Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama : Sdr. AK Pekerjaan:Mahasiswa

• Usia : 19 tahun • Status : Belum Menikah

• Alamat : Jln. Antara gg. • Masuk RS : Jum’at,

sidomulyo, bengkalis 23Februari 2018

• Agama : Islam • No RM : 02.85.xx

  KU : Nyeri pada telunjuk tangan kiri

Riwayat penyakit sekarang

15 menit 1 jam di
SMRS RS

Nyeri pada telunjuk tangan kiri

- nyeri tangan kiri setelah digigit Kemudian pasien mengeluh
ular - sesak
- nyeri terus menerus -berdebar-debar
- sesak - mual
- demam - pusing
- kesemutan, berdebardebar, mual,
muntah, pusing, pandangan kabur,
- nyeri seperti ditusuk-tusuk
nyeri perut, ekimosis  disangkal dan menjalar keseluruh tangan
- os tidak melihat jenis ular dan kiri
warnanya - kesemutan
- menurut teman os  ular kecil - bengkak dibekas gigitan
berwarna coklat kemungkinan ular - keringat dingin
bakau
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Riwayat Alergi
Dahuu Keluarga
• Keluhan • Keluhan serupa • Alergi obat (-)
serupa(-) (-) • Alergi makanan
• Perdarahan • Riw. HT (-) (-)
sukar berhenti • Riw. DM (-)
(-) • Riw. Asma (-)
• Asma (-) • Riw. Jantung (-)
 Pemeriksaan fisik
1 jam di
Awal diRS
RS

Umum Umum

• KU : sakit sedang • KU : sakit sedang

• Kesadaran: • Kesadaran:
Composmentis Composmentis
• TD : 130/80 mmHg • TD : 130/80 mmHg
• HR : 90 x/m • HR : 140 x/m
• RR : 24 x/m • RR : 32 x/m
• T : 37,6°C • T : 37,6°C
 Status Generalis
Kepala Toraks Abdomen Ekstrimitas

• Mata: • Gerakan • Perut datar, • Eks atas :

konjungtiva simetris supel Udem (-/+),
hiperemis (-/-), • Retraksi (-) • Turgor baik Akral hangat,
sclera ikterik - • IC terlihat • Nyeri tekan (-) bekas gigitan
/-, edema -/-, pada IC V ular (-/+), nyeri
• Timpani
reflek pupil : -/- tekan (+)
• Vocal frimitus seluruh
• Wajah : kulit simetris lapangan • Eks bawah :
wajah pucat abdomen udem (-/-),
• Batas jantung
(+), sianosis (-) akral hangat
normal • BU (+) normal
• Mulut : mukosa (+), jejas (-)
• Napas
mulut normal
vesikuler, ronki
(-/-), wheezing
(-/-)
• BJ S1-S2
reguler,
murmur (-)
gallop (-)
Status lokalis
• Terdapat bekas gigitan di telunjuk tangan kiri (+),
edema (+), nyeri tekan (+), darah (-), nanah (-)
Pemeriksaan penunjang

Darah rutin Hasil Hasil

Hemoglobin 12,6 g/dl Cr 0,7 mg%
Hematokrit 40,1% SGOT 16 u/l
Leukosit 11.500 /L SGPT 14 u/l
Trombosit 265.000/L Urea 17 mg%
GDS 102 mg/dl
Diagnosis Kerja
•Vulnus serpentis/snake bite gr
II dengan syok
 Tatalaksana
Pro rawat inap Inj. Ketorolac 3x1 amp
Bed rest Inj. Dexametason 2x1 amp
Observasi vital sign Inj. Difenhidramid 3x2cc
O2 3 LPM Inj. Ceftazidin 2x1gr
IVFD: D520 gtt /m Inj. SABU 2 Amp drip dlm 100
cc D5
IVFD : RL guyur 1 kolf
kemudian lanjut infus D5 Inj. ATS
Inj. Ranididin 2x1 amp
Follow up
Follow up
24Februari 2018
S Tangan kiri bengkak dan nyeri.
KU : Tampak sakit sedang
O TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Status lokalis: edema (+) pada lokasi gigitan hingga seluruh tangan kiri nyeri tekan (+)
warna kulit di sekitar luka kemerahan.
A Vulnus Serpentis/ Snake Bite grade II dg Syok
Bed rest Observasi vital sign
P Head Up O2 3 LPM
IVFD: D520 gtt /m Inj. Ranididin 2x1 amp
Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Dexametason 2x1 amp
Inj. Difenhidramid 3x2cc Inj. Ceftazidin 2x1gr
Inj. SABU 1vial drip dlm 100 cc D5 Kompres hangat
GV
Follow up
25Februari
2018
S Tangan kiri bengkak, nyeri dan terdapat benjolan yg berisi air

