Identitas Pasien

• Nama : Ny. M
• Umur : 60 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl Taman sari kel tamanan kediri
• Suku : Jawa
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Tanggal MRS : 14 April 2016
• Tanggal pemeriksaan : 14 April 2016
• No. RM : 35.58.54
 Anamnesis

• Pada saat dilakukan Pemeriksaan tanggal 14 April

2016 : pasien mengeluhkan mulut terasa kaku, sakit
saat menelan, wajah seperti topeng, kaku untuk
meringis, tertawa, atau menangis. Leher terasa kaku,
kesulitan untuk menoleh ke kanan atau kiri, punggung
juga terasa kaku, perut seperti papan, kesulitan untuk
duduk. Kejang rangsang (+)2 kali selama 2-3 menit
sejak kemarin, kejang dalam keadaan sadar, tanpa ada
penurunan kesadaran, kejang spontan (-). Pasien tidak
demam, tidak batuk, tidak pilek, tidak muntah, BAB (-),
BAK kuning jernih.
Anamnesis

• Riwayat penyakit dahulu

– Riwayat cabut gigi : disangkal
– Riwayat luka : ada (tusukan kayu)
– Riwayat mengorek kuping : disangkal
dengan besi :
– Riwayat epilepsi : disangkal
– Riwayat digigit hewan : disangkal
Kesan : Tertusuk kayu berhubungan dengan penyakit sekarang
(sebagai port d entre)
• Riwayat penyakit keluarga
– Riwayat epilepsi : disangkal
– Riwayat batuk lama : disangkal
Kesan : tidak terdapat resiko penyakit yang diturunkan atau
ditularkan
Anamnesis

• Sistem serebrospinal : kejang (+) 2 kali, tidak pusing, tidak nyeri

kepala, tidak ada penurunan kesadaran,
• Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar
• Sistem pernapasan : tidak sesak, tidak batuk, pilek, tidak ada
pernafasan cuping hidung,
• Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, BAB (-) 3
hari, nafsu makan menurun
• Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah
dan lendir
• Sistem muskuloskeletal : tidak odema, tidak atrofi

Kesan : Kejang (+) 2 kali, kejang rangsang, BAB (-) 3 hari

Pemeriksaan Fisik

• Dilakukan pada tanggal 14 April 2016

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : sedang

2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda Utama :
– TD : 130/80 mmHg
– Nadi : 84 x/menit
– Frekuensi napas : 24 x/menit
– Suhu : 36,5 oC
Pemeriksaan fisik

5. Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul,

tidak ada ptekie, tidak ada hematom
6. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
7. Otot : kaku di punggung dan leher,
perut
8. Tulang : tidak ada deformitas
9. Sendi : tidak ada deformitas dan tidak
terdapat tanda-tanda peradangan

Kesan pemeriksaan umum : kaku dipunggung,

leher dan perut
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan khusus
1. Kepala
• Bentuk : normocephal
• Ukuran : normocephal
• Rambut : hitam, ikal
• Wajah : risus sardonikus
• Mata
– Konjungtiva anemis : -/-
– Sklera ikterus : -/-
– Oedem palpebra : -/-
– Refleks cahaya : tdl
– Mata cowong : -/-
– Air mata : -/-
– Perdarahan subkkonjungtiva : -/-
• Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada
pernapasan cuping hidung.
• Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan,
• Mulut : trismus 1 cm, tidak sianosis, tidak hiperemis
Pemeriksaan fisik

2. Leher
• KGB : tidak ada pembesaran
• Tiroid : tidak membesar
• Kaku otot : ada, tonus otot meningkat

3. Dada
• Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak
ada retraksi,
• Jantung
– Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
– Palpasi : ictus cordis tidak teraba
– Perkusi : tdl
– Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan fisik

• Paru
Dextra Sinistra
Anterior I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = tdl P = tdl
P = sonor P = sonor
A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)
Posterior I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = tdl P = tdl
P = sonor P = sonor
A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)
Pemeriksaan fisik

4. Perut
• Inspeksi : permukaan dinding datar,
• Auskultasi : bising usus positif
• Perkusi : tympani
• Palpasi : perut seperti papan, turgor dan
elastisitas kulit normal, tidak ada pembesaran hepar,
tidak ada pembesaran limpa, tidak ada nyeri tekan

5. Anogenital
• Genital : jenis kelamin perempuan
Pemeriksaan fisik

6. Ekstremitas

Ekstremitas Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral hangat + + + +
Oedema - - - -

Kesan pemeriksaan khusus : mulut trismus (1 cm),

wajah risus sardonicus, perut kaku seperti papan,
punggung dan leher kaku
Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan laboratorium tanggal 14/04/2016

JENIS PERIKSA NILAI NORMAL
HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,5 11,0-14,7 gr/dL

Lekosit 6, 30 4,00-10,0x109/L
Hematokrit 35,8 35,2-46,7 %
Trombosit 296 150-450 x109/L

FAAL HATI

SGOT 194 15-37 U/L

SGPT 73 12-78 U/L

Kreatinin Serum 1,9 0,5-1,2 mg/dL

BUN 22 6-20 mg/dL
Albumin 3,7 3,5-5 gr/dl
Gula darah acak 115 80-125 mg/dl
Resume

Anamnesis
• Pasien perempuan usia 60 tahun
• Pasien mengalami kaku pada mulut sejak beberapa hari yang lalu,
kesulitan untuk makan dan hanya bisa minum melalui sedotan
• Perut pasien terasa datar dan kaku
• Punggung dan leher pasien kaku, sehingga kesulitan untuk menoleh
• Pasien mengalami kejang rangsang 2 kali selama ±2-3 menit
• Pasien mengaku sadar saat kejang, tidak terjadi penurunan kesadaran
• Pasien mengaku tidak demam, tidak batuk, tidak pilek,
• Riwayat pemberian makanan kurang
Resume

Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : lemah, kompos mentis
• Tanda-tanda utama : tekanan darah normal, nadi normal,
pernafasan normal, suhu normal
• Mulut : trismus 1 cm dan risus sardonicus
• Perut : perut datar seperti papan
• Punggung dan leher : kaku kuduk (+)

Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium : kenaikan SGOT, Creatinin, BUN
Diagnosis

Tetanus generalisata
Terapi dari igd tanggal 14 april 2016 :
- Infus Pz 20 tpm
- O2 nasal canul 3-4 l/i
- Inj ketorolac 3x1 gr iv
- Inj ceftriaxone 2x1 gr iv
- Inj Ats 1 amp
- Cross insisi
- Drip diazepam 2 amp drip dalam inf pz 20 tpm
Tanggal 14 april 2016 di ruangan
S : Sulit menelan, bisa minum sedikit sedikit
O : Ku Lemah
TD : 160/100 N : 80 x/menit
A : - gangguan menelan
- resiko kejang
P : - Futrolit 1500 cc
- Ceftriaxone 2x1 gr iv
- ATS 20.000
- Drip Diazepam 3 amp
- Ranitidin 2x1 amp
Tanggal 15 april 2016 di ruangan
Jam 07.00
Pasien kejang (+)
TD : 80/60
N : 90 x/mnt
Pupil isokor +/+ Rc -/-
RR :17x/mnt
Jam 08.00
TD tidak teraba
Nadi tidak teraba
Pupil midriasis maksimal
RJP dihentikan
Px meninggal
SEKIAN DAN TERIMA KASIH