < 0,5 ml/kg/h ×12 h.
Sistema de Puntuación Multifactorial
Predicción de la gravedad
Pancreatitis Aguda
Sistema de puntuación multifactorial
1. Criterios de Ranson
2. Imrie (Glassgow)
3. APACHE –II
4. Score de BISAP
Pancreatitis Aguda
Sistemas de puntuación multifactoriales

La mortalidad aumenta con el número de signos positivos
Criterios de Ranson
1. si < 3 la mortalidad es < 5%
2. si ≥ 3 la mortalidad es del 15 al 20%.
En la admisión En el curso de las primeras 48 horas
1) Edad >55 años 1. BUN >5 mg/dl

2) Leucocitos >16.000 2. PaO2 <60 mmHg
3) Glicemia >200 mg/dl 3. Hematocrito >10%
4) LDH >350 UI/L 4. Calcio <8 mg/d
5) AST >250 U 5. Déficit base >4 mEq/
6. Secuestro líquidos >6.000 ml
Pancreatitis Aguda
Sistemas de puntuación multifactoriales

1. Utiliza 12 parámetros de los 34 (Acute Physiology And Cronic Health Evaluation)
APACHE –II 2. Es más exacto
3. Puede evaluarse en las primeras 24 horas.
> 8 debe manejarse como PA severa

Marcadores Inflamatorios Precoces de Gravedad
Pancreatitis Aguda
Marcadores Inflamatorios Precoces de Gravedad
1. Elastasa PMN >250 μg/dl al ingreso, >300 μg/dl a las 24h

2. Proteína C Reactiva >150 mg/l
3. IL-1,6,8
4. FNT ά
Marcadores de Activación de las Proteasas
Niveles Urinarios: Péptido de activación de tripsinógeno y Péptido de activación de la

carboxipeptidasa ß.
Marcadores de Infección de Necrosis Pancreática

IL8, procalcitonina, ecografía, tomografía con punción dirigida y estudio microbiológico.
Criterios Radiológicos de Severidad
Pancreatitis Aguda
Criterios Radiológicos de Severidad
Pancreatitis Aguda
Determinar Severidad
BALTAZAR/MRI RANSON GLASSGOW ATLANTA APACHE II CLÍNICO
Sensibilidad 100% Especificidad 77%. Evaluación 48hrs. No se ha utilizado de Cálculo en tiempo de Sensibilidad 39%.
Especificidad 70% VPP 49%. manera consistente diagnóstico y Especificidad 93%.
VPN 91%. perfusión en estudios. admisión VPP: 66%
pancreática y hospitalaria. VPN: 82%
defectos en la
microcirculación Sensibilidad 65%.
Especificidad 76%.
VPP: 43%.
VPN: 89%.
Clasificación original de Atlanta, hace 20-30 años, Identificación de marcadores tempranos de

Con el tiempo demostró que todos mostraban una FO persistente y de factores de riesgo
clasificación errónea entre el 30-40% de las PA
La necrosis (peri) pancreática y FO

Ingresados en la UCI demasiado tarde Ingresos tempranos con mejor desenlaces
Pancreatitis Aguda
Definición
El propósito de la guía es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para pancreatitis

agudas leves y grave. Ademas tratamiento de las complicaciones
El grupo de cirugía general, intensivistas y un gastroenterólogo dirigió el desarrollo de estas

recomendaciones en la Universidad de Toronto.
Bibliografía entre 2002 y 2014

Pancreatitis Aguda
Recomendación 1
DIAGNOSTICO
Pancreatitis Aguda
Recomendación 1 : Diagnostico
• La Lipasa se debe realizar ante la sospecha de pancreatitis aguda.
• Elevación 3 veces del límite superior normal.
Evidencia: Moderada-alta
Recomendación: Fuerte
Demuestra que en días 0-1 de inicio de síntomas, la lipasa sérica tiene una
sensibilidad cercana al 100% en comparación con un 95% para la amilasa, 2-3
días con una sensibilidad de 85%, la especificidad de la lipasa fue del 82% frente
al 68% para la amilasa.
Pancreatitis Aguda
Recomendación 1: Diagnostico
La ecografía debe realizarse al ingreso en todos los pacientes

