FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS

LANGKAH- LANGKAH FMEA

1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur Proses
3. Brainstorming Modus Kegagalan / Failure Mode
4. Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Root Causes of Failure
6. Redesain Proses
7. Analisa dan Uji coba Proses
8. Implementasi & Monitor Proses baru
 TAHAPAN FMEA
LANGKAH 1a: PENETAPAN TOPIK :

a. Judul Proses :
Proses Medikasi pada Pelayanan Rawat Inap

b. Definisi :
Proses Medikasi adalah pelayanan pengobatan kepada pasien
dimulai dari peresepan obat, penyiapan obat, penyimpanan obat
sampai pemberian (minum/suntikan) obat kepada pasien.

c. Alasan pemilihan topik :

Proses Medikasi adalah peyebab dengan frekuensi paling tinggi
Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi di Puskesmas
LANGKAH 1b: PEMBETUKAN TIM

Ketua : dr. Dewi Anti Yusnita

Anggota:
1. Dedi Setiyadi
2. Siti Maesaroh,
LANGKAH 2 : GAMBARAN ALUR PROSES
Tahapan Proses :
1 2 3 4
Peresepan Persiapan Pemberian
Pencatatan
Obat Obat Obat

Tahapan Sub Proses : Tahapan Sub Proses : Tahapan Sub Proses : Tahapan Sub Proses :

A. Penulisan Resep A. Penyiapan Obat A. Penerimaan Obat A. Catat Jenis Obat

B. Pengiriman Resep B. PembacaanResep B. Pengecekan Obat
C. Penerimaan Resep C. Peracikan Obat C. Test Obat
D. Penginputan D. Pelabelan Obat D. Pemberian Obat
E. Penyerahan Obat E. Follow Up Reaksi
 Langkah 3 & 4: Brainstorm Modus Kegagalan dan Prioritas
B. GAMBAR ALUR SUB PROSES : PERSIAPAN OBAT
Tahapan Sub Proses :
1
Penyiapan 2
Pembacaan 3
Peracikan 4
Pelabelan 5
Pembacaan 6
Penyerahan
Obat Resep Obat Obat Obat Obat

Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan : Modus Kegagalan : Modus Kegagalan :

1. Salah Modus Kegagalan : 1. Salah ambil 1. Etiket 1. Kelalaian 1. Pasien salah

pengambilan obat tertukar petugas terima obat
obat 1. Tulisan 2. Salah tekhnik 2. Etiket tidak 2. Ketelian 2. Petugas tidak
dokter tidak meracik lengkap Kurang lengkap
jelas menuliskan
2. Resep tidak identitas
lengkap pasien
3. Kemampuan
SDM Kurang
4. Konfirmasi
resep ke
dokter sulit
5. Belum
Pengecekan
Allergy
Langkah 5:Identifikasi Root Cause Of Failure
Potential Potential Potential Current Recommende
Failure Causes Effects Controls d Action

Occurence

Occurence
Detection

Detection
New RPN
Severity

Severity
Mode for of Failure

RPN
Failure

Tulisan tdk Terburu- Pasien

1 jelas buru cedera
reminding 5 3 4 60 e-prescribing 2 2 1 4

Resep tdk dr malas Pasien

2 lengkap menulis cedera
None 5 4 5 100 e-prescribing 1 1 1 1

Penggunaan Pengetahu
Pasien Buku
3 singkatan yg an SDM
cedera Singkatan 2 3 4 24 e-prescribing 1 1 1 1
tdk lazim kurang
Konfirm R/ ke Sulit Pelayanan Pemasangan line
4 dr sulit dihubungi tertunda
None 4 3 5 60 khusus 2 2 1 4

Tidak
turn over
dilakukan Pasien
5 pengecekan resep
cedera
Form 5 2 4 40 e-prescribing 1 1 1 1
tinggi
alergy
Rank by RPN
Potential Potential Potential Current Recommended
Failure Mode Causes Effects of Control Action