KU : sedang
O TD : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Status Lokalis: edema (+) pada lokasi gigitan hingga seluruh tangan kiri, nyeri tekan
(+) warna kulit di sekitar luka kemerahan.Dan terdapat hematom dengan diameter
1cm x 1cm berisi air.

A Vulnus Serpentis/ Snake Bite grade II dg Syok

P Terapi Lanjut
Follow up
26 Februari 2018
S Nyeri masih sedikit dirasakan, Gejala kemerahan dan bengkak sudah
berkurang.

KU : sedang,CM
O TD : 110/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Status Lokalis:edema minimal pada lokasi gigitan, nyeri tekan (+).

A Vulnus Serpentis/ Snake Bite grade II dg Syok

P BLPL dalam keadaan stabil.

Tinjauan pustaka
Snake bite

Definisi
• cidera yang disebabkan oleh mulut dan
gigi hewan atau manusia
• Efek toksik bisa ular pada saat
menggigit mangsanya tergantung pada
spesies, ukuran ular, jenis kelamin, usia,
dan efisiensi mekanik gigitan , serta
banyaknya serangan yang terjadi
Luka gigitan penting untuk diperhatikan dalam dunia
kedokteran. Luka ini dapat menyebabkan :

 Kerusakan jaringan secara umum,

 perdarahan serius bila pembuluh darah besar terluka
 infeksi oleh bakteri atau patogen lainnya
 dapat mengandung racun seperti pada gigitan ular
 awal dari peradangan
Jenis Ular Dan Cara Mengidentifikasinya

Ular king kobra

(Ophiophagus
hannah)

Viperidae adalah
ular bandotan
(Vipera russelli)
Gigitan ular, dan Bisa
Perbedaan Ular Berbisa dan Ular Tidak
Berbisa

Tidak berbisa Berbisa

Bentuk Kepala Bulat Elips, segitiga

Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar

Bekas Gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Warna Warna-warni Gelap

Komposisi
Bisa ular Enzim Menstimulasi pembekuan
prokoagulan darah

Merusak endotel –
Haemorrhagians perdarahan sistemic
spontan

Racun sitolitik Bisa Ular

Menghancurkan membran
atau nekrotik sel dan jaringan

Phospholipase A2 Menghancurka membran

haemolitik and sel, endotel, otot lurik, saraf
myolitik dan sel darah merah

Phospolipase A2
Neurotoxin pre- Merusak ujung saraf
synaptik

Post-synaptic
neurotoxins paralisis
Sifat Bisa Ular
•Mempengaruhi jantung dan
Hematoksik pembuluh darah

Neurotoksik •Sistem saraf dan otak

sitotoksik •Bekerja pada lokasi gigitan

Patofisiologi
Meningkatkan
Bisa (protein kebocoran kapiler Efek blokade
enzimatik) dan cairan neuromuskuler
intestinal paru

Menyalurkan bahan Perburukan

Edema lokal
penghancur gerakan diafragma

Efek akhir 
Kerusakan sistemik Perdarahan lokal
kematian
Gejala Umum gigitan ular
 Diagnosa klinik PX. PENUNJANG