(Evaluar la vía biliar y determinar si hay cálculos biliares)
Evidencia: Alta
Colangiopancreatografía por resonancia magnética
Sólo en los que hay una elevación de las enzimas hepáticas y en quienes
el conducto biliar común no se visualiza en una adecuada en la ecografía.
Evidencia: Alta
Pancreatitis Aguda
Recomendación 1: Diagnostico
Tomografía Computarizada
1) Paciente que presenta dolor abdominal y un amplio diagnósticodiferencial
2) Sospecha de complicaciones locales de la pancreatitisaguda
La TC es útil en la evaluación de complicaciones locales entre 48-72 horas

después de la aparición de los síntomas en vez que en el momento del ingreso.
Evaluar si hay presencia de necrosis pancreática posterior a la reanimación adecuada Evidencia: Baja moderada
Pancreatitis Aguda
Recomendación 2
Evaluación de la severidad
Pancreatitis Aguda
Recomendación 2: Evaluación de la severidad
Proteína C-reactiva >150 mg /dL, al ingreso o en las primeras

72 horas es sugestiva de pancreatitis aguda grave
Predictivo de un peor desenlace clínico. Evidencia: Baja moderada

Recomendación: Débil
PCR en suero tiene máximo picos de 36-72 horas después del inicio de los síntomas.
Se eleva de manera constante en relación con la gravedad de la pancreatitis aguda, prueba

económica y fácilmente realizable.
Pancreatitis Aguda
Mortalidad (<4% con un APACHE II <8 y 11% -18% con una puntuación APACHE II ≥ 8)
Evaluación (APACHE) II
• Calcular al ingreso, cada día durante las primeras 72 horas después de la admisión.
• Un APACHE II de 8 o superior al ingreso o en las primeras 72 horas, sugiere una

pancreatitis aguda grave y es predictivo de un peor desenlace clínico.
Evidencia: Moderada
Recomendación: Débil.
Los estudios han demostrado que tiene capacidad limitada para

distinguir entre P intersticial y P necrotizante aguda.
VPP 43% y VPN 86% para pancreatitis
Pancreatitis Aguda

La pancreatitis aguda grave, se debe diagnosticar en presencia de
1. APACHE II>/ 8
2. Pcr>150 mg/dL
3. Insuficiencia orgánica persistente mayor a 48 horas, a pesar de una adecuada reanimación

Evidencia: Moderada
con soluciones isotonicas.
En la insuficiencia orgánica persistente, la mortalidad fue de 35%
Pancreatitis Aguda
1. Clínicos: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de

. conciencia.
2. Analíticos: PCR >150mg/L, o elevación progresiva en 48h; Hematócrito >44%, PCT

superior a 0,5 ng/ml.
3. Radiológicos: Derrame pleural, líquido libre peritoneal.
4. Escalas pronósticas: APACHE II >8; APACHE-0 >6;Ranson-Glasgow >3 puntos.
Los signos de alarma de la pancreatitis aguda Evitar la “PA solitaria”
Pancreatitis Aguda
Evaluación de la severidad
Biomarcadores: Marcadores inflamatorios y de infección
La interleucina-6 es un predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h del ingreso.

Recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia(B).
La procalcitonina es un marcador precoz de gravedad en las primeras 24 h de ingreso, con un valor de

corte de 0,5 ng/ml.
Recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).
La elevación de la procalcitonina con valores mayores de 1,8 ng/ml en la fase evolutiva de la

pancreatitis puede ser útil para diferenciar la necrosis pancreática sin y con infección.
Recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia(B).
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Pancreatitis Aguda
Recomendación 3
Medidas de apoyo
Pancreatitis Aguda
Recomendación 3: Medidas de Apoyo
Reanimación con soluciones isotónicas vía intravenosa
1. Restituir rápidamente y mantener el volumen intravascular en las primeras 48h del

ingreso del paciente.
2. La excesiva rehidratación como el escaso suministro de fluidos en las primeras 48h

se asocian a mayor morbilidad y mortalidad
Evidencia: baja
Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Lactated Ringer’s solution reduces systemic
inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2011;9:710-717.
Pancreatitis Aguda
Reposición de la volemia y control hemodinámico
Fundamental en los pacientes con PAPG, inestables y con signos de hipoperfusión

(SvcO2 < 70%, Sv02 < 65%, lactato > 4 mmol/l, oliguria)
Se recomienda la administración progresiva y controlada que la agresiva
La administración de más de 3-4 L de fluidos en las primeras 24 se

relaciona con peor pronóstico
Debido a mayor incidencia de APACHE MAYOR Comorbilidades

insuficiencia respiratoria aguda
Pancreatitis Aguda
Reposición de la volemia y control hemodinámico
1. PVC, la presión de oclusión de la arteria pulmonar y la PAM,

deben monitorizarse en presencia de ventilación mecánica.
• Variación de presión de pulso

• Variación de volumen sistólico Han demostrado su utilidad como predictores de
la respuesta a volumen en pacientes con
• Variación sistólica de pulso
ventilación mecánica y ritmo sinusal.
• El volumen global al final de la diástole
Pancreatitis Aguda

El control del dolor
1. Opioides opción apropiada de forma escalonada, meperidina en dosis de 1 a 2 mg/kg IV.

La morfina y codeína producen espasmo del esfínter bilio pancreático como efecto secundario
2. Se pueden administrar analgésicos no esteroides tipo diclofenaco o ketoprofeno.
Recomendación:: Fuerte
3. Descompresión gástrica contribuye a reducir el dolor. Evidencia: baja
No hay estudios que evalúan el impacto en los pacientes con pancreatitis aguda grave en
cuidados críticos.
Pancreatitis Aguda
Criterios de ingreso a UCI
• APACHE II > de 8 Pancreatitis aguda grave

• PCR > de 150 mg / L
• Disfunción de órganos durante más de 48 horas
Evidencia: Moderada
Pancreatitis Aguda
1. Hipotensión. Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal
2. Signos de hipoperfusión tisular (lactato > 3 mmol/l)
3. Saturación de oxígeno venosa central (SvcO2) < 70%.
4. Falla respiratoria. PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario) o PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
5. Lesión renal aguda. Incremento de la creatinina basal 2 veces, (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminución del flujo
urinario < 0,5 ml/kg/h ×12 h.
Criterios de ingreso a UCI
Pancreatitis Aguda
Recomendación 4
Nutrición
PAG
Pancreatitis Aguda
Recomendación 4: Nutrición
Pancreatitis aguda grave
1. Nutrición enteral debe iniciarse tan pronto como sea posible preferiblemente dentro de las primeras 48 h.
2. Una sonda nasoyeyunal no es superior en desenlaces respecto a la sonda naso/orogástrica
El inicio de la nutrición, no debe retrasarse por esperar a colocar una sonda nasoyeyunal
La nutrición enteral se recomienda sobre la parenteral

Evidencia: Superior
Pancreatitis Aguda
El tiempo, cantidad y composición de la nutrición artificial tienen como objetivo disminuir la secreción
pancreática, tratar de prevenir la malnutrición asociada en una situación de estrés metabólico-catabólico.
1. Aporte calórico de 25-30 kcal/kg/día,
2. No sobrepasar un aporte > 4 g/kg/día de glucosa.
3.Aporte de lípidos de 0, 7-1,5 g/kg/día
4.Aporte proteico de 1-1,8 g/kg/día.
Pancreatitis Aguda
Cuando esta indicada la nutrición parenteral ?
1. si hay imposibilidad de administrar nutrición enteral
2. si hay intolerancia a la nutrición enteral
3. si esta da lugar a reagudización de la pancreatitis
Se recomienda el uso de glutamina en pacientes que