Likelihood

Likelihood
Detection

Detection
New RPN
for Failure s

Severity

Severity
RPN
Failure

Resep tdk dr malas Pasien

1 lengkap menulis cedera
None 5 4 5 100 e-prescribing 1 1 1 1

Tulisan tidak Terburu- Pasien

2 jelas buru cedera
reminding 5 3 4 60 e-prescribing 2 2 1 4

Konfirm R/ ke dr Sulit Pelayanan Pemasangan line

3 sulit dihubungi tertunda
None 4 3 5 60 khusus
2 2 1 4

Tidak dilakukan
turn over Pasien
4 pengecekan
resep tinggi cedera
Form 5 2 4 40 e-prescribing 1 1 1 1
alergy
Penggunaan Pengetahua
Pasien Buku
5 singkatan yg tdk n SDM
cedera Singkatan 2 3 4 24 sosialisasi 1 1 1 1
lazim kurang
Grafik perbandingan pre dan post redesign
120

100

80

60
Series1

40

20

0
Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3 Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3
LANGKAH 6 :

REDESIGN PROSES
NO SEBELUM REDESIGN SESUDAH REDESIGN
1. Resep tdk lengkap Penggunaan e-prescribing
2. Tulisan tidak jelas Penggunaan e-prescribing
3. Konfirm R/ ke dr sulit, belum ada Pengadaan telepon di Depo Farmasi
fasilitas telepon khusus. untuk konfirmasi resep ke dokter
4. Penggunaan e-prescribing dengan
Tidak dilakukan pengecekan alergy
system alarm untuk adanya alergi pasien
5. Penggunaan singkatan yg tdk lazim Penggunaan e-prescribing.
 Action Plan
Failure CAUSE Recomme Action(s) to Implem Implem Implem Resource Resource Evidence Monitoring Sign Sign-
Mode ndation achieve entation entation entation required required of & -off off
(s) recommen by by of the (Time) (Money) completion evaluation by Date
dations Whom when place arrangeme
(How) (Where) nts

Resep Menyiapkan Ka Inst 1-Sep Pav 3 bulan Rp 10 Juta sofwt ware 1 Des
tidak dr malas e- perangkat SIRS Palem sdh diinstal
lengkap menulis prescribing sistem e- dalam
prescribing
tulisan dr Menyiapkan Ka Inst 1-Sep Pav 3 bulan sofwt ware 1 Des
tdk jelas perangkat SIRS Palem sdh diinstal
Terburu- e- sistem e- dalam
buru prescribing prescribing sistem

Confim menyiapkan Ka Inst. 1-Sep Depo 1 minggu Rp 1 Juta telp sudah 1 Oktober
resep ke Sulit Pemasang perangkat sarana Farmasi terpasang
dr sulit dihubun an line telpon Palem
gi khusus

tidak Penerimaan Ka 1-Sep Depo 2 minggu 1.5 jt/bln X tenaga 15 Des

dilakukan turn tenaga baru instalasi Farmasi 3 org sudah
pengecek over Penambah 3 org farmasi Palem terpenuhi
an SDM
an alergi resep
tinggi
penggun Menyiapkan Ka Inst 1-Sep Pav 3 bulan Soft ware 1 Des
aan Pengeta perangkat SIRS Palem sdh diinstal
singkatan huan e- sistem e- dlm sistem
yg tdk SDM prescribing prescribing
lazim kurang
 PDCA
Tool : Implementasi penggunaan e-prescribing
Step : Sosialisasi penggunaan e-prescribing
Siklus : 1
 PLAN :
Rencana : mengetahui berapa banyak dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
Target : dalam 1 bulan sudah 50 % dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
 DO :
Dokter sering masih menggunakan resep tertulis.
Beberapa dokter mengatakan tidak bisa mengoperasikan e-prescribing.
Ada Dokter yang mengeluh tdk semua obat tersedia dalam menu.
 CHECK :
Hasil pendataan hanya 10 persen dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
 ACTION :
Belum semua dokter mengetahui cara mengoperasikan e-prescribing
Menu obat belum lengkap dalam sistem e-prescribing.
Mengadakan pendampingan dari Tim SIRS di ruangan ke dokter dalam penggunaan e-
prescribing
Mennambah usulan daftar obat yang belum masuk dalam menu.