Anda di halaman 1dari 16

DESYANI AVICIENA A. P.

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny M
 Usia : 68 thn
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Kp. Ciputih
 No.RM : 631203
 Tanggal masuk : 05-07-2018
 Tanggal periksa : 05-07-2018
KELUHAN UTAMA :
Penurunan Kesadaran
ANAMNESIS
RPS:
 Penurunan kesadaran sejak 1 hari smrs, os menjadi meracau, jika
ditanya tidak menjawab pertanyaan yang ditanyakan. Penurunan
kesadaran terjadi secara tiba-tiba. Sebelum penurunan kesadaran
keluarga os menyangkal os mengeluh sakit kepala, muntah yang
menyembur. Keluarga os juga menyangkal penurunan kesadarannya
didahului demam yang tinggi. Namun kelurga os mengakui bahwa
sekitar 1 bulan os menjadi kurang nafsu makan, os sering mengeluh
mual sehingga makan hanya 2-3 sendok makan.
 Keluarga os menyangkal adanya BAB mencret, muntah- muntah, BAK
tidak ada keluhan. Penurunan kesadaran sebelumnya (-), riwayat trauma
kepala sebelum penurunan kesadaran (-). Keluarga os menyangkal
adanya riwayat kencing manis, namun terdapat penyakit darah tinggi
yang tidak terkontrol.
 RPD:
 Riwayat darah tinggi (+) tidak terkontrol
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat Kolesterol (+)
PEMERIKSAAN FISIK
 AIRWAY : Bersih, Spontan
 BREATHING : stridor (-), wheezing (-) Romchi (-) slem (-)
 CIRCULATION : tidak ada perdarahan

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : Delirium (GCS 12 E4M5V3)
 TTV :
Tensi = 130/70 mmHg
Nadi = 80 x/menit, reguler, equal
Respirasi = 20x/menit
Suhu = 37,5°C
 Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), pupil bulat isokor RCL +/+, RCTL +/+. PCH -/-
 Leher : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid
 Toraks : pergerakan simetris, pelebaran sela iga (-)
 Pulmo : Vocal fremitus kanan = kiri, sonor, VBS kanan = kiri Rh -/- Wh -/-
 Cor :
 ictus cordis tidak terlihat, namun teraba di ICS 4 MCLS.
 Batas jantung kanan : parasternal dextra
 Batas jantung kiri : midclavicular line sinistra
 Bunyi jantung s1 s2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen : Datar, BU (+) normal, tymphani, supel, H/L tidak teraba membesar, Nyeri tekan
epogastrium (-)
 Extremitas (anggota gerak atas/bawah)
- Akral dingin lembab, CRT 2 dtk pada ekstremitas atas & bawah
- Edema (pitting): (-/-)
 Kaku kuduk
 Brudzinski I/II/III
 CN II : pupil bulat isokor, RCL +/+ RCTL +/+
 CN III, IV, VI : kesan gerak bola mata baik
 CN VII : kesan parese (-)
 CN XII : kesan parese (-)
 Refleks fisiologis
 Bicep : +/+
 Tricep : +/+
 KPR : +/+

 Refleks Patologis
 Babinski : -/-
 Chadock : -/-

 Motorik : atas 5/5, bawah 5/5


 Sensorik : sulit dinilai
 Penurunan Kesadaran ec dd/
 Hipoglikemi
 Electrolite Imbalance
Usulan pemeriksaan IGD
 Darah rutin
 Gula Darah Sewaktu (CITO)
 Na/K
 EKG
 O2 2Lpm
 NaCl 0,9 % 20 gtt/m
 Omeprazol 1x1 vial
 Paracetamol 3x500 (IV)
 Anbacim 2x1gr (IV)
 Drip KCL 1 fl dalam D 5% 100cc habil dlm 1 jam
 Cateter Urin

 Konsul dr Sp.PD
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin 12,3 g/dL
Hematokrit 35 %
Lekosit 11.600 /mm3
Trombosit 350.000 /mm3
Glukosa Darah Sewaktu 149 mg/dL
Na 114 mmol/L
K 2,7 mmol/L
 Dx : Penurunan Kesadaran ec electrolite imbalance
 Th :
 NaCl 3 % dalam 24 jam
 Kcl 2 x 1 flacon (per 12jam)
 Rehidrasi 2 line
 Cek Ur Cr/ Ot Pt
 Anbacim stop  Ceftizoxyme 2x1gr
 Cek electrolite post koreksi
 Penurunan Kesadaran ec Electrolite
Imbalance
 OT : 24,5
 PT : 26,5
 Ur : 22,9
 Cr : 0,54

POST KOREKSI
 Na : 113
 K : 3,9