reciben nutrición parenteral
Pancreatitis Aguda
Recomendación 5
Antibióticos Profilácticos
Recomienda la utilización en las PAG con o sin necrosis pancreática??
Pancreatitis Aguda
Pancreatitis Necrozante
• Parenquima
• Peripancreatica
• Combinada
Puede estar infectado o estéril
• Metabólicas
• Hipocalcemia
• Hipoalbuminemia Tenner S, Steinberg WM. Acute pancreatitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s
gastrointestinal and liver disease pathophysiology, diagnosis, management. 10th edition. Philadelphia: Elsevier; 2016
Advances in Management of Acute Pancreatitis Nigeen H. Janisch, MDa, Timothy B. Gardner, MD, Msa GastroenterolClin N Am 45 (2016) 1–8
Pancreatitis Aguda
Recomendación 5: Antibióticos Profilácticos

No se recomienda la utilización en las PAG con o sin necrosis pancreática.
Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia
Evidencia: Superior
Búsqueda temprana de signos de infección del área de
necrosis (presente en el 20% de pacientes con necrosis
pancreática)
Demostró 3 veces en la incidencia de la infección fúngica sistémica y local con Cándida

albicans (del 7% al 22%) en los pacientes con un tratamiento prolongado con antibióticos
profilácticos
En la Pancreatitis aguda necrotizante, se concluyó que no hubo una reducción

estadísticamente significativa de la mortalidad con terapia antibiótica profilactica
Pancreatitis Aguda
Antifúngicos Profilácticos
• El tratamiento antifúngico temprano con fluconazol no está claro.
• Tratamiento antifúngico empírico sobre la base de hallazgos clínicos sin confirmación

microbiológica no parece ser eficaz.
Pancreatitis Aguda
Recomendación 6
Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones locales
Pancreatitis Aguda
Recomendación 6.2 : Diagnostico y tratamiento
En presencia de pancreatitis necrotizante aguda , que no muestran signos clínicos

de mejoría posterior a tratamiento inicial apropiado.
Deben ser trasladados a instituciones con disponibilidad de terapia

endoscópica, radiología intervencionista, cirujanos e intensivistas con amplia
experiencia en manejo esta patología.
Evidencia: Moderada
Pancreatitis Aguda
TC de seguimiento debe basarse en el estado clínico del paciente y no realizada

Evidencia: Baja
de forma rutinaria a intervalos regulares. Recomendación: Fuerte
Los pacientes con colecciones liquidas peripancreáticas agudas sin sospecha

radiológica o clínica de sepsis, deben observarse.
Las imágenes guiadas de aspiración con aguja fina, evitarlas debido al riesgo de
introducir infección en una colección estéril.
Evidencia: Moderada
Pancreatitis Aguda
Considerar repetir Una TC
• Presencia de signos que sugieran infección, sin foco conocido
• Incapacidad de tolerar vía oral o la nutrición enteral
• Evidencia de sangrado
Evidencia: Moderada
Pancreatitis Aguda
Recomendación 6.4: Diagnostico y tratamiento
Cuando existe la sospecha clínica o radiológica de necrosis infectada en pacientes

con colecciones necróticas aguda.
Se debe realizar una imagen guiada por aspiración con aguja fina, para
identificar si se esta ante una necrosis pancreática infectada o no .
Evidencia: Moderada
Pancreatitis Aguda
Recomendación 6. 5: Diagnostico y tratamiento
La pancreatitis necrotizante sin infección, basado en un estudio con aguja fina

negativo y clínicamente estable
Manejo conservador y los antibióticos no están indicados
Pacientes inestables con sospecha de sepsis
Tratamiento empírico mientras hay reporte microbiológico

