REKMED DAN SISTEM INFORMASI

KESEHATAN
REKAM MEDIS

 Rekam medis adalah keterangan baik yang

tertulis maupun terekam tentang identitas
,anamnesa,penentuan fisik , laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap , rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat
REKAM MEDIS
 Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat
luas , tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai
pencatatan selama pasien mendapatkan
pelayanan medik , dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya
REKAM MEDIS DAN MANAGEMEN
 Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu
diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang
INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi
kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan dan sering disebut PATIENT
RECORD, bagian kedua adalah tentang
MANAJEMEN: suatu informasi tentang
pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen
maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan
penyakit pasien yang bersangkutan
KOMPILASI DATA RM

 data terdokumentasi tentang keadaan sakit

sekarang dan waktu lampau
 pengobatan yang telah dan akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan profesional secara
tertulis.
INFORMASI DLM DATA RM PASIEN

 Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who)

yang memberikan pelayanan kesehatan/medis
 Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan
Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis
diberikan
 - Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari
pelayanan kesehatan dan pengobatan
TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

 menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan .
 Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar , maka tertib
administrasi tidak akan berhasil
KEGUNAAN REKAM MEDIS

 Aspek Administrasi
 Aspek Medis

 Aspek Hukum

 Aspek Keuangan

 Aspek Penelitian

 Aspek Pendidikan

 Aspek Dokumentasi
-ASPEK ADMINISTRASI-

 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

administrasi , karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan
-ASPEK MEDIS-
 Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada pasien
 Contoh :
1. Identitas pasien -> name, age, sex, address, marriage
status, etc.
2. Anamnesis -> “fever” ->how long, every time,
continuously, periodic???
3. Physical diagnosis -> head, neck, chest, etc.
4. Laboratory examination, another supporting
examination. Etc
-ASPEK HUKUM-

 Menyangkut masalah adanya jaminan

kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan
-ASPEK KEUANGAN-

 Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai

bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan
tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak
dapat dipertanggungjawabkan
-ASPEK PENELITIAN-

 Berkas Rekam medis mempunyai nilai

penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai
aspek penelitian .
-ASPEK PENDIDIKAN-

 Berkas Rekam Medis mempunyai nilai

pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari
pelayanan medik yang diberikan pada pasien
-ASPEK DOKUMENTASI-

 Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang

harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan
sarana kesehatan
KAPAN PROSES REKAM MEDIS DILAKUKAN?
 Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas
kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.
 Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas
pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman
terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari PATIENT
RECORD. Format informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya
berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat danlain-lain.
 Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :
• Anamnesis ->misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada
anamnesis ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau
periodic dan lain lain.
• Physical diagnosis _> Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan
kaki sesuai kebutuhan.
• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan
lain lain.
PATIENT RECORD AS PART OF MANAGEMEN
 Kegiatan PR merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang
MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:
- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap
hari, setiap bulan dan setiap tahun?
- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan
tersebut ( Penyakit infeksi dan tidak infeksi )
- Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan
tersebut ?
- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?
- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ?
berapakah proporsinya ?
misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb
- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan
setiap tahun?
- Dll
CONTINUED….

 Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan

oleh pihak manajemen untuk merencanakan
kebutuhan sumber daya seperti tenaga
kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai,
peralatan medis dan nonmedis, kebutuhan air,
listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang
diberikan dapat optimal dan meuaskan
pelanggan.
DIAGRAM HUBUNGAN SIM-RS DAN RM
PENJELASAN
 Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu INDIVIDUAL
BASED dan COMMUNITY BASED 7.
 INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status
rekam medis yang direkapitulasi. Hasil rekapitulasi ini
dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga
untuk kepentingan masyarakat.
 COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance atau
studi yang dilakukan di masyarakat. Hasil –hasil
tersebut dapat digunakan untuk kepentingan
masyarakat dan juga kepentingan individu.
PENJELASAN…
 Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;
1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll
2. Gambaran kunjungan di Puskesmas
3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin,
penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non
Communicable diseases )
4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan
penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable
diseases )
5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas
7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat
8. dll
PENJELASAN…
 Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang :
1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan faktor genetic)
2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan
penggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan,
fasilitas dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan
sistem informasi kesehatan sendiri.
3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem
kesehatan seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan serta
sarana kesehatan (utility).
4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks
and health status)
5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes,
including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.
KNAPA SIM DIBUTUHKAN?

