2
Pelayanan Anestesi Termasuk Sedasi
Moderat & Dalam yang Terintegrasi
Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan PAB 2
Ka Yan 2. Kompetensi Staf
Pelayanan : Anest
1. Anestesi Unit
Km Bedah
2. Sedasi Dalam
Km
3. Sedasi Moderat Bersalin Endo
skopi
IGD
MRI/ CatLab
CTScan
ICU
GAMBARAN UMUM
4
Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian
proses yg dimulai dari sedasi minimal hingga anastesi penuh.
Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang
berlangsungnya rangkaian tsb, maka penggunaan anestesi
dan sedasi diatur secara terpadu. Dalam bab ini dibahas
anestesi dan sedasi moderat dan dalam dimana ketiganya
berpotensi membahayakan refleks protektif pasien terhadap
fungsi pernafasannya. Dalam bab ini tidak dibahas
penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, atau penggunaan
sedasi untuk penggunaan ventilator).
Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yg
berisiko tinggi, maka harus direncanakan dan dilaksanakan
secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan asuhan
pasca operasi dibuat berdasarkan asesmen dan
didokumentasikan.
5
Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area
manapun dalam RS yg menggunakan anestesi, sedasi
sedang dan dalam, dan juga pada tempat
dilaksanakannya prosedur pembedahan dan tindakan
invasif lainnya yg membutuhkan persetujuan tertulis
(informed consent) (Lihat HPK.6.4). Area ini meliputi
ruang operasi RS, rawat sehari, klinik gigi, klinik rawat
jalan, endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan
intensif dan tempat lainnya.
6
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Standar PAB.1.
RS menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) utk memenuhi kebutuhan pasien,
dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-
undangan dan standar profesi.
Yan Anestesi, Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.1. Yan yang seragam
1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi,
peraturan perUUan. (R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg
adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk memenuhi
kebutuhan pasien (O,W)
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk kegawat
daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
7
PAB.1
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang
regulasi tentang pelayanan pelayanan anestesi, sedasi
anestesi, sedasi moderat moderat dan dalam
dan dalam yg memenuhi
standar profesi, peraturan
perundang-undangan (R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi O Elemen Penilaian PAB 1
moderat dan dalam yg
adekuat, reguler dan nyaman,
tersedia utk memenuhi
kebutuhan pasien (O,W)
3. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat sumber daya untuk
moderat dan dalam (termasuk pelayanan anestesi sedasi
pelayanan yg diperlukan untuk moderat dan dalam untuk
kegawat daruratan) tersedia 24 gawat darurat tersedia 24
jam. (O,W) jam antara lain daftar jaga
staf terkait, catatan
pelayanan 24 jam .
13
(PMK 519/2011 Ped Penyelenggaran
Yan Anest & Terapi Intensif di RS)
14
PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Program Mutu-Safety Yan An, S M-D
Elemen Penilaian PAB 2.1
1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam. (lihat
PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra
sedasi dan pra anestesi. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status
fisiologis selama anestesi. (D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring proses
pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi
konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan
diintegrasikan dgn program mutu
a RS (lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
15
PAB.2.1
1. RS menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan
mutu dan keselamatan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pasien dalam pelayanan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam,
anestesi, sedasi moderat dan sesuai TKRS 11 EP 1
dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa
asesmen pra sedasi dan pra analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar
anestesi. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis
evaluasi proses monitoring selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
status fisiologis selama termasuk kepatuhan terhadap standar
anestesi. (D,W)
4. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan
evaluasi proses monitoring, pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
proses pemulihan anestesi termasuk kepatuhan terhadap standar
dan sedasi dalam. (D,W)
16
KARS, Nico A. Lumenta
PAB.2.1
5. Ada bukti D Bukti monitoring dan evaluasi
monitoring dan konversi tindakan dari lokal/regional
evaluasi evaluasi ke general, berupa analisis data,
ulang bila terjadi termasuk kepatuhan terhadap
konversi tindakan dari standar
lokal/regional ke
general. (D,W)
a 19
PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3.