Evidencia: Moderada
Pancreatitis Aguda
Cuando Iniciar Terapia Antibiótica?
sólo en pacientes con pancreatitis necrotizante infectada confirmada por punción con
aguja fina o si hay gas dentro de una colección visualizada en la TC
El tratamiento antibiótico debe adaptarse a los microrganismos mas comunes

según la epidemiologia local
Pancreatitis Aguda
Los microrganismos patógenos mas comunes en pancreatitis necrotizante infectada
1. Escherichia coli
2. Bacteroides
3. Enterobacter
4. Klebsiella La infección de la necrosis pancreática se cree que ocurre
5. Streptococcus faecalis a partir de la translocación de bacterias del colon.
Gram positivos:
1. Staphylococcus epidermidis
2. Staphylococcus aureus
Pancreatitis Aguda
Antibióticos en Pancreatitis Aguda Necrotizante Infectada
Elección según las Concentraciones inhibitorias mínimas en páncreas, siendo de

primera elección los carbapenémicos por su penetración al tejido pancreático
1. Grupo A: Baja penetración. (aminoglucósidos, la ampicilina y las cefalosporinas de 1ª generación).
2. Grupo B: Penetración moderada. (cefalosporinas de 3ª generación y las penicilinas de espectro ampliado).
3. Grupo C: Alta penetración. (Quinolonas, los carbapenémicos y el metronidazol)
• Imipenem (0.5 g c/6 h) o meropenem (0.5 g c/8 h) durante 14 días.
• Fluoroquinolona (ej, ciprofloxacino 400 mg i.v. cada 12 horas)
• Metronidazol (500 mg i.v. cada 8 horas)
Pancreatitis Aguda
En infecciones confirmadas, el drenaje guiado por imagen esta indicado y una intervención
Evidencia: Moderado
quirúrgica si se requiere. Recomendación: Fuerte
El drenaje mínimamente invasivo guiada por imagen o endoscópico se recomienda

como tratamiento de primera línea. Múltiple drenajes pueden ser necesarios
La intervención quirúrgica no debe ser inmediata, solo si hay un deterioro mutiorganico.
La cirugía debe considerarse cuando: Falla el drenaje mínimamente invasivo, sin embargo debe
retrasarse lo suficiente para permitir la demarcación de tejido pancreático necrótico.
Pancreatitis Aguda
Los pseudoquistes pancreáticos que son asintomáticos deben ser manejados en

forma conservadora.
La intervención se indica:
1. Pseudoquistes que son sintomáticos

La mayoría de guías y autores recomiendan solo
2. Presencia de infección drenar las colecciones líquidas agudas
infectadas.
3. Aumento de tamaño en imágenes.
Pancreatitis Aguda
Papel de la radiología
La ecografía constituye el primer medio imagenológico para el seguimiento de las

pancreatitis con colecciones liquidas, seudoquistes o abscesos pancreáticos.
La tasa de resolución de pseudoquistes

Drenaje Percutáneo o endoscópico drenados con control ecográfico está alrededor
del 50%
1. Colecciones líquidas agudas o pseudoquistes infectados
2. si existe clínica de dolor u obstrucción biliar-digestiva.
Complicaciones: La fístula cutánea y la sobreinfección

Pancreatitis Aguda de Origen Biliar
Pancreatitis Aguda
Recomendación 7. 1: Pancreatitis aguda de origen biliar
La CPRE se debe realizar en forma temprana (primeras 24-48 h) cuando

se asocia a la obstrucción del conducto biliar o colangitis.
En los pacientes inestables con pancreatitis aguda biliar

severa y asociada a obstrucción de vía Biliar colangitis. Evidencia: Moderada-alta
Debe considerarse si la CPRE no es segura, el drenaje con cateter percutáneo

transhepática a la vesícula biliar
Pancreatitis Aguda
Colecistectomía se debe realizar durante la estancia

intrahospitalaria en pacientes que tienen pancreatitis aguda leve.
Pancreatitis Aguda Grave Evidencia: Moderada

Colecistectomía se debe realizar posterior a la estancia intrahospitalaria

de forma programada o posterior a la resolución de la inflamación y
colecciones.
Pancreatitis Aguda
Si la colecistectomía está contraindicada debido a las comorbilidades médicas
La CPRE y esfinterotomía se debe considerar de forma prioritaria