 Pengelolaan data Rumah Sakit yang sangat besar baik data medik pasien maupun data-data
administrasi yang dimiliki oleh rumah Sakit sehingga mengakibatkan :
1. Redudansi Data, pencatatan data yang berulang-ulang menyebabkan duplikasi data sehingga
kapasitas yang di perlukan membengkak dan pelayanan menjadi lambat, tumpukan filing sehingga
memerlukan tempat filing yang cukup luas.
2. Unintegrated Data, penyimpanan data yang tidak terpusat menyebabkan data tidak sinkron,
informasi pada masing-masing bagian mempunyai asumsi yang berbeda-beda sesuai dengan
kebutuhan masing-masing unit /Instalasi.
3. Human Error, proses pencatatan yang dilakukan secara manual menyebabkan terjadinya
kesalahan pencatatan yang semakin besar dan tidak singkrong dari unit satu ke yang lainya dan
akan menimbulkan banyaknya perubahan data (efeknya banyak pelayanan akan berdasarkan sesuka
perawan/dokter sehinga dokter / perawat bisa menambah bahkan mengurangi data/tarif sesuai
dengan kondisi saat itu, misal yang berobat adalah sodaranya makan dengan seenaknya
dokter/perawat memberikan discont tanpa melalu prosedur yang tepat. Dan menimbulkan kerugian
pada rumah sakit.
4. Terlambatnya Informasi, dikarenakan dalam penyusunan informasi harus direkap secara
manual maka penyajian informasi menjadi terlambat dan kurang dapat dipercaya kebenarannya.
CONTINUED…
 Sistem Informasi Manajemen merupakan prosedur pemrosesan data berdasarkan
teknologi informasi yang terintegrasi dan di intergrasikan dengan prosedur manual
dan prosedur yang lain untuk menghasilkan informasi yang tepat waktu dan efektif
untuk mendukung proses pengambilan keputusan manajemen, sehingga dalam
tahapannya akan membuat bebrapa SOP baru guna menungjang kelancaran
penerapan Sistem yang tertata dengan rapih dan baik.
 Berdasarkan definisi di atas, maka kita dapat membagi Sistem Informasi
Manajemen menjadi 5 komponen utama guna menunjang terlaksananya penerapan
system informasi yang benar dan sesuai kebutuhan:
1. Software (Sistem Informasi Manajeman Rumah Sakit)
2. Hardware (Perangkat Kerasa berupa Komputer, printer dan lainnya)
3. Networking (Jaringan LAN, Wireless dan lainnya)
4. SOP (Standar Operasional Prosedur)
5. Komitment (Komitmen semua unit/instalasi yang terkait untuk sama-sama
mejalankan system karena system tidak akan berjalan tanpa di Input)
6. SDM (sumberdaya manusia adalah factor utama suksesnya sebuah system
dimana data diinput dan di proses melalui tenaga-tenaga SMD tersebut)
BAGAIMANA SIM SUKSES
DIIMPLEMENTASIKAN?
 Development Master Plan, cetak biru pembangunan harus dirancang
dengan baik mulai dari survei awal hingga berakhirnya implementasi,
yang perlu diperhatikan adalah terlibatnya faktor pengalaman dalam
membangun pekerjaan yang sama, serta peran serta semua bagian
dalam organisasi dalam mensukseskan Sistem Informasi
Manajemen yang akan dibangun, master plan ini yang akan menjadi
acuan pembuatan sebuah sistem untuk jangka waktu tidak terbatas.

