RESIDUAL RISK PADA SKRINING

INFEKSI DARAH DONOR

Yuyun SM Soedarmono

1
 DEFINISI

• Residual Risk infeksi HIV, HBV atau HCV di

dalam donasi darah atau plasma adalah
probabilitas donasi viremik dari donor yang
terinfeksi dengan salah satu dari IMLTD yang
tidak terdeteksi oleh uji saring rutin.

2
 DAMPAK RESIDUAL RISK

Plasma infeksius
Transmisikan penyakit mengkontaminasi pool plasma di
kepada resipien jika industri dan berisiko untuk
komponen darah tidak resipien PDMPs jika kemampuan
inaktivasi dan removal pada
diinaktivasi proses produksi tidak memadai

3
 UPAYA INAKTIVASI VIRUS/BAKTERI
• Solvent-detergent (1% tri-n-butil fosfat/TnBp
dan 1% Trixton X-100)
• Methylen Blue + iluminasi
• Amotosalen + UV
• Riboflavin + UV

4
 PENYEBAB TIDAK
TERDETEKSINYA INFEKSI
EQC
Post Market
surveilance
KEGAGALAN • Varian virus yg lolos deteksi
ASAY • Performans asay buruk

DONOR DALAM • Panjangnya DWP tergantung

DIAGNOSTIK sensitifitas (analytical) asay
WINDOW • Tergantung kategori asay
PERIOD (DWP) (Ab, Ag, Ag-Ab, NAT)

5
 KINETIK REPLIKASI VIRUS (1)

Plateau
Phase

• Dimulai dengan fase eclipse, yang merupakan fase non infeksius dan
virus tidak terdeteksi baik intra ataupun extra seluler
• Diikuti fase ramp-up viremik dimana konsentrasi virus meningkat hingga
mencapai maksimal pada fase plateau
• Konsentrasi virus menurun sejalan dengan meningkatnya antibodi
6
 KINETIK REPLIKASI VIRUS (2)
• Periode infeksius pada umumnya didefinisikan ketika
konsentrasi virus mencapai >1 partikel di dalam 20 ml
plasma (termasuk didalamnya sel darah dan
antikoagulan)
– 1 partikel virus = 1 copy genom HCV/HBV, dan 2 copy HIV
– 1 IU RNA-HCV = 4 copy genom RNA-HCV
– 1 IU DNA-HBV = 5 copy genom DNA-HBV
– 1 IU RNA-HIV = 0,5 copy genom RNA-HIV1

• Doubling time adalah jumlah pertumbuhan virus secara

exponensial pada periode waktu yang ditetapkan

7
 DOUBLING TIME (DT)
HIV, HBV DAN HCV
HIV

HBV

HCV
• DT 20 jam (0,85 • DT 2,6 hari • DT 10,8 jam (0,45
hari) • NAT dapat hari)
• Derajat viremia mendeteksi • Derajat viremia
puncak 107 IU viremia HBV lebih puncak 108 IU
RNA-HIV/ml awal daripada RNA-HCV/ml
• Asay Ag paling asay HBsAg • Combo asay
sensitif • Jika NAT tidak mendeteksi 40%
mendeteksi 104 ada, asay HBsAg spesimen dg anti-
IU RNA-HIV/ml yg sensitif HCV negatif
• Asay Ag-Ab merupakan kunci • Asay Ag-Ab
mendeteksi 105 untuk deteksi mendeteksi >106
IU RNA-HIV/ml infeksi awal IU RNA-HCV/ml
• Umumnya • Umumnya • Umumnya
mendeteksi mendeteksi HBV mendeteksi HCV
subtype B genotipe A genotipe 1-3

8
KATEGORI ASAY & DWP NYA (1)
NAT ASAY AG ASAY COMBO
• Deteksi • Deteksi P24 HIV, • Deteksi Ab dan
RNA/DNA HCV Core, protein virus
• Pooling akan HBsAg • Hasil negatif
memperpanjang • Hasil negatif disebabkan tidak
DWP disebabkan ada atau
• Sentrifugasi tidak ada konsentrasi Ab
sampel adalah protein virus dan/atau Ag
penting atau konsentrasi dibawah LOD,
dibawah Limit atau epitope
of Detection tersembunyi
(LOD) pada keadaan
kompleks imun

9
KATEGORI ASAY & DWP NYA (2)
ASAY AB
• Deteksi Ab spesifik terhadap
patogen
• Hasil negatif disebabkan
tidak ada Ab spesifik atau
konsentrasi Ab spesifik
dibawah LOD atau aviditas
Ab lemah  desain asay
sangat berperan
RAPID DIAGNOSTIC TEST
(RDT)
• Deteksi Ab, Ag, atau Ag-Ab
• Desain imunokromatografi
(lateral flow) atau
imunofiltrasi (flow through)
• Hasil negatif disebabkan
tidak ada Ab spesifik
dan/atau protein virus atau
konsentrasi dibawah LOD
• Sensitifitas lebih rendah
10
Tabel 1

Keterangan:
NAT, EIA/Clia telah lulus evaluasi CE Mark, FDA dan Pre-kualifikasi WHO

