LAPORAN JAGA

ANDIN DESYTA SARI

30101206588
Tanggal Jaga Nama Pasien Dx Terapi

5/6/2017 Ny. P (15 Vulnus laceratum bibir post KLL Wound toilet
tahun) HL 5

Tn. B VL tungkai bawah dextra Wound Toilet

Hecting Dalam 2
Hecting Luar 3

Tn. BC -colic abdomen susp. Appendisitis Infus RL

Ketorolac 30 mg
Inj. Cefotaxim 1 gr
 Identitas Pasien

Nama : Tn BC
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Grobogan
Agama : Islam
Ruang : Baitul Salam 2
 Anamnesis

 Keluhan utama :
Nyeri perut kanan bawah
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang

dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3
hari yang lalu SMRS. Pada awalnya nyeri dirasakan
di ulu hati, kemudian berpindah ke perut kanan
bawah, nyeri dirasakan terus-menerus, nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan
makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan
memberat saat berjalan sehingga harus
membungkukkan badan untuk mengurangi rasa
sakitnya. Pasien mengeluh mual muntah, serta
demam 3 hari
 Menurut pasien, pasien mulai merasakan sakit
seperti ini sudah 3 bulan yang lalu. Dimulai dari
sakit pada ulu hati, lalu berakhir pada perut bagian
kanan bawah. Awalnya pasien masih dapat
melakukan aktifitas seperti biasa, namun 3 hari
SMRS pasien merasakan keluhan semakin
memperberat.
 BAK : lancar, warna kuning jernih, nyeri tidak ada,
belum BAB sejak 2 hari.
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

 Pasien mengatakan belum pernah mengalami ini

sebelumnya
 Riwayat pernah dirawat di rumah sakit (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat Hepatitis (-)
 Riwayat Pengobatan

 Pasien sudah berobat ke dokter Sp.PD dan di rujuk

ke RS
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

 Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes (-)
 Riwayat alergi (-)

RPS :
 Pasien berobat memakai JKN Non PBI
 Status Umum

 Keadaan umum : tampak sakit sedang skala

nyeri 3
 Kesadaran : composmentis
 Vital sign
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 37 C
 Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normocephal, tidak ada benjolan

 Mata : sklera ikterik, pupil isokor, tidak ada
sekret, konjungtiva anemis (-)
 Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
 Telinga : simetris, serumen (-), sekret (-),
perdarahan (-)
 Leher : deviasi trakea (-), benjolan (-)
 Thorak
Inspeksi : nafas tertinggal (-), masa (-), jejas (-)
Palpasi : fremitus fokal simetris kanan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus teraba di ICS V linea midclavicula sin
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
 Ekstremitas : hangat
 Oedem, sianosis (-)
 Capillary < 2 detik
STATUS LOKALIS

Regio Abdomen

 Inspeksi : Bentuk datar, simetris, tidak ada bekas operasi, benjolan /masa (-)

 Auskultasi : Bising usus normoperistaltik

 Perkusi : Timpani seluruh lapang

 Palpasi :

- dinding perut : supel, nyeri tekan mc.burney (+), DM(-), massa (-)

- rovsing sign (+)

- Blumberg sign (+)

- psoas sign (+)

- obturatorius sign (-)

STATUS LOKALIS

Pemeriksaan RT

 Anoperianal : Massa (-), fissura ani (-), fistula ani (-), prolaps hemoroid (-),

prolaps mucosa recti (-)

 Saat jari masuk : Tonus sphincter ani kuat, mukosa licin, mucosa rectum tidak

kolaps, nyeri tekan pada jam 9

 Prostat : sulcus medianus cekung, lobus laterolateral +- 2cm, permukaan regular,

pole atas teraba

 Saat jari keluar : feses (-), darah (-), lendir (-)

 Diagnosis Kerja

Colic Abdominal, Suspek

Appendicitis
 Penatalaksanaan

Inf RL 20 tpm
Inj ketorolac 30 mg/ 8 jam IV
Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam IV

Appendictomy
 Usulan Pemeriksaan

 Px yang diusulkan:
 Lab

 USG
 Diagnosis

Appendisitis kronis
eksaserbasi akut