Anda di halaman 1dari 44

Pembekalan USG Obstetri Dasar

PPDS Obsgin di Pelayanan Primer

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS


OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
2018
Tujuan Umum
Residen mampu melakukan pemeriksaan USG
obstetri ginekologi dasar sesuai tingkat kompetensi
empat
Tujuan Khusus

Mengetahui gambaran sonografis obstetri dasar.

Menentukan lokasi kehamilan, intrauterin atau ekstrauterin

Menentukan usia gestasi berdasarkan pemeriksaan CRL pada trimester 1, pada kehamilan 10 +0 – 13 + 6
minggu (Hadlock, 1984)6 dan BPD atau HC (trimester 2 dan 3)

Menentukan taksiran berat janin (TBJ) yang dihitung berdasarkan pemeriksaan BPD dan AC.

Melakukan pemeriksaan biometri dasar trimester 2 dan 3 yaitu : BPD, HC, AC, dan FL (Hadlock, 1984).

Menentukan jumlah janin dan sekat amnion pada kehamilan ganda (khorionisitas) pada kehamilan
ganda trimester 1

Menentukan tanda-tanda kehidupan (menghitung frekuensi dan menilai keteraturan DJJ memakai M-
mode) dan gambaran normal 4-chamber view jantung janin.
Menentukan letak implantasi plasenta, tepi bawah plasenta, derajat
maturasi dan kecurigaan adanya plasenta akreta.

Mengukur volume cairan amnion.

Merujuk pasien dengan kecurigaan adanya abnormalitas pada janin,


plasenta, dan atau amnion

Memahami masalah etik dan medikolegal yang berkaitan dengan


pemeriksaan USG obstetri

Bekerja secara etis, profesional dan mengutamakan keselamatan pasien


atau patient safety dengan menerapkan prinsip ALARA (as low as
reasonable achieveable) dan ASAP (as soon as possible).
PERSIAPAN

Persiapan
Pasien

Persiapan Persiapan
Pemeriksa Peralatan
Etika dalam USG Obstetri

Diharapkan setiap dokter mampu menjelaskan


dengan baik kepada pasiennya dan mengetahui
indikasi, kontra indikasi, syarat, cara melakukan
pemeriksaan dan komplikasi serta penatalaksanaan
komplikasi USG yang terjadi.
Aspek Medikolegal dalam USG Obstetri

Pelanggaran terhadap batas kompetensi akan


membawa dampak medikolegal dalam penanganan
pasien. Kesalahan diagnostik akan mudah terjadi
bila dokter pemeriksa tidak memahami ilmu yang
mendasari pemeriksaan USG tersebut.

”if you don’t think, you don’t see”


USG Ginekologi Normal

Residen obgin
diharapkan dapat
menguasai materi USG
ginekologi normal
dengan harapan
mampu mengenali
organ ginekologi
normal
Langkah-langkah dasar pemeriksaan USG ginekologi

Pastikan identitas pasien, umur, nomor rekam medik dan indikasi pemeriksaan USG

Tanyakan apa keluhan utama, kapan HPHT, dan apakah memperoleh terapi hormonal, status
pernikahan, dan paritas ?
Anamnesis riwayat operasi ginekologi atau abdomen, hal ini penting untuk mencari apakah ada
perlekatan intra abdomen, jaringan keloid, dan keberulangan penyakit. Adanya perlekatan dan
jaringan parut (keloid) pada dinding abdomen akan menambah kesulitan dalam menegakkan
diagnosis berdasarkan pemeriksaan USG.
Jelaskan prosedur pemeriksaan USG, apa yang akan dirasakan, dan harapan dari hasil pemeriksaan
USG

Vesica urinaria harus terisi penuh

Pegang transduser dengan posisi ergonomis dan seperti memegang pinsil (Gambar 1)
Gambar 1. Cara memegang transduser (probe) seperti memegang
pinsil dan harus relaks (jangan kaku karena akan membuat pasien
tidak nyaman)
Kenali hubungan antara posisi tranduser dengan
letak sisi kiri dan kanan atau superior dan inferior
atau anterior dan posterior ibu

Eksplorasi secara sistematis rongga abdomen dan


pelvik (Gambar 2)
Cari uterus sebagai petunjuk pemeriksaan

Lakukan pemeriksaan uterus, kavum uteri, adneksa


kanan, adneksa kiri, kavum Retzii dan kavum Gambar 2. Alur eksplorasi rongga
Douglas
pelvik dan abdomen, letakkan transduser
dalam posisi transversal, dengan
penunjukan pada sisi kanan pasien, ikuti
Pemeriksaan selesai
nomor urut untuk arah eksplorasi.
Pemeriksaan USG pada Trimester 1