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai
regulasi yg ditetapkan
Sedasi Moderat & Dalam
Elemen Penilaian PAB.3
1. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg
seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan
perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)
s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg
ditetapkan (D,O,W)
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai
dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)
4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan
bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)
PAB.3
1. Ada regulasi RS yg R Regulasi tentang
menetapkan pemberian sedasi yg pelayanan sedasi yang
seragam di semua tempat di RS seragam di semua
sesuai peraturan perundang- tempat di RS termasuk
undangan ditetapkan dan untuk PAB 3.2 EP 1 s/d 3
dilaksanakan sesuai elemen a)
s/d d) spt yg disebut di maksud
dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi D Bukti dokumentasi
sesuai regulasi yang ditetapkan pelaksanaan sedasi
(D,O,W)
21
KARS, Nico A. Lumenta
PAB.3
3. Peralatan emergency D Daftar peralatan dan obat-obat
tersedia dan digunakan emergensi untuk pelayanan
sesuai dgn jenis sedasi, sedasi
umur dan kondisi pasien
(D,O) O Lihat ketersediaan sumber
daya sesuai daftar
22
KARS, Nico A. Lumenta
Maksud dan Tujuan PAB.3.
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yg diberikan
secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat
pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar operasi.
Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya
anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan
sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yg seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yg memberikan sedasi
b) peralatan medis yg digunakan
c) bahan yg dipakai
d) cara pemonitoran di RS.
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik
tentang hal tsb diatas
Standar PAB.3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan
dalam serta melaksanakan monitoring
PPA Yan Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.3.1 Siapkan Daftar SDM
1. PPA yg bertangg-jawab memberikan sedasi adalah
staf yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di
maksud dan tujuan (R)
2. PPA yg bertangg-jawab melakukan pemantauan
selama diberikan sedasi adalah staf yg kompeten
dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yg terlibat dalam sedasi
tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5)
(D,W)
24
PAB.3.1
1. PPA yang bertanggung R Regulasi berupa SPK dan RKK
jawab memberikan sedasi staf anestesi yang melakukan
adalah staf yg kompeten sedasi
dalam hal paling sedikit a)
s/d d) di maksud dan
tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung R Regulasi berupa SPK dan RKK
jawab melakukan staf anestesi yang melakukan
pemantauan selama monitoring sedasi
diberikan sedasi adalah
staf yg kompeten dalam
hal, paling sedikit e) s/d h)
di maksud dan tujuan (R)
26
(Maksud dan Tujuan PAB.3.1)
Karena itu staf yg bertangg-jawab memberikan sedasi
harus kompeten dan berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat
reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yg kompeten dapat melakukan pemantauan
dibawah supervisi secara terus menerus terhadap
parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam
hal tindakan resusitasi. Orang yg bertangg-jawab
melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yg diperlukan 2
30
(Maksud dan Tujuan PAB.3.2)
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yg dapat
berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi
dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor
selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan
yg dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman
sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yg
diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor
selama dan sesudah sedasi
31
(Maksud dan Tujuan PAB.3.2)
Cakupan dan isi asesmen dibuat berdasarkan Panduan Praktik
Klinis dan regulasi yg ditetapkan RS.
Pasien yg sedang menjalani tindakan sedasi di monitor tingkat
kesadarannya, ventilasi dan status oksigenisasi, variabel
hemodinamik berdasar jenis obat sedasi yg diberikan, jangka
waktu sedasi, jenis kelamin dan kondisi pasien.
Perhatian khusus ditujukan pada kemampuan pasien
mempertahankan refleks protektif, jalan napas yg teratur dan
lancar, respon terhadap stimulasi fisik dan perintah verbal.
Staf yg kompeten bertangg-jawab melakukan pemonitoran status
fisiologis pasien secara terus menerus dan membantu memberikan
bantuan resusitasi sampai pasien pulih dgn selamat.
Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien masih tetap berisiko
terhadap komplikasi krn keterlambatan absorsi obat sedasi,
adanya depresi pernapasan dan kekurangan stimulasi akibat
tindakan. Ditetapkan kriteria pemulihan pasien yg siap utk
ditransfer (Lihat juga PMKP.8)
a 32
Standar PAB.3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dgn tindakan
sedasi moderat dan dalam didiskusikan dgn pasien dan
keluarga pasien atau dengan mereka yg membuat
keputusan yg mewakili pasien.
Informed consent Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.3.3
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
ttg risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. ( D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi ttg pemberian analgesi
pasca tindakan sedasi (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
dan mendokumentasikannya (D,W)
33
PAB.3.3
1. Pasien dan atau keluarga D Bukti pelaksanaan
atau pihak lain yang pemberian penjelasan
berwenang yang memberikan tentang risiko, keuntungan
keputusan dijelaskan tentang dan alternatif tindakan
risiko, keuntungan dan sedasi
alternatif tindakan sedasi.
(D,W)
2. Pasien dan keluarga atau D Bukti pelaksanaan
pihak lain yangg berwenang pemberian penjelasan
diberi edukasi tentang tentang analgesi pasca
pemberian analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE
tindakan sedasi. (D,W) 9 EP 4
34
KARS, Nico A. Lumenta
Maksud dan Tujuan PAB.3.3
Rencana tindakan sedasi memuat pendidikan kepada
pasien, keluarga pasien atau mereka yang membuat
keputusan mewakili pasien tentang risiko, manfaat dan
alternatif terkait tindakan sedasi. Pembahasan
berlangsung sebagai bagian dari proses mendapat
persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan sedasi
sesuai peraturan perUUan yang berlaku.
35
ASUHAN PASIEN ANESTESI
Standar PAB.4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang pada pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra anestesi
Asesmen IAR
Elemen Penilaian PAB.4
1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien
yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.(D,W)
36
PAB.4
1. Asemen pra anestesi D Bukti dalam rekam medis
dilakukan untuk setiap tentang pelaksanaan
pasien yang akan operasi asesmen pra anestesi
(Lihat AP.1) (D,W) dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK
37
KARS, Nico A. Lumenta
Standar PAB.4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang pada pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra induksi
Asesmen IAR
Elemen Penilaian PAB.4.1
1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien
sebelum dilakukan induksi. (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien. (D,W)
38
PAB.4.1
1. Asemen pra induksi D Bukti dalam rekam medis
dilakukan untuk setiap tentang pelaksanaan
pasien sebelum dilakukan asesmen pra induksi
induksi. (D,W) dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK
39
KARS, Nico A. Lumenta
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care
43
PAB.5
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pelayanan
pelayanan anestesi setiap anestesi harus
pasien direncanakan dan direncanakan dan
didokumentasikan (R) didokumentasikan meliputi:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan
rute
2. Obat-obat anestesi, dosis D Bukti dalam rekam medis
dan rute serta teknik anestesi tentang:
didokumentasikan di rekam 1) Teknik anestesi
medis pasien. (D,W) 2) Obat anestesi, dosis dan
rute
44
KARS, Nico A. Lumenta
Maksud dan Tujuan PAB.5
Tindakan anestesi direncanakan secara seksama dan
didokumentasikan dalam rekam medis. Perencanaan
mempertimbangkan informasi dari asesmen lainnya (misal
dari hasil pemeriksaan, konsul, dll) dan mengidentifikasi
tindakan anestesi yg akan digunakan, termasuk metode
pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta
prosedur pemonitoran dalam mengantisipasi pelayanan
pasca anestesi dan didokumentasikan di Rekam medis
45
Standar PAB 5.1.