Evidencia: Baja
Recomendación: Baja
Edgar Allan Poe
Pancreatitis Aguda
Papel de la radiología intervencionista

Necrosis infectada Drenaje percutáneo
• Pacientes con alto riesgo quirúrgico se recomienda el drenaje percutáneo.
• El objetivo principal de drenaje es el control de la sepsis.
• Se considera una técnica «puente» hasta un tratamiento definitivo
• Estabilizar el pacientes para realizar una necrosectomía.
• Hasta el 50% tratados con drenaje percutáneo sobreviven sin necesidad de cirugía posterior.
El manejo de los pacientes con necrosis infectada es quirúrgico
Pancreatitis Aguda
Control de la Presión Intra-abdominal
• Pacientes críticos la PIA < 12 mmHg.
• Hipertensión intraabdominal ( ≥ 12 mmHg).
• Síndrome compartimental abdominal agudo es definido PIA ≥ 20 mmHg
• La presión de perfusión abdominal: PAM - PIA.
• El objetivo es mantener una PPA de 50-60 mmHg
Pancreatitis Aguda
El objetivo es el descenso de la PIA por medio quirúrgicos y no Quirúrgicos

No quirúrgicos
1. Mejorando la PAM Quirúrgico
2. Aspiración del contenido intestinal por sonda gástrica y/o rectal 1. Drenaje percutáneo
3. Administración de procinéticos (metoclopramida, eritromicina, neostigmina). 2. Laparotomía descompresiva
4. Sedación y relajación
5. Disminución del tercer espacio con diuréticos y/o TRR
Pancreatitis Aguda
La PIA debe medirse en todos los pacientes con PAPG.
La PIA Se mide
1. Paciente en decúbito supino.
2. Al final de la espiración
3. Intervalo de cada 6-8 h
4.A través de una sonda vesical se coloca un

máximo de 100 ml de SSN. mmHg.
Pancreatitis Aguda
Inhibidores de la Secreción
• Resultan beneficioso en las primeras horas a la suspensión de la vía oral.
• Bloqueo de la secreción gástrica: Antiproteásicos: Somatostatina, octreotide, 5- fluoracilo,

lexipafant y el gabexato- mesilato.
A la fecha, solo se ha demostrado que en adultos el uso del octreótido

reduce la mortalidad pero no las complicaciones de la pancreatitis.
Pancreatitis Aguda
Antiproteasas e infusión regional arterial continua
• Los inhibidores de las proteasas puede reducir la mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no
recomendamos su uso generalizado.
Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia(B).
• La administración intraarterial local de inhibidores de la proteasa en la fase temprana, puede conducir a

una disminución de la tasa de mortalidad.
Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia(B).
• Se recomienda la administración de indometacina por vía rectal tras la CPRE en pacientes con alto riesgo.
Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia(B).
Pancreatitis Aguda
Conclusión
• La reposición de líquidos en las primeras 24 h, se utilizan para mantener la microcirculación pancreática y
prevenir la progresión a la pancreatitis aguda grave
• Uso rutinario de escala de severidad preferiblemente APACHE II.
• Los antibióticos no se recomiendan para la profilaxis de la pancreatitis Aguda Grave.
• Se recomienda el inicio temprano de la nutrición enteral, la parenteral excepto si esta contraindicada.
• La intervención para la necrosis pancreática infectada debe basarse en un enfoque mínimamente invasiva.
• La cirugía abierta se debe reservar para cuando hay fracaso de las técnicas no invasivas.
Vida Seguridad
Seguridad
Aquiles Steve Jobs Seguridad
Frialdad Seguridad
Visionario Seguridad
John F. Kennedy Buda
Humildad Serenidad
Jesús Albert Einstein
Sabiduría HISTORIA Locura
Adolf Hitler Leonardo da Vinci
Arrogancia Talento
Julio Cesar Napoleón
Idea Ambicioso Perseverante

