Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
B, FInaCS
FKUKM - RS Immanuel - Bandung
Quiz
Pria, 28 thn, post op Laparatomy
Explorasi + damage control
surgery e.c. ruptur Hepar segmen
5,6,7,8 AAST IV + splenectomy a.i.
ruptur Lien grade V
1. Masalah utama?
2. Komplikasi yang dapat terjadi?
3. Monitoring?
4. Penatalaksanaan pasca bedah?
5. Bagaimana merujuk penderita?
Trauma
TRAUMA : Emergency Management
Asumsi Dasar:
1.Pasien bisa mendapatkan lebih dari 1 injury (jejas)
2.Jejas yang nampak jelas bukan berarti yang paling
penting
Trauma
150,000 kematian
per tahun
50% karena KLL
Mayoritas: trauma
tumpul abdomen
Trauma hepar
mortalitas paling
sering
Kecelakaan paling
sering terjadi:
motorcycle
Mechanism of Injury
Untuk
menentukan
kemungkinan
cedera organ
Management of Trauma Patients
ABCDE
A – Airway & cervical spine control
B – Breathing & ventilation support
C – Circulation & hemorrhage control
D – Disability / Neurologic Assessment
E – Exposure for Complete Examination &
hypothermia prevention
Primary Survey
ABCDE
Jika tidak ditangani SEGERA †
Trauma abdomen C (Circulation) problem
EMG laparotomy
(resusitasi intraoperatif)
DO NOT REMOVE
OBJECT OR EXERT ANY
FORCE UPON IT!
Evisceration
Diagnostic
peritoneal Observasi
lavage (DPL)
Kamar Bedah –
operasi
+ DPL - DPL
Diagnostic Peritoneal Lavage
Dilakukan pada keadaan klinis yang meragukan
(equivocal)
Cepat, sangat sensitif (97-98%)
Tidak diperlukan training khusus
Dapat dilakukan pada lokasi yang berbeda2
Hasil: kuantitatif, objektif, operator independent
Hati2: FALSE POSITIF jika dilakukan tidak benar
Diagnostic Peritoneal Lavage
= Abdominal paracentesis
Peritoneal catheter
Infuse lavage fluid (Nacl 0.9%)
Analisis cairan lavage
Hasil positif: indikasi laparotomy
explorasi
Positive DPL
• Darah bebas tampak jelas
• Analisis cairan lavage :
RBC > 100,000 cells/mm3
Bile, bacteria, vegetable
fibers, fecal material
Amylase, alkaline
phosphatase
Diagnostic Peritoneal Lavage
KONTRAINDIKASI ABSOLUT:
adanya indikasi laparatomy
Trauma Tumpul (Blunt)
Paling sering pada trauma abdomen
Jejas tidak selalu menunjukkan organ injury
Paling sering menimbulkan gangguan
hemodinamik (CIRCULATION) – perdarahan
yang tidak nampak HATI-HATI !!
PRIMARY SURVEY Kematian ↗
Organ yang cedera : terbanyak pada tubuh
manusia (lien, hepar, pancreas, gaster, usus,
ginjal, ureter, VU, uterus, dll..)