Sumber: WHO Guideline on estimation of residual risk of HIV, HBV or HCV infections via cellular blood components and plasma

11
 VIRAL LOAD SELAMA DWP
Tabel 2

Sumber: WHO Guideline on estimation of residual risk of HIV, HBV or HCV infections via cellular blood components and plasma

12
Tabel 3

13
 KONFIRMASI HASIL REAKTIF
UJI SARING
• mengandalkan hasil
Estimasi uji saring true
residual risk reactive, jika tidak
bisa over estimasi

• Meyakinkan hasil
Uji ulang in initial reactive
duplicate adalah repeated
reactive

Uji • Konfirmasi
konfirmasi hasil RR

14
 KONFIRMASI HASIL REAKTIF
UJI SARING

• Anti-HIV dan Anti-HCV oleh imunoblot

• HBsAg oleh uji netralisasi atau oleh asay uji
saring/diagnostik lain yg berbeda desainnya
• NAT oleh uji ulang thd aliquot independen
• Follow up investigasi donor

15
 EPIDEMIOLOGI VIRUS PADA
POPULASI DONOR
Hasil uji • Prevalent (old) infections  aviditas antibodi kuat,
saring biasanya terdeteksi dg mudah oleh asay bermutu tinggi
Positif pd • Incident (recent) infections  aviditas antibodi lemah,
donor sulit terdeteksi  berkontribusi besar pd residual risk WP
pertama • Derajat recent infection pd donor pertama kali dianggap 3
kali kali lebih besar dari pada pd donor ulang

Hasil uji • Incident (recent) infections saat interval interdonasi

saring • Mungkin donasi sebelumnya ada pada DWP  makin
Positif pd pendek interval interdonasi semakin tinggi kemungkinan
donor ulang tidak terdeteksinya donasi viremik DWP

16
 ESTIMASI INSIDEN INFEKSI
• Insiden infeksi diperhitungkan dengan membagi jumlah donor
ulang yang baru terinfeksi oleh jumlah total donor ulang
• Biasanya digambarkan sebagai jumlah kasus infeksi baru per
100.000 donor ulang

INSIDEN = JLH DONOR ULANG YANG REAKTIF DALAM 1 TAHUN X 100.000

JLH TOTAL DONOR ULANG DALAM 1 TAHUN

17
 RESIDUAL RISK PER DONASI DARAH
• Faktor yang mempengaruhi:
1. Insiden infeksi pada donor ulang
2. Interval Interdonasi (IDI)  jlh donasi rata-rata untuk
setiap donor ulang pada 1 tahun
• Semakin kecil IDI, semakin besar kemungkinan donor
menyumbangkan darah selama viremik DWP  diperlukan
parameter dan metoda uji saring yang mampu deteksi low
viremia
3. Panjangnya fase viremik dari DWP (tabel 1)
• Biasanya digambarkan per 1.000.000

RR = vDWP X Jlh donor serokonversi diantara donor ulang

IDI Jlh donasi dari donor ulang

18
 HBV incidence adjustment factor
• Pada infeksi HBV pada donor ulang HBV incidence
adjustment factor perlu ditambahkan karena karena
fase viremia setelah fase akut infeksi dengan sangat
cepat menurun (95% kasus), shg kemungkinan lolos
dari deteksi
• HBV incidence adjustment factor perlu ditambahkan
jika probabilitas untuk deteksi HBsAg (P) < 100%
• Besarnya kemungkinan lolos deteksi HBsAg atau DNA
HBV pada donor ulang tergantung panjangnya IDI
dan sensitifitas assay

19
 CONTOH ESTIMASI RR (1)
UJI SARING HCV OLEH EIA ANTI-HCV
UTD A, periode observasi 01-06-2011 sd 31-05-2012
• Jumlah donor ulang 49.660, dg jumlah donasi 100.313, jumlah donasi dg
Anti-HCV EIA positif 45
• Jumlah donor pertama kali 11.452, dg jumlah donasi 11.452, jumlah
donasi dg Anti-HCV positif (EIA) 89

a. RR HCV per donasi dari Donor Ulang

Interval interdonasi (IDI)

Rata-rata jumlah donasi per-donor ulang = 100.313 = 2,01

49.660

IDI = Periode observasi = 365 hari = 181,59 hari

Donasi per-donor 2,01 20
vDWP = 60 hari (lihat tabel 1: anti-HCV EIA)

RR = vDWP X Jlh donor serokonversi diantara donor ulang

IDI Jlh donasi dari donor ulang

RR=== =60
0,
hari
X
45
181,59 hari 100.313 = 0,000148 = 148 per 1 juta

Jumlah donasi darah vDWP dari donor ulang (UTD A, periode

observasi)

No. = 100.313 x 148 = 14,84

1.000.000
21
b. RR HCV per donasi dari Donor Pertama Kali
• Hasil uji saring positif kebanyakan adalah prevalent infections.
• Derajat infeksi baru (insiden) dapat ditentukan melalui investigasi
spesifik, misalnya menggunakan NAT
• Jika data insiden tidak ada, asumsikan insiden pada donor
pertama kali adalah 3 kali lipat dari insiden pada donor ulang

