SKIZOFRENIA PARANOID

AHMAD SEBASTIAN AKBAR, S. KED

NIM : 71-2016-083

DR. R.A. MULYA LIANSARI, SP.KJ

 BAB I

STATUS PENDERITA
 Identitas Pasien

 Nama : Muhammad Firdaus

 Usia : 25 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Status Perkawinan: Lajang
 Suku / Bangsa : Palembang / Indonesia
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan :Wiraswasta
 Agama : Islam
 Alamat :Bukit Baru, No. 32, RT 01, RW 06, Ilir Barat Satu,
Palembang Sumatera Selatan
 Datang ke RS : Sabtu, 21 Juli 2018, MRS ulangan ke-2 kali
 Cara ke RS : Diantar Keluarga.
 Tempat Pemeriksaan :Instalasi Gawat Darurat
RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang
 Riwayat Psikiatri

 Riwayat psikiatri diperoleh dari:

1. Autoanamnesis dengan penderita pada Selasa,
24 Juli 2018.
2. Alloanamnesis dengan Orangtua penderita pada
Sabtu, 21 Juli 2018.

 Sebab Utama
Os mengamuk dan mengancam ingin membunuh
kakaknya.
 Keluhan Utama
Tidak ada
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Lebih kurang satu tahun yang lalu, Os menjadi

lebih pendiam, kurang bersosialisasi. Os juga sering
melihat adik dan kakaknya seperti binatang. Os
sering terlihat mengoceh sendiri. Os juga sering
mengeluhkan mendengar suara bisikan.
Selain itu, Os sering berbicara mengenai agama dan
sering melihat ulama-ulama serta makhluk astral. Os
sering bermimpi didatangi ayahnya yang sudah
meninggal. Os mengaku diberi amanah oleh ayahnya
untuk menasihati anggotan keluarganya agar lebih
taat dalam beragama.
Dalam dua bulan ini. Os mengancam ingin
membunuh kakak kandungnya karena takur
pacarnya diambil oleh kakaknya. Os juga sering
mondar mandir ke masjid tanpa tujuan yang jelas.
Satu minggu ini, Os pernah berjalan sendiri ke
rumah pacarnya pukul 02.00 yang berjarak cukup
jauh dari kediaman os untuk memastikan
keselamatan pacarnya karena merasa ada yang ingin
menyakit pacarnya.
Os sehari –hari masih bisa mengurus keperluan
pribadinya sendiri. Namun porsi makan os
berkurang akhir-akhir ini dan tidak mau lagi
bekerja.
Satu minggu yang lalu os mengalami kecelakaan lalu
lintas sehingga kaki dan tangannya terluka.
Saat wawancara dengan Os, Os menyangkal bahwa
mempunyai masalah dengan kakak kandunganya. Os
juga mempunyai keinginan yaitu ingin bekerja lagi
untuk memperoleh uang agar bisa menikahi
pacarnya. Dalam satu tahun kebelakang os tidak lagi
melanjutkan pengobatan karena merasa sehat.
Dari hasil wawancara terdapat ketidaksesuaian
antara catatan medik dengan pengakuan pihak
keluarga. Dari catatan medik, os pernah dirawat di
rumah sakit Ernaldi Bahar tahun 2010, 2014 dan
2016. Namun pengkuan keluarga os pernah dirawat
tahun 2017.
 Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Berdasarkan catatan medik, os pernah MRS tiga kali
yaitu:
o 2010, dengan diagnosis skizofrenik heberfrenik
o 2013, dengan psikotik akut episode berulang
o 2016, skizofrenia tak terinci.
 Riwayat Kondisi Medis Umum
o Riwayat trauma kapitis (-).
o Riwayat astma (-)
o Riwayat demam tinggi (-)
o Riwayat thypoid (-)
o Riwayat malaria (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat kejang (-)
o Riwayat alergi: (-)
 Penggunaan Zat Psikoaktif
Penggunaan alkohol dan menggunakan zat-zat
psikoaktif disangkal
 Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Premorbid
o Bayi : Menurut keluarga Os lahir cukup bulan ditolong
bidan dan langsung menangis.
o Anak : Menurut keluarga, Os termasuk orang yang
pendiam, penurut namun memilik banyak teman.
(pada usia 5 tahun, os pernah terjatuh dan
kepalanya terbentur)
o Remaja : Menurut keluarga, dalam pergaulan Os sering
memilih-milih teman, pembersihm penurut,
pendiam
o Dewasa : Menurut keluarga Os mudah bergaul.
 Riwayat Keluarga
Terdapat riwayat dengan keluhan yang sama yaitu
paman dari pihak ayah.
 Riwayat pendidikan
Os sekolah sampai kelas Dua SMK.