ANAMNESIS PX. FISIK

• Penghitungan jumlah sel
darah
• Tanda gigitan taring • Pro trombine time dan
(fang marks) activated partial
• Bagian mana? • Nyeri lokal tromboplastin time
• Kapan? • Perdarahan lokal • Fibrinogen dan produk
pemisahan drah
• Perlakuan • Kemerahan • Tipe dan jenis golongan
terhadap ular? • Limfangitis darah
• Apa yang • Pembesaran • Kimia darah, termasuk
dirasakan? kelenjar limfe elektrolit, BUN dan
• Inflamasi (bengkak, Kreatinin
merah, panas) • Urinalisis untuk
myoglobinuria
• Melepuh
• Analisis gas darah untuk
• Infeksi lokal, pasien dengan gejala
terbentuk abses sistemik
• Nekrosis • Thorax photo untuk
pasien dengan edema
pulmonum
• Radiografi untuk
mencari taring ular yang
tertinggal
Penatalaksanaan
 Identifikasi ular penyebab
 Jika ular yang di maksud berbisa atau tidak yakin, pasien
dapat di rawat inap
 Pertolongan pertama tujuannya untuk menghambat
penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan
menghindari komplikasi
 Bebaskan airway, breathing dan circulasi terutama pada
gigitan ular dengan bisa yang mengandung neurotoxin
 Ambil sample darah lengkap
Diagram PASIEN DG RIWAYAT GIGITAN
ULAR

penanganan PERTOLONGAN PERTAMA:

- TENANGKAN PASIEN

gigitan ular - IMMOBILISASI DAERAH GIGITAN

- TRANSPOR PASIEN KE RS
YA
TIDAK
ULAR DIBAWA KE RS

TERDAPAT TANDA ULAR DAPAT

ENVENOMASI TERIDENTIFIKASI
(KERACUNAN)
Insisi cross bila memenuhi kriteria
ULAR DITETAPKAN TIDAK
OBSERVASI* DI RS BERBISA
SELAMA 24 JAM
TERDAPAT TANDA ENVENOMASI TENANGKAN KORBAN, BERI SERUM
TERDAPAT TANDA DIAGNOSTIK DARI ENVENOMASI ((KERACUNAN) ANTITETANUS, PULANGKAN KORBAN
(KERACUNAN) ULAR YANG UMUM BERADA DI
TIDAK
AREA GEOGRAFIS YANG SAMA
TANDA MEMENUHI KRITERIA
PEMBERIAN ANTIBISA OBSERVASI* DI RS
SELAMA 24 JAM
TANDA MEMENUHI KRITERIA
PEMBERIAN ANTIBISA1
TERSEDIA ANTIBISA
MONOSPESIFIK / TIDAK
POLISPESIFIK

OBSERVASI* DI RS BERIKAN ANTIBISA

SELAMA 24 JAM POLISPESIFIK UNTUK BERIKAN ANTIBISA TERAPI KONSERVATIF**
SPESIES ULAR YANG MONOSPESIFIK /
BERADA DI AREA POLISPESIFIK
GEOGRAFIS YANG SAMA

LIHAT RESPON2

TANDA ENVENOMASI ULANGI DOSIS INISIASI ANTIBISA

OBSERVASI* DI RS
SISTEMIK MENETAP (MAX 80-100 ml)

TIDAK ADA PERBAIKAN : RUJUK SEGERA ADA PERBAIKAN : OBSERVASI*

DI RS
Indikasi pemberian SABU
1. Gejala venerasi sistemik:
 Kelainan hemostatik: perdarahan spontan, koagulopati,
atau trombositopenia
 Gejala neurotoksik: ptosis, paralisis
 Kelainan kardiovaskular: hipotensi, syok, arritmia, kelainan
EKG
 Cidera ginjal akut: oligo/anuria, peningkatan kreatinin/urea
urin
2. Gejala venerasi lokal
 pembengkakan
 Pemberian anti bisa ular dapat
menggunakan pedoman dari Parrish
Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik
0 0 + +/- <3cm/12 jam 0
I +/- + + <3cm/12 jam 0
II + + +++ >12cm- +. Neurotoksik, mual,
25cm/12jam pusing, syok
III ++ + +++ >25cm/12jam ++,syok,
petekie,ekimosis
IV +++ + +++ Pada satu ++, gangguan faal
ekstremitas ginjal, koma,
secara perdarahan
menyeluruh

Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001):
Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat
meningkat maka diberikan SABU
Derajat II: 3-4 vial SABU
Derajat III: 5-15 vial SABU
Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU
Kriteria Pengulangan Dosis Inisiasi Anti Bisa Ular :

 koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jam atau

perdarahan setelah 1-2 jam, terdapat perburukan gejala neurotoksik
atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam.
 Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis
awal antibisa, dosis yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan
observasi bahwa, bila dosis besar antibisa diberikan ( lebih dari
cukup untuk menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan
pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki
tingkat koagulasi fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah 3-9
jam.
 Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis
antibisa harus diulang antara 1-2 jam.
 Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala
kardiovaskuler, dosis awal antibisa harus diulang setelah 1-2 jam
dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan

Efek samping pemberian SABU
 Reaksi anafilaktik
 Serum sickness : dapat timbul 7-10 hari setelah suntikan (
kenaikan suhu, gatal-gatal, sesak nafas)
 Demam dengan menggigil
 Rasa nyeri di tempat suntikan
Respon Terhadap Pemberian Antibisa Ular

 Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara
keseluruhan dapat hilang secara cepat.
 Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti
pada 15-30 menit.
 Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari
luka yang menyembuh sebagian terhenti lebih cepat
 Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60
menit pertama dan aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi
 Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular
kobra) akan membaik dalam 30 menit setelah pemberian antibisa,
namun biasanya membutuhkan waktu bebeerapa jam. Pada
keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak respon.
 Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam
dan warna urin akan kembali ke warna normal.
pembahasan
 Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit
menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang digigit
Os mengeluh ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke
nyeri tangan tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat,
kiri, sesak, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi
pusing. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan
menurut bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan
teman di gigit banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Menurut
ular bakau teman pasien ular yang menggigitnya adalah ular air
bakau yang termasuk kedalam suku Homalopsidae yang
termasuk kedalam golongan ular berbisa menengah
Kemudian setelah 1 jam di RS os
mengeluhkan semakin sesak, berdebar-
debar (+) mual (+) pusing (+) nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan menjalar hingga seluruh
tangan kiri (+) kesemutan (+) bengkak di
bekas gigitan hingga tangan kiri pasien dan
keringat dingin (+).

keluhan disebabkan, bisa ular terdiri dari

beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A,
hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin
esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase,
DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi
jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf,
menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin
sehingga timbul reaksi anafilaksis, terkadang
dengan sistem pertahanan tubuh yang lemah
dapat menjadikan pasiennya mengalami syok.
Pada pasien ini telah tampak tanda-tanda syok
yaitu kulit pucat, pernafasan cepat, denyut nadi
meningkat, kulit teraba dingin
 Pemeriksaan status
lokalis terdapat bekas Racun sitolitik atau nekrotik –
gigitan di telunjuk mencerna hidrolase (enzim proteolitik
tangan kiri, edema, dan dan fosfolipase A) racun polipentida
dan faktor lainnya yang meningkatkan
nyeri tekan permeabilitas membran sel dan
menyebabkan pembengkakan
setempat. Racun ini juga dapat
menghancurkan membran sel dan
jaringan.
 Enzim prokoagulan (Viperidae)
dapat menstimulasi pembekuan
darah namun dapat pula
Pemeriksaan laboratorium menyebabkan darah tidak dapat
dalam batas normal, berkoagulasi. Bisa dari ular
kecuali leukosit meningkat mengandung beberapa
prokoagulan yang berbeda dan
mengaktivasi langkah berbeda
dari kaskade pembekuan darah
 terapi pemberian cairan untuk penanganan
penatalaksanaan syok, kemudian berikan cairan maintenence,
pemberian anti bisa ular, intra lesi dan drip,
pemberian ATS untuk mencegah timbulnya
tetanus , antibiotik berupa ceftazidin untuk
mencegah terjadi infeksi pada jaringan, inj
Ranitidin untuk mengurangi stress ulcer, inj
ketorolac untuk mengurangi rasa nyeri,
edema yang timbul akibat gigitan ditandai
dengan garis agar untuk mengetahui
penyebaran racun tersebut dan dapat
diberikan inj dexametason. Pemberian inj
difenhidramid untuk mengurangi reaksi
anafilaktik. Kemudian lakukan GV setiap
hari guna luka tetap dalam keadaan bersih
dan menghindari fokal infeksi.