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi
didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang
yang dapat membuat keputusan mewakili pasien
Informed consent
Elemen Penilaian PAB.5.1. tindakan anestesi
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi ttg pemberian analgesi
pasca tindakan anestesi. (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
dan mendokumentasikannya .(R,D)
46
PAB.5.1
1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pelaksanaan pemberian
pihak lain yg berwenang yg penjelasan tentang risiko,
memberikan keputusan keuntungan dan alternatif
dijelaskan tentang risiko, tindakan anestesi, termasuk
keuntungan dan alternatif konversi dari regional ke
tindakan anestesi. (D,W) general
48
Standar PAB.6
RS menetapkan regulasi utk menentukan status fisiologis
dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dgn
panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam
form anestesi
Durante Anestesi
49
PAB.6
1. Ada regulasi jenis dan R Regulasi tentang monitoring
frekuensi monitoring selama selama anestesi dan operasi
anestesi dan operasi
dilakukan berdasar status
pasien pada pra anestesi,
metoda anestesi yg dipakai,
dan tindakan operasi yg
dilakukan.(R)
2. Monitoring Pemantauan D Bukti dalam rekam medis
status fisiologis pasien memuat monitoring status
sesuai dengan panduan fiologis pasien yang sesuai
praktik klinis (D,W) dengan PPK
50
KARS, Nico A. Lumenta
Maksud dan Tujuan PAB.6
Monitoring fisiologis memberikan informasi terpercaya ttg
status pasien selama anestesi berjalan (umum, spinal, regional,
lokal) dan pasca operasi. Hasil dari monitoring menjadi acuan
pengambilan keputusan selama operasi berlangsung atau
pasca operasi, misalnya reoperasi, atau pindah ke tingkat
asuhan lainnya, atau lanjut ruang pulih.
Informasi dari monitoring menentukan kebutuhan asuhan
medis dan keperawatan serta kebutuhan diagnostik dan
pelayanan lainnya. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi,
untuk anestesi lokal dapat digunakan form tersendiri.
Metode memonitor ditentukan oleh status pasien pada pra
anestesi, jenis anestesi yg akan digunakan, dan kompleksitas
operasi atau tindakan lain yg dilaksanakan selama anestesi.
Pelaksanaan pemonitoran selama anestesi dan operasi harus
dijalankan sesuai panduan praktik klinis. Hasil dari monitoring
dicatat di rekam medik pasien (Lihat juga, PAB.4)
51
Standar PAB.6.1
RS menetapkan regulasi utk memonitor status pasca
anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf
yg kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria
baku yg ditetapkan.
Pasca Anestesi
Elemen Penilaian PAB 6.1
1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika
monitoring pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a)
s/d c) di maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari
ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4. Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D)
52
PAB.6.1
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan
pemulihan (atau jika pemonitoran pasien dari ruang pemulihan
pemulihan dihentikan) sesuai
alternatif a) s/d c) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan D Bukti dalam rekam medis
dan dipindahkan dari ruang memuat waktu masuk ruang
pemulihan dicatat dalam form pemulihan dan saat
anestesi (D,O,W) dipindahkan
54
(Maksud dan Tujuan PAB.6.1)
…salah satu alternatif dibawah ini:
a) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan
dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan
dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang
ditetapkan RS, dan rekam medis pasien membuktikan
bahwa kriteria yg dipakai dipenuhi
c) Pasien dipindahkan ke unit yg mampu memberikan
asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu,
seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar
didokumentasikan dalam form anestesi.
55
`
ASUHAN PASIEN BEDAH
Standar PAB.7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil
asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Asesmen Prabedah IAR
Elemen Penilaian PAB.7
1. Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen
(R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di
rekam medik pasien oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai (D,W)
3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana
operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
PAB.7
1. Ada regulasi ttg asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan
pasien bedah direncanakan bedah di RS yang meliputi
berdasar informasi dari hasil asesmen pra bedah dengan
asesmen (R) metode IAR, termasuk untuk EP
2 dan 3
2. Diagnosis pra operasi dan D Bukti dalam rekam medis
rencana operasi dicatat di rekam memuat:
medik pasien oleh dokter 1) diagnosis pra operasi
penanggung jawab pelayanan 2) rencana operasi
(DPJP) sebelum operasi dimulai 3) dokter penanggung jawab
(D,W) pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Rawat Inap
65
KARS, Nico A. Lumenta
Maksud dan Tujuan PAB.7.2
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam
operasi. Hal yg terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya
dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam
bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi,
laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum
pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca
anestesi.