 Riwayat pekerjaan
Sebelumnya os mengikuti orang tua berjualan, namun
akhir-akhir ini os sudah jarang ikut berjualan.

 Riwayat pernikahan
Os mempunyai keinginan untuk menikahi pacarnya
namun belum terwujud.
 Agama
Os beragama islam. Akhir-akhir ini os sering membaca
dan mengikuti ajaran tasawuf. Sehingga os mempunyai
keinginan untuk membuat keluarganya bertambah taat
dalam beribadah sehingga menjadi pikiran OS

 Riwayat pelanggaran hukum

Os tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran
hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.

 Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan

Penderita merasa tidak sakit.
 Pemeriksaan Status Mental
 Deskripsi Umum
 Penampilan
Penderita adalah seorang laki-laki berusia 25 tahun dan
sesuai dengan penampilannya. Saat datang os
menggunakan koas berwarna hitam dan kain, tanpa alas
kaki. Rambut kearah samping, ekspresi wajah datar.

 Perilaku dan aktivitas psikomotor

Gerak tubuh os terkesan lambat hipoaktivitas

 Sikap terhadap pemeriksa

Kontak (+) kooperatif
 Mood dan Afek
o Mood : Disforik.
o Afek : Menyempit
o Keserasian : Tidak sesuai pikiran, perasaan, dan
perilaku

 Pembicaraan
 Koheren

 Gangguan Persepsi
 Halusinasi dan ilusi :halusinasi auditorik (+), ilusi (+)
 Depersonalisasi dan derealisasi : (-)
 Pikiran
 Proses dan bentuk pikiran : koheren
o Produktivitas : Baik
o Kontinuitas : Kontinu
o Hendaya berbahasa : Ada, berbicara menjadi lambat.

 Isi pikiran :
o Preokupasi : (-)
o Gangguan pikiran : Waham curiga (+),
waham kebesaran (+)
 Kesadaran dan Kognisi
 Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu

 Orientasi
 Waktu : baik
 Tempat : baik
 Orang : baik

 Daya ingat
 Daya ingat jangka panjang : baik
 Daya ingat jangka segera : baik
 Daya ingat jangka pendek : baik
 Daya ingat segera : baik
 Konsentrasi dan perhatian :
Mampu mempertahankan

 Kemampuan membaca dan menulis :

Penderita dapat membaca dan menulis

 Kemampuan visuospasial :
Os dapat menjelaskan secara baik tempat os dirawat.

 Kemampuan menolong diri sendiri :

Baik, pasien masih berpakaian rapi serta masih dapat
makan, minum, dan mandi sendiri.
 Pengendalian Impuls
Impulsivitas masih terkendali

 Daya Nilai
 Daya nilai sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,
perbuatan, dan perilaku.
 Tilikan : Derajat 1, os menyangkal secara total tentang
penyakitnya .

 Taraf Dapat Dipercaya

Penjelasan yang diberikan penderita belum dapat dipercaya.
 Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

 Status Internus
o Keadaan umum : Cukup stabil
o Kesadaran : Compos mentis
o Tanda vital : TD : 132/61 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 37,0 0C
o Kepala : Normosefali, conj. palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
o Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)
o Abdomen : Datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+)
normal, Pembesaran hepar dan lien (-)
o Ekstremitas : Hangat, edema (-), sianosis (-)
vulnus eksoriatum dengan krusta di regio
ante brahii sinista dan dorsum pedis dextra
 Status Neurologikus
 GCS: 15
 E : membuka mata spontan (4)
 V : berbicara spontan (5)
 M : gerakan sesuai perintah (6)

 Fungsi sensorik : Tidak terganggu

 Fungsi motorik :
Kekuatan Otot : Normal
Tonus Otot : Normal
 Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala
ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-),
dan rigiditas (-).