RR = 0,000148 x 3 = 0,000444 = 444 per 1 juta

Jumlah donasi darah vWDP dari donor pertama kali (UTD A,

dalam periode observasi)

No. = 11.452 x 444 = 5,08

1.000.000

22
c. Jumlah donasi darah vDWP HCV dari Donor Ulang dan
Donor Pertama Kali (kombinasi) UTD A, dalam periode
observasi

No. = 14,84 + 5,08 = 19,92

RR = 19,92 = 0,000178 = 178 per 1 juta

100.313 + 11.452

23
 CONTOH ESTIMASI RR (2)
UJI SARING HBsAg OLEH RDT , HBV ADJUSTMENT FACTOR
UTD A, periode observasi 01-06-2011 sd 31-05-2012
• Jumlah donor ulang 49.660, dg jumlah donasi 100.313, jumlah donasi dg
HBsAg RDT positif 184
• Jumlah donor pertama kali 11.452, dg jumlah donasi 11.452, jumlah
donasi dg HBsAg RDT positif 291

a. RR HBV per donasi dari Donor Ulang

Interval interdonasi (IDI)

Donasi per-donor = 100.313 = 2,01

49.660

IDI = Periode observasi = 365 hari = 181,59 hari

Donasi per-donor 2,01 24
RR HBV per donasi dari donor ulang (tanpa adjustment untuk
transient HBsAg)
vDWP = 55 hari (lihat tabel 1: HBsAg RDT)

RR = vDWP X Jlh donor serokonversi diantara donor ulang

IDI Jlh donasi dari donor ulang

RR=== =55
0,
hari
X
184
181,59 hari 100.313 = 0,000555 = 555 per 1 juta

25
HBV incidence adjustment factor
Probability (P) untuk deteksi HBsAg dg RDT

P = 70% x Periode deteksi marker HBV

+ 5%
IDI

P = 70% x 44 hari
+ 5%
181,59 hari

P = 70% x 0,24 + 5% = 21,8%

100% = 100% = 4,58

HBV incidence adjustment factor =
P 21,8%

RR per donasi dari donor ulang (dengan adjustment untuk

transient HBsAg)

Adjusted RR = 4,58 x 0,000555 = 0,002541 = 2.541 per 1 juta 26

 TINDAK LANJUT DARI RR
Nilai apakah:
• Reagen yang digunakan sudah efektif
• Algoritma uji saring sudah efektif
• Rekrutmen dan seleksi donor sudah efektif
• Amankan darah untuk transfusi
– Rational and clinical use of blood practice diperkuat
– Seleksi donor diperkuat, mis tanyakan riwayat vaksinasi HBV
– Penambahan pemeriksaan anti-HBc dan Anti-HBs
• Amankah plasma untuk fraksionasi
– Multiple pathogen inactivation
– Plasma dari “selected regular blood donor”
– Plasma dari donor darah dengan HBsAg, Anti-HBc & NAT
negative atau HBsAg dan NAT negatif, Anti-HBc dan Anti-HBs
positif

27
 MOLECULAR STUDY ON BLOOD SAFETY
IN INDONESIA (2010)*
Randomly chosen

Anti-HBc & Anti-HBs (+)

2.113 (26,7%)**
HBsAg (-) DNA VHB (+)
153/507(30.18%)*
7,913
Anti-HBc (+)
556 (7%)***

• Infectious blood donor (= Hepatitis B Occult):

= 30,18% from HBsAg (-) and anti-HBc (+) blood
= 10% from all HBsAg (-) blood
HBV DNA titer is < 3,2x103 copy/ml

Detection of DNA is more effective for blood safety

* Soedarmono, Dissertation of PhD Program in Biomedics, University of Indonesia, 2010
** Previous infection and immune to hepatitis B
*** Previous infection, low level HBV carrier, Window period, isolated anti-HBc, mutation 8
Does anti-HBs need to be tested on blood donor?
[anti-HBc(+) blood with anti-HBs titer of > 100 IU/L can be transfused*]

HBsAg (-) Anti-HBc (+) DNA VHB (+)

7.913 2.669 (33,7%) 153/507 (30,18%)  Blood with anti-HBs > 100IU/L
→ DNA VHB (+) : 23,6%
 Blood with anti-HBs < 100IU/L
→ DNA VHB (+) : 15.9%

anti-HBs(+) = 2.113 DNA VHB (+) = 48/218 (22,02%)

anti-HBs(-) = 556 DNA VHB (+) = 105/289 (36%)

anti-HBs does not guarantee that blood free of HBV

* In America, Germany andJapan 11
 PENUTUP
• Uji saring darah merupakan upaya mengurangi risiko
transfusi penularan infeksi
• Kegagalan asay dan donor yang berada di dalam
diagnostik window period infeksi menyebabkan
kegagalan deteksi infeksi
• Panjangnya diagnostik window period dipengaruhi
oleh kategori asay yang digunakan
• Perhitungan RR akan menentukan jumlah donasi
yang masih berpotensi infeksius, menjadi bahan
perbaikan strategi testing dan pemilihan donor

30
TERIMA KASIH

31