Laporan yg tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yg dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yg hilang &jumlah yg masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yg dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yg bertangg-jawab 66
(Maksud dan Tujuan PAB.7.2)
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain
dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yg hilang dan
transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan
tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yg
ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan
sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah
ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting utk
memastikan bhw informasi yg tepat tersedia bagi pemberi
asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi
ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU
dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan
lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
67
Standar PAB.7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat
dalam rekam medis
Rencana Pasca Operasi PPA
Elemen Penilaian PAB.7.3
1. Ada regulasi ttg rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh
DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter
bedah yg didelegasikan (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
diubah berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)
68
PAB.7.3
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan
asuhan pasca operasi dibuat pasca operasi yang meliputi:
oleh dokter penanggung jawab 1) Rencana asuhan pasca bedah
pelayanan (DPJP), perawat, dan oleh dokter penanggung
profesional pemberi asuhan jawab pelayanan (DPJP). Bila
(PPA) lainnya, utk memenuhi didelegasikan harus dilakukan
kebutuhan segera pasien pasca verifikasi
operasi. (R) 2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA
lainnya sesuai kebutuhan
69
KARS, Nico A. Lumenta
PAB.7.3
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis
rencana asuhan pasca operasi memuat rencana asuhan pasca
termasuk rencana asuhan operasi meliputi rencana
medis, keperawatan, dan PPA asuhan medis, keperawatan, dan
lainnya berdasar kebutuhan PPA lainnya sesuai kebutuhan
pasien (D,O,W) kebutuhan pasien
71
(Maksud dan Tujuan PAB.7.3)
Rencana asuhan pasca operasi dapat dimulai sebelum
tindakan operasi berdasarkan asesmen kebutuhan dan
kondisi pasien serta jenis operasi yg dilakukan. Rencana
asuhan pasca operasi juga memuat kebutuhan pasien yg
segera. Rencana asuhan dicacat di rekam medik pasien
dalam waktu 24 jam dan diverifikasi DPJP sebagai pimpinan
tim klinis untuk memastikan kontuinitas asuhan selama waktu
pemulihan dan masa rehabilitasi.
Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil
perbaikan klinis atau informasi baru dari asesmen ulang rutin,
atau dari perubahan kondisi pasien yg mendadak. Rencana
asuhan pasca operasi direvisi berdasar perubahan ini dan
dicatat di rekam medis pasien sbg rencana asuhan baru Lihat
juga, (PAP.2.1)
72
PERIOPERATIVE NCP
(Nursing Care Plan)
Pre-Op
76
PAB.7.4
1. Ada regulasi yg meliputi a) s/d R Regulasi tentang penggunaan
h) pada maksud dan tujuan. implan bedah berupa hal hal
Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) yang meliputi a) s/d h) pada
maksud dan tujuan, termasuk
bila dilakukan penarikan kembali
2. Ada daftar alat implan yg D Bukti tentang daftar lengkap
digunakan di RS. (D,W) alat implan yang digunakan di
Rumah Sakit
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
85
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
86
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
88
KARS, Nico A. Lumenta
PAB.8.1
4. Ada bukti monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi pelaksanaan dan evaluasi surgical safety
surgical safety check List check list, termasuk pada
(lihat juga SKP 4). (D.W) pemasangan implan
89
KARS, Nico A. Lumenta
PAB.8.1
6. Program mutu D Bukti dokumentasi 10 TL
pelayanan bedah pelaksanaan program mutu dan 5 TS
diintegrasikan dengan keselamatan pasien dalam 0 TT
program mutu RS ( lihat pelayanan bedah sudah
PMKP 2.1 ). (D,W) diintegrasikan dengan program
PMKP RS
90
KARS, Nico A. Lumenta
(Maksud dan tujuan Standar 8.1)
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yg
berisiko, karena itu perencanaannya dan
pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan
akurasi tinggi. Sehubungan dgn hal itu RS menetapkan
program mutu dan keselamatan pasien yg meliputi
minimal :
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga
SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
operasi
91
Terima kasih
nico@kars.or.id