Persyaratan pemeriksaan USG trimester pertama


sama seperti USG ginekologi, tetapi dilengkapi
dengan uji kehamilan yang positif serta tanda dan
gejala kehamilan trimester 1
Langkah-langkah pemeriksaan USG Trimester 1
1. Periksa identitas pasien, umur, nomor RM & indikasi USG
2. Tanyakan keluhan utama, keluhan tambahan, HPHT, uji kehamilan, riwayat obstetri dan
riwayat penyakit dahulu
3. Jelaskan prosedur, yang akan dirasakan dan harapan hasil pemeriksaan
4. VU (vesica urinaria) terisi cukup penuh
5. Identifikasi uterus, cari GS, janin, yolk sac (YS) & tanda kehidupan.
6. Pengukuran biometri trimester 1 meliputi CRL, BPD (Biparietal Diameter), HC (Head
Circumference), AC (Abdominal Circumference) dan FL (Femur Length).
 Nilai DJJ : frekuensi per menit dan keteraturan iramanya.
 Nilai uterus, serviks, kedua adneksa, kavum Retzii dan kavum Douglas.
 Bilatidak ditemukan GS intra uterin atau ditemukan patologi pada kehamilan
trimester 1 atau organ ginekologi, rujuk pasien ke fasilitas layanan sekunder
Pemeriksaan Kantong Gestasi (KG) /
Gestasional Sac (GS)

Buat dua bidang potong uterus yaitu longitudinal dan transversal

Pada potongan longitudinal diukur panjang dan tebal KG;


sedangkan pada potongan transversal diukur diameter KG.

Cara mengukur KG dilakukan dari inner to inner.

Kesalahan penentuan usia gestasi berdasarkan KG sekitar satu


minggu sehingga tidak dianjurkan lagi bila CRL sudah dapat diukur.
Gambar 3. Cara mengukur kantong gestasi (KG) : dari inner
toinner
Gambar 4. Kantong gestasi normal pada
kehamilan intrauterin 4 minggu (lihat tanda panah
berwarna merah)
Pengukuran biometri pada trimester 1

Pengukuran biometri pada trimester 1 memakai


CRL, BPD (Biparietal Diameter), HC (Head
Circumference), AC (Abdominal Circumference) dan
FL (Femur Length). Pengukuran CRL paling baik
dalam menentukan usia gestasi pada kehamilan 10+0
– 13+6 minggu dengan kesalahan kurang dari satu
minggu (3-5 hari).
Pengukuran CRL

Pengukuran CRL sudah dapat dilakukan sejak kehamilan 6 minggu


dimana panjang embrio diukur dari kepala hingga bokong dengan
memakai USG transvaginal.

Dilakukan pada kehamilan 10+0 – 13+6 minggu, dari puncak


kepala hingga bokong, posisi janin netral, potongan sagital
melalui hidung janin (tampak gambaran tulang hidung hingga
nucahal transluscency atau NT) dan dagu janin tidak menyentuh
dadanya.