 Integrated, dengan integrasi antar semua bagian organisasi menjadi

satu kesatuan, akan membuat sistem berjalan dengan efisien
dan efektif sehingga kendala-kendala seperti redudansi, re-entry dan
ketidakkonsistenan data dapat dihindarkan, dengan harapan
pengguna sistem memperoleh manfaat yang dapat dirasakan secara
langsung, perubahan pola kerja dari manual ke computer akan
menimbulkan efek baik dan buruk bagi seorang tenga medis.
CONTINUED..
 Development Team, tim yang membangun Sistem Informasi Manajemen harus ahli dan
berpengalaman di bidangnya, beberapa bidang ilmu yang harus ada dalam membangun sebuah
Sistem Informasi Manajemen yang baik adalah: Manajemen Informasi, Teknik Informasi, Teknik
Komputer, dokter, perawat dan tentunya orang-orang sudah sudah berkecipung dibidang
pengembangan system informasi manajeman khususnya rumah sakit (kesehatan).

 Teknologi Informasi, ketepatan dalam memilih Teknologi Informasi sangat penting dalam
pembangunan, komponen-komponen Teknologi Informasi secara umum adalah Piranti Keras
(Hardware), Piranti Lunak (Software) dan Jaringan((Network). Faktor-faktor yang perlu diperhatikan
dalam memilih teknologi adalah :
 Price, harga sesuai dengan Teknologi Informasi yang didapat
 Performance, diukur dari kemampuan, kapasitas dan kecepatan Teknologi Informasi menangani
proses maupun penampungan data
 Flexibility, kemampuan Teknologi Informasi saling beradaptasi dan kemudahan pengembangan di
masa yang akan datang
 Survivability, berapa lama Teknologi Informasi mendapatkan dukungan dari vendor maupun pasar
 Yang paling penting adalah sesuikan dengan kebutuhana pengembangan kemasa depan tentunya
PENDEKATAN SISTEM
 1. Systems Approach
Pendekatan sistem merupakan pendekatan yang memperhatikan sistem informasi sebagai suatu
kesatuan yang utuh terintegrasi dengan semua kegiatan-kegiatan lain di dalam
organisasi. Pendekatan sistem ini juga menekankan pada pencapaian sasaran keseluruhan dari
organisasi, tidak hanya memperhatikan sasaran dari sistem informasi saja.
 2. Top-Down Approach
Pendekatan ini dimulai dari tingkatan atas organisasi (strategic planning level), yaitu dimulai dengan
mendefinisikan sasaran dan kebijakan organisasi. Langkah selanjutnya adalah melakukan analisis
kebutuhan informasi. Setelah kebutuhan informasi dapat ditentukan, maka proses turun ke
penentuan output, input basis data, prosedur-prosedur operasi dan kontrol. Pendekatan dari atas ke
bawah ini sesuai dengan pendekatan sistem.
 3. Modular Approach
Pendekatan moduler memecah-mecah sistem yang rumit menjadi bagian modul-modul yang lebih
sederhana. Sebagai akibatnya, tiap-tiap modul dapat dikembangkan dalam waktu yang tepat sesuai
dengan yang direncanakan, mudah dipahami dan mudah dipelihara.
 4. Evolutionary Approach
Pendekatan ini akan menghasilkan suatu sistem yang mampu beradaptasi dengan perkembangan-
perkembangan organisasi di masa yang akan datang, sehingga didapatkan suatu sistem yang
mempunyai biaya pemeliharaan yang rendah.
KENDALA IMPLEMENTASI
 ketidak siapan rumah sakit dalam menerapkan system
informasi yang terintergrasi dan berbasi komputer.
 penyajian data yang belum semua menjadi data electronic
yang akan memudahkan pada proses migrasi data.
 Komitment yang dilaksanakan secara bersamaan dan
menyelur sehingga menimbulkan kekacaun pada data
transakit.
 koordinasi antar unit bagian yang terkesan mementingkan
unit masing-masing berubah-ubahnya kebijakan
 Mengubah pola kerja yang sudah terbiasa dengan manual
ke komputerisasi
 pemahaman yang belum merata antara SDM terkait
 dan lain-lain