Diagnosis Trauma Tumpul Abdomen
Pemeriksaan Fisik
Paling berguna pada primary survey
Pada secondary survey untuk identifikasi
kemungkinan cedera organ
Pada kasus2 meragukan (equivocal): sensitivitas
50-60 %
Harus sistematis, tepat & cepat
Foto polos
Abdomen x-ray: tidak terlalu diandalkan
Chest x-ray : mandatory
Laboratorium
Serial Hb/Hct – untuk monitoring perdarahan :
tidak sensitif / perlu waktu
rapid hemorrhage - false negative
crystalloid hemodilution - false positive
Digunakan untuk baseline follow-up
USG FAST
DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)
CT scan abdomen
Chest x-ray
Mandatory procedure
Dapat menemukan
pneumoperitoneum
Untuk evaluasi
masalah2 di paru &
pleura
Focused Abdominal Sonography for
Trauma (FAST)
Diagnostic procedure of
choice in the unstable
patient
Fast, simple, portable,
readily available
Short learning curve
Positive finding: fluid
(blood) in peritoneal cavity
1-2 menit,
di EMG
DPL
Invasive (<1% complication rate)
Not very specific
May miss retroperitoneal & diaphragm injuries
Highly sensitive increases incidence of non-
therapeutic laparotomy
Still useful in intra-op evaluation of trauma
patient undergoing emergency surgery at a site
remote from the abdomen (eg. Craniotomy)
Abdominal CT Scan
Very specific (95-100%)
Good sensitivity (85-99%)
Can evaluate the
retroperitoneum
Allows staging of blunt organ
injuries
Most major injuries are operator
(reader) independent
Dx modality of choice for
hemodynamically stable
patients with suspected
blunt abdominal injury
Abdomen CT Scan: disadvantages
USG ulang
CT OR
CT / DPL OR
(+)
Observasi
(-)
INDIKASI LAPARATOMI PASIEN
TRAUMA
Trauma abdomen dengan DPL positif atau USG positif
dengan hemodinamik tidak stabil.
Hemodinamik tidak stabil berulang walaupun telah
diresusitasi cairan, tanpa adanya perdarahan
eksterna/ di tempat lain
Luka tembus/ penetrans
Eviscerasi organ abdomen
Peritonitis dini atau menyusul
Adanya udara bebas (free air), udara
retroperitoneum, atau ruptur diafragma
CT kontras yang memperlihatkan ruptur trakturs
gastrointestinal atau cedera organ solid
Manajemen Perioperatif
Observasi pre-op
Bukan hanya tanda vital (TNRS) saja
USG FAST, CT-Scan, urine, GCS, laboratorium, dapat
digunakan untuk OBSERVASI
Tidak hanya beberapa kali saja
Kontinu dan, jika mungkin, oleh orang yang sama
Pasien STABIL tidak harus selalu BAIK/NORMAL
Pasien STABIL juga harus OBSERVASI periodik
Pasien TIDAK STABIL harus OBSERVASI KETAT
jika perlu, setiap saat
Manajemen Perioperatif
Observasi Pasca Operasi
Keadaan umum (kesadaran, Tanda Vital)
Cairan (balance, intake, output)
Intake: infus, NGT, oral
Output: urine, feces, NGT, drain, IWL (insensible
water loss)
Post-op bleeding (drain, incision site)
Luka operasi (bleeding, pus)
Nutrisi (oral, enteral, parenteral)
Obat-obatan
Keadaan Umum Pasca Operasi
Kesadaran
Objektif: GCS (Glasgow Coma Scale) E4M6V5
Subjektif (composmentis – inadequate – delirium –
soporous – coma)
Tanda Vital
Tekanan Darah (mmHg) : extremitas atas/bawah
Nadi : frekuensi, isi, regularitas
Respirasi : spontan, ventilator-support
Temperatur : core temp (anorectal, esofageal),
axilla, mulut
Cairan & Elektrolit
Follow up:
Balance cairan
Input/intake cairan:
Oral
Enteral (NGT, gastrostomy, jejunostomy)
Parenteral (peripheral, central IV)
Output:
Post-op bleeding
Perdarahan postop komplikasi segera
(immediate) yang paling sering terjadi
keluar dari luka incisi dan drain intraperitoneal
Sumber: pembuluh darah subcutis, ruptur hepar/
organ solid lain, jahitan p.darah yang terlepas,
perdarahan retroperitoneal, ATAU gangguan
pembekuan darah (DIC, hemofilia)
Harus dibedakan: SURGICAL dan MEDICAL
SURGICAL BLEEDING : atasi segera (re-
laparotomy/ ligasi)
MEDICAL BLEEDING : atasi/ cegah DIC
(disseminated intravascular coagulopathