Es un documento en el que se registran los antecedentes

biólogicos, patológicos y evolutivos del niño.

Instrumento médico-legal
 Es el punto de partida del razonamiento médico
para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente.

Es imprescindible para el control de la salud y

seguimiento de la enfermedad.

Es el instrumento utilizado por todos los

profesionales de la salud y
sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.
Anamnesis
1. Datos de filiación
2. Enfermedad Actual
3. Antecedentes Personales :
 Fisiológicos
 Patológicos
 Familiares
Exámen Físico
Diagnóstico
Evolución
Alta
Fecha de elaboración: Fecha de Ingreso: Fecha Alta:

Anamnesis

1.- Datos de Filiación

 Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo.
Procedencia: Domicilio:
Informante (Persona que trae al niño)
2.- Enfermedad Actual:
 Motivo de consulta: Síntomas Principales:
 Enfermedad actual: (Relato cronológico y
ordenado de los síntomas)
3.- Antecedentes:

Personales Fisiológicos:
 Prenatales: Edad de la Madre. Paridad. Enf. Durante la
gestación. ETS (Sifilis, VIH, otras)

 Natales: Tiempo de Gest: Tipo de Parto:

Llanto inmediato nacer: Peso Nto:
Alta con la madre:
 Post. Natales: Lactancia Materna Exclusiva: Ablactancia:
L. Mixta: Destete:

Inmunizaciones.
Desarrollo Psicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza.
Edad en que se sentó Dentición:
Gateo: Edad en que inicio el ortostatismo.
Edad en que caminó Sube escaleras.
 Edad en que habló: Otros:
 6 a 8 sem

Movimientos del niño

RN.en decúbito-supino Lactante En decúbito prono:

Posición simétrica Levanta la cabeza hasta 45ª
Extremidades flexionadas

Sigue objeto
en movimiento Sonrie ante algunos
6 a 8 sem. estímulos.
 6 a 9 meses

Se sienta sin apoyo Prensión palmar

Con la espalda erecta ( seis meses)
Y pasa objetos de una
Mano a la otra.

Pinza en prensión 1 año

( 10.5 meses) Camina con ayuda
Antecedentes
 Generales
 Vivienda: Tipo de construcción Nº de personas por
dormitorio:
 Agua-Desagüe Luz:
 Fisiológicos
 Prenatales
 Post-natales
 Personales Patológicos:
 EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones:
 Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes;
 Transfusiones Sanguíneas: Otras enf:

 Familiares:
 Padre: Edad: Ocupación: Estado de salud:
 Madre:
 Hermanos
 Antecedente epidemiológico

 Examen funcional
 OBSERVACIÓN DEL ENFERMO
(ver, oir, y palpar)
1. Signos vitales F.R Temp. F.C P.A
2. Evaluación del Estado Nutricional

3. Evaluación del estado de gravedad

 Compromiso del sensorio
 Dificultad Respiratoria
 Convulsiones
 Palidez marcada y piel marmórea

4. Examen Regional
Recordar: Examen de amígdalas y urogenital.
SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratoria

Presión arterial
 Inspección general
 Piel y anexos
 Cabeza
 Ojos, nariz, oídos, boca y cuello
 Sistema cardiovascular
 Sistema Respiratorio
 Abdomen
 Órganos genitales externos
 Aparato locomotor
 Sistema nervioso
 Peso y Talla . Lactante

Calibración
comprobada
Cabeza erguida

Niña
Cabeza recta contra
la cabecera.
Pies bien apoyados
en la placa móvil

Rodilla estiradas

Descalza, con las

plantas sobre el suelo
Talones tocando
la barra
PIEL
HALLAZGOS NORMALES
 Suave y rosada,
acrocianosis discreta.
 Vérmix caseoso/Unto
sebáceo sustancia
blanquecina grasosa.
 Descamación 
grados variables.
 Lanugo  vello fino
cae en primeras
semanas.

14
PIEL
HALLAZGOS ANORMALES

Púrpura de Henoch Shoenlein

Ictericia

Dermatitis por
cándida Eritema Nodoso
CABEZA
HALLAZGOS NORMALES
 CABEZA
HALLAZGOS NORMALES
 Fontanelas 
Anterior / Bregmática
• Forma romboidal.
• Diámetro mayor 1-4cm
• Cierre: 9-18 meses

Posterior / Lamboidea
• Forma triangular.
• Diámetro <= 1cm,
puntiforme.
• Cierre: 2 meses
17
 CABEZA
HALLAZGOS NORMALES
 PABELLONES
AURICULARES
• Simétricos.
• Tercio superior de
pabellón por encima
de línea imaginaria
que pase por ángulo
interno de ojos.
• Pabellón íntegro.
• CAE permeable.

18
 CARA
HALLAZGOS NORMALES
 OJOS  NARIZ

• Cerrados, edema
palpebral. • Poco prominente,
• Hemorragias
subconjuntivales. flexible.
• Pupilas isocóricas y • Aleteo nasal inicial.
normorreactivas,
reflejo rojo. • No respiración
• Iris grisáceo, ruidosa.
completo.
• Coanas permeables.
• Córnea y cristalino sin
opacidades.

19
 CARA
HALLAZGOS NORMALES
 BOCA/PALADAR
• Simétrica, íntegro.
• Labios íntegros, rosados,
húmedos.
• Dientes  pueden
relacionarse a
malformaciones o
síndromes.
• Cojinetes / Callos de
succión  acúmulos de
grasa y epitelio
cornificado.
• Perlas de Ebstein 
quistes blanquecinos de
contenido mucoso.

20
CUELLO
HALLAZGOS NORMALES

 Corto, asemeja un
pliegue.
 Móvil en todas las
direcciones,
simétrico.
 Sin masas, lesiones
ni posturas
anormales.

21
TÓRAX
HALLAZGOS NORMALES

 Cilíndrico como un barril.

 Diámetro AP similar al
transversal.
 Costillas horizontales.
 Apéndice xifoides
prominente.
 >36 semanas: nódulo
mamario palpable.
 >34 semanas: areola
visible.

22
TÓRAX
HALLAZGOS NORMALES

 Congestión mamaria
y producción láctea
“leche de brujas” 
influencia hormonal
materna.

23
TÓRAX
HALLAZGOS ANORMALES

 Pectus Carinatum
 Pectus Excavatum
 Hipoplasia/agenesia
unilateral del pectoral
mayor  Síndrome de
Poland.
 Pezones separados /
Hipertelorismo mamario
 Síndrome de Turner
 Tórax pequeño 
Hipoplasia pulmonar.
24
 ABDOMEN
HALLAZGOS NORMALES
 Cilíndrico y globoso.
 Pared tensa y lisa.
 Diástasis de rectos
abdominales anteriores
 raza negra,
prematuros.
 Hígado palpable  2-3
cm. Por debajo de
reborde costal,
fácilmente lesionado.
 Polo inferior del bazo 
palpable 10% de RN.
25
GENITALES
HALLAZGOS NORMALES
MASCULINOS FEMENINOS

 Coloración y tamaño  1/3 niñas: vulva

variable. entreabierta por menor
desarrollo de labios
 Testículos en escroto o mayores.
conducto inguinal.   Meato uretral por debajo
relacionado a madurez del clítoris.
del escroto.  Clítoris 1 cm. de longitud.
 Hidrocele discreto,  Orificio vaginal cubierto
unilateral, derecho. por himen.
 Pseudomenstruación/flujo
 Pene 3-4cm, fimosis. blanquecino  influencia
 Meato en punta del hormonal materna.
glande.
26
 EXTREMIDADES
HALLAZGOS ANORMALES

 DEDOS DE MANOS Y
PIES
• Braquidactilia
• Aracnodactilia
• Clinodactilia
• Camptodactilia
• Sindactilia
• Polidactilia

27
 EXTREMIDADES
HALLAZGOS ANORMALES

 PIES
• Pie equino/varo
• Metatarso aducido
• Pie talo calcáneo

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NEUROLÓGICO
HALLAZGOS NORMALES

 CONEXIÓN CON EL MEDIO

• Apertura ocular, movimientos de ojos, cara y
extremidades. Reacción al sonido, manipulación.

 EXAMEN MOTOR
• Tono y postura: progresión cefalocaudal, reacción
de enderezamiento, extensibilidad muscular.
• Motilidad y fuerza: 32 semanas,
predominantemente flexor al unísono. 36 semanas
flexor activo alternante.

29
NEUROLÓGICO
HALLAZGOS NORMALES
 REFLEJOS PRIMITIVOS
• MORO: Abducción y extensión
de MMSS seguida por flexión y
apertura de las manos.
Presente desde muy temprano
en la gestación, completo
desde las 32 semanas.

• PRENSION PALMAR: flexión de

los dedos al contacto con la
palma o planta. Refleja buen
tono muscular.
30
NEUROLÓGICO
HALLAZGOS NORMALES
 REFLEJOS PRIMITIVOS
• MARCHA AUTOMATICA:
Movimientos de marcha con
elevación alternada de una y
otra extremidad.

• SUCCIÓN: presente a partir de

las 34 semanas de gestación.

• BUSQUEDA

31
 Diagnóstico

 Plan de Trabajo

 Tratamiento

 Evolución diaria (Exámenes complementarios)

 Alta medica