Ukur CRL (Crown Rump Length) untuk menentukan usia gestasi


(dengan variasi usia gestasi ± 1 minggu).
Pengukuran CRL, tampak CRL 8,9 mm sesuai
kehamilan 6 minggu 6 hari (juga tampak YS normal,
berdiameter 4,7 mm)
Ukuran CRL 22 mm sesuai kehamilan 8 minggu 6 hari
Pengukuran BPD
 Idealnya pengukuran BPD dan HC dilakukan saat osifikasi tulang kranium sudah selesai (pada
kehamilan ≥ 12 minggu) dimana pengukuran tabula eksternal dan internal sudah dapat
dilakukan dengan akurat (outer to inner, Hadlock 1994).
 Lakukan pembesaran gambaran kepala janin hingga minimal menempati 60 % dari luas layar
monitor.
 Gambaran BPD normal harus menampilkan osifikasi keseluruhan kranium berbentuk agak
oval (seperti bola Rugby), falx cerebri membagi cerebrum kiri dan sama besar, cavum
septum pellucidum di bagian anterior, thalamus di bagian posterior, ventrikel 3 dan
ventrikel lateral.
 Tidak boleh tampak gambaran cerebellum dan atau orbita
 Pengukuran biometri BPD dari outer to inner (metoda Hadlock, 1984). Pada Gambar 8
dicontohkan pengukuran BPD 22 mm sesuai kehamilan 13 minggu 6 hari.
Pengukuran BPD dan HC pada trimester 1, BPD 24
mm dan HC 88 mm, sesuai kehamilan 13 minggu 6
hari
Pengukuran HC
 Persyaratan dan cara
pengambilan gambar sama
seperti BPD
 Pengukuran HC dilakukan
dari outer to outer
(Hadlock, 1984), lihat
Gambar 9, ukuran HC 86
mm sesuai gestusi 13
minggu 6 hari. Pengukuran BPD dan HC pada trimester 1, HC 86
mm sesuai kehamilan 13 minggu 6 hari
Pengukuran AC
 Potongan AC dibuat melalui potongan transversal rongga abdomen, sedikit di
atas insersi umbilikus.
 Gambaran vertebra, gaster,dan vena porta (berbentuk seperti huruf C)
 Lingkar perut (AC) diupayakan sebundar mungkin. Jangan menekan terlalu keras
karena dapat terjai distorsi bentuk perut.
 Tidak boleh tampak gambar insersi vena umbilikalis pada tepi abdomen, ginjal,
dan costae lebih dari satu buah.
 Lakukan pengukuran AC dari outer to outer (Hadlock,1984)
 Pada Gambar 10 tampak ukuran AC 70 mm sesuai usia gestasi 13 minggu 4 hari.
Ukuran AC janin Indonesia lebih kecil dibanding Eropa atau Amerika. Hal ini
harus menjadi perhatian dan disampaikan kepada pasien agar perbedaan TBJ
dengan berat lahir neonatus sesungguhnya dapat dipahami.
AC pada trimester 1, diukur dari outer to outer, perhatikan adanya gambaran vertebra,
gaster, dan bentuk lingkar perut yang bundar. Hasil pengukuran pada pasien di atas AC
= 70 mm sesuai kehamilan 13 minggu 4 hari
Pengukuran FL

 Gambaran femur mudah diperoleh karena merupakan tulang terpanjang


dalam tubuh janin
 Usahakan letak femur sejajar dengan transduser dan mata pemeriksa, hal ini
untuk memperkecil kesalahan pengukuran (lihat Gambar 11).
 FL yang diukur adalah bagian tulangnya saja (bagian diafisis), tidak
mengikutsertakan tulang rawan (epifisis).
 Ketepatan pemeriksaan FL dalam penentuan usia gestasi janin Eropa dan
Amerika sesuai dengan pengukuran BPD (Trish Chudleigh, 2004) sedangkan
untuk janin Indonesia lebih kecil karena FL Indonesia lebih pendek. Oleh
karena itu, pengukuran FL tidak disatukan dalam penentuan usia gestasi dan
TBJ berdasarkan biometri dasar janin Indonesia.
 FL dapat diukur mulai kehamilan 12 minggu hingga aterm.
Pengukuran FL, tampak os panjang femur 12 mm
sesuai kehamilan 13 minggu 3 hari
Survei Anatomi Janin pada Kehamilan
Trimester 1
 Pada survei anatomi dilakukan penilaian struktur normal bagian tubuh atau organ janin dari
kepala hingga kaki (head to toe) secara sistematis.
 Pada kepala janin kenali struktur normal intrakranial sebagai berikut : falx cerebri, plexus
choroideus, thalamus, ventrikel tiga, ventrikel lateral, dan cranium.
 Wajah : profil muka, tulang hidung, lubang hidung dan integritas bibir.
 Thoraks : jantung menempati sepertiga rongga thoraks, apex mengarah ke sisi kiri, dan 4-
chamber view.
 Abdomen : tampak hepar menempati dua pertiga rongga abdomen, gaster di sisi kiri.
 Traktus urinarius : tampak vesika urinaria di rongga pelvik
 Ekstremitas : cari kedua ekstremitas (superior dan inferior) kiri dan kanan, terdiri dari tiga
buah tulang panjang dan telapak tangan/ kaki. Tulang panjang pada ekstremitas superior
terdiri dari humerus, radius, dan ulna; sedangkan pada ekstremitas inferior terdiri dari femur,
tibia dan fibula.
Struktur kepala janin trimester 1, perhatikan falks serebri membagi kepala
simetris kiri dan kanan, pleksus khoroideus tampak ekhogenik dan dominan
mengisi rongga kepala. Ukuran BPD 24 mm dan HC 87 mm sesuai kehamilan
13 minggu 6 hari.
Pemeriksaan USG pada Trimester 2

Pemeriksaan USG pada Trimester 2 terutama ditunjukan


untuk menapis anomali mayor, penentuan usia gestasi,
evaluasi letak plasenta dan pengukuran volume amnion
melalui indeks satu kantong amnion terdalama (single
deepest pocket)
Langkah-langkah dasar pemeriksaan
USG Trimester 2
 Periksa identitas pasien, umur, nomor rekam medik dan indikasi pemeriksaan USG
 Tanyakan keluhan utama, keluhan tambahan, HPHT, uji kehamilan, riwayat obstetri dan riwayat
penyakit dahulu
 Jelaskan prosedur pemeriksaan, apa yang akan dirasakan dan harapan hasil pemeriksaan serta
kendala-kendala atau keterbatasan pemeriksaan USG yang mungkin terjadi.
 Eksplorasi rongga pelvik dan abdomen : lakukan secara sistematis, lihat Gambar 20, letakkan
transduser pada posisi transversal di supra simfisis, tegak lurus pada lantai, kemudian
gerakkan perlahan-lahan ke arah kranial hingga prosesus xyphoideus, kemudian ke lateral
kanan, ke inferior hingga daerah inguinal kanan, selanjutnya gerakkan transduser ke daerah
inguinal kiri dan ke arah kranial kiri hingga subdiafragma kiri. Eksplorasi ini memungkinkan
pengamatan yang teliti rongga pelvik dan abdomen. Saat eksplorasi nilai secara seksama
presentasi, letak dan posisi janin. Selanjutnya lakukan pemeriksaan plasenta, dan volume
amnion.
Eksplorasi rongga pelvik dan abdomen
Plasenta

implantasi plasenta (terutama letak tepi bawah plasenta


dan hubungannya dengan OUI) dan derajat maturasi. Bila
plasenta berumplantasi di korpus anterior bawah atau
plasenta previa dan bekas SC, periksa kemungkinan adanya
plasenta akreta; bila curiga plasenta akreta, rujuk pasien ke
SpOG.
Volume amnion

Ukur indeks satu kantong terdalam (single dcepest pocket),


nilai normal 20 – 80 mm.
Biometri dasar

BPD

EFW HC

FL AC
Perhitungan Taksiran Berat Janin (TBJ)

Parameter yang dapat


dipakai untuk menghitung
TBJ adalah AC, HC,FL, dan
BPD, untuk Indonesia
dianjurkan memakai BPD
dan AC (sesuai Panduan TBJ berdasarkan satu kombinasi dua parameter
POGI, 2013). Parameter parameter AC memiliki yaitu AC dan BPD memiliki
yang dapat dipakai untuk simpang baku ± 160 g/kg simpang baku ± 106 g/kg
menghitung TBJ adalah berat janin berat janin.
AC, HC,FL, dan BPD,
untuk Indonesia
dianjurkan memakai BPD
dan AC (sesuai Panduan
POGI, 2013).
Pemeriksaan USG pada Trimester 3

Pemeriksaan USG sama seperti pada trimester kedua


ditambah dengan menilai kurva pertumbuhan janin, mencari
kelainan kongenital yang baru muncul pada trimester 3
Pemeriksaan Jantung

Ubah pengaturan pemeriksaan USG menjadi fetal echocardiography atau


cardiac, kemudian nilai 4-chamber view (4-CV) dan M-mode (frekuensi dan
keteraturan DJJ).

Lakukan analisis posisi, ukuran, irama, dan kontraktilitas otot jantung.

Cari potongan transversal rongga abdomen (sama seperti mengukur AC).

Setelah tampak gambaran AC, transduser digeser perlahan-lahan ke arah


rongga dada sehingga tampak jantung, kemudian cari gambaran khas 4-CV
Gambaran normal 4-CV
Jantung menempati sepertiga kiri rongga thoraks, dengan apeks menuju sisi kiri (sama dengan letak gaster)

Aksis jantung : 45 ± 200 dan dibentuk oleh garis yang melalui septum interventrikulare dan garis dari sternum
ke arah vertebra

Nisbah normal rongga jantung : rongga thoraks (rasio kardi-thoraks) = 1 : 3 (33 %

Ukuran rongga atrium kiri sama dengan kanan

Letak katup trikuspidalis (sisi kiri jantung) sedikit lebih ke arah apeks kordis

Katup foramen ovale membuka ke arah atrium kiri, terdiri dari dua lembar daun katup dan masing-masing
melekat pada cruxnya.

Ketebalan cairan pada rongga perikardium < 2 mm.

Kontraksi ventrikel kanan dan kiri jantung terjadi bersamaan (bukan bergantian seperti jantung orang dewasa)
Four chamber view (4-CV)
 Keterangan :
 Right Atrium (RA),
 Left Atrium (LA),
 Right Ventricle (RV),
 Left Ventricle (LV),
 Interventricular Septum (IVS).
 Tricuspid Valve (TV),
 Mitral Valve (MV).
 Pulmonary Veins (PV) kiri dan kanan,
masuk ke Atrium kiri,
 Descending Aorta (AO).
 Sp, spine; L, left; R, right.
Rasio kardio-thoraks
TERIMA KASIH