 Refleks fisiologis : Normal

 Refleks patologis : Tidak ditemukan reflex
patologis
 Ikhtisar Penemuan Bermakna

Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan

informasi bahwa penderita seorang Laki-laki berusia
25 tahun, asal Bukit Baru, Islam, dengan pendidikan
terakhir SMP tamat, pekerjaan wiraswasta.
Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar
Palembang pada hari Sabtu tanggal 21 Juli 2018
dengan keluhan mengamuk dan ingin membunuh
kakak kandungya.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan
penderita berpenampilan kurang baik yaitu dengan
memakai kaos hitam, kain sarung namun tanpa alas
kaki. Selama pemeriksaan, penderita tampak tidak
kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan
pemeriksa.
Suasana mood penderita didapatkan disforik dengan
afek meyempit. Pada penderita tampak
ketidakserasian serasi dalam hal pikiran, perasaan,
dan perilaku. Selama pembicaraan penderita tampak
koheren. Didapatkan gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik dan ilusi visual
Proses dan bentuk pikiran pada penderita koheren
dengan produktivitas baik dan kontinu namun
terdapat hendaya bahasa dimana dalam bicara os
tampak lambat dan monoton.
Gangguan pikiran pada penderita ditemukan
terdapat waham curiga dan waham kebesaran.
Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu
dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan perilaku
 Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit,
termasuk tilikan derajat 1 yaitu, penyangkalan
total terhadap kondisi yang sedang dialaminya.
Penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat
dipercaya.
 Os juga memiliki luka di tangan kiri dan kaki kiri
akibat satu minggu sebelum dibawah ke RS
Ernaldi Bahar terjatuh dari sepeda motor.
 Evaluasi Multiaksial

 Aksis I : F20.03 Skizofrenia Paranoid episode

berulang
 Aksis II : Tidak terdapat diagnosis
 Aksis III : Vulnus eksoriatum regio antebrahii
sinistra dan dorsum pedis sinistra
dengan infeksi sekunder.
 Aksis IV : Masalah keluarga, serta lingkungan
sosial, ekonomi.
 Aksis V : GAF Scale 70-61
 Prognosis

 Quo ad vitam : bonam

 Quo ad functionam : dubia
 Quo ad sanasionam : dubia
 Psikofarmaka
o Risperidone: pada pasien diberi 2x2 mg.
o Lorazepam: pada penderita diberikan dosis dahulu
yaitu: 2 x 1 mg.
o THP (Triheksifenidil): pada penderita diberikan
dosis 2x2 mg.

 Psikoterapi
o Terhadap penderita
o Terhadap keluarga
Selain dari sisi kejiwaan. Penderita juga mendapat
terapi berupa kompres NaCl 0,9 % dua kali sehari,
salep gentamisin 2 kali sehari oles tipis serta
ciprofloksasin 2x500 mg untuk luka pada kulit yang
disertai dengan infeksi sekunder.
BAB II

DISKUSI
 Halusinasi audiotorik +, ilusi visual +, waham
curiga +, waham kebesaran +.
 Kooperatif, ekspresi wajah datar, artikulasi jelas,
volume datar. Terdapat riwayat psikotik akut di
masa lalu
 Os diberi obat Risperidone 2x2 mg sebagai anti
psikotik gol. (APG 2)
 Lorazepam 2x1 mg golongan benzodiazepin
 THP 2x2 mg golongan anti EPS
“Wahai manusia sesungguhnya telah datang
kepadamu pelajaran dari Tuhanmu dan penyembuh
untuk penyakit yang ada dalam dada dan petunjuk
serta rahmat bagi orang-orang yang beriman
(percaya dan yakin)”. (QS. Yunus : 57)
 Diberikan edukasi baik kepada pasien maupun
keluarga pasien.
 “Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka
datangkanlah Al-Harist bin Kaldah, saudara bani
Tsaqif, karen adia sesungguhnya dokter yang pandai
memilih pengobatan” (HR. Abu Daud).
TERIMA KASIH 