Idea
Idea
Idea
Roger Federer Thomas Edison
Idea
Idea Disciplina Dedicación
Idea Muerte
GRACIAS
Pancreatitis Aguda
Definición
Advances in Management of Acute Pancreatitis Nigeen H. Janisch, MDa, Timothy B. Gardner, MD, Msa GastroenterolClin N Am 45 (2016) 1–8

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Pancreatitisagudauci2016 170705015819

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Pancreatitis Aguda

La Visión del Intensivista

Alejandro Granada Valderrama

• Sir Berkeley Moynihan en 1925 describió la pancreatitis aguda como

• Puede comprometer tejidos vecinos, órganos distantes y presentar complicaciones

• Puede ser clasificada como aguda o crónica.

La pancreatitis aguda es el daño reversible del parénquima pancreático

• Incidencia 17 y 28 casos en un año x 100.000 habitantes

• 4-6° década de vida Raza negra Vs Caucásica

• 80% leve 3:1

CD40, linfocitos B, T y monocitos

Progreso del daño pancreático,

Las citocinas proinflamatorias

Modulan la respuesta inflamatoria

Requiere dos de los siguientes tres criterios:

3) Hallazgos característicos de PA por TC contrastada e infrecuentemente por RM o ultrasonido.

La TAC con contraste es el patrón oro en la identificación y la

1. Requerimiento de estancia hospitalaria corta (3-5 días).

2.Generalmente no es necesario realizar estudios de imagen a excepción de ultrasonido

Se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática

Se presenta con falla orgánica transitoria, complicaciones locales y/o sistémicas.

Puede requerir o no terapia intervencionista, tiene

Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri)

3. Genera una o más complicaciones locales.

PAG se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis

Pancreatitis aguda crítica

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

• Persistente (>48 hs).

• Cuando el SRIS se presenta a partir del primer día

• Se asocia con una alta mortalidad.

1. Hipotensión. PAS < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal

2. Signos de hipoperfusión tisular (lactato > 3 mmol/l)

3. Saturación venosa de oxigeno central O2 < 70%.

Sistema de puntuación multifactorial

Sistemas de puntuación multifactoriales

En la admisión En el curso de las primeras 48 horas

1) Edad >55 años 1. BUN >5 mg/dl

Sistemas de puntuación multifactoriales

> 8 debe manejarse como PA severa

Marcadores Inflamatorios Precoces de Gravedad

1. Elastasa PMN >250 μg/dl al ingreso, >300 μg/dl a las 24h

Marcadores de Activación de las Proteasas

Niveles Urinarios: Péptido de activación de tripsinógeno y Péptido de activación de la

Marcadores de Infección de Necrosis Pancreática

Criterios Radiológicos de Severidad

Clasificación original de Atlanta, hace 20-30 años, Identificación de marcadores tempranos de

La necrosis (peri) pancreática y FO

El propósito de la guía es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para pancreatitis

El grupo de cirugía general, intensivistas y un gastroenterólogo dirigió el desarrollo de estas

Bibliografía entre 2002 y 2014

• Elevación 3 veces del límite superior normal.

La ecografía debe realizarse al ingreso en todos los pacientes

Colangiopancreatografía por resonancia magnética

1) Paciente que presenta dolor abdominal y un amplio diagnósticodiferencial

2) Sospecha de complicaciones locales de la pancreatitisaguda

La TC es útil en la evaluación de complicaciones locales entre 48-72 horas

Recomendación 2: Evaluación de la severidad

Proteína C-reactiva >150 mg /dL, al ingreso o en las primeras

Predictivo de un peor desenlace clínico. Evidencia: Baja moderada

Se eleva de manera constante en relación con la gravedad de la pancreatitis aguda, prueba

Recomendación 2: Evaluación de la severidad

• Un APACHE II de 8 o superior al ingreso o en las primeras 72 horas, sugiere una

Los estudios han demostrado que tiene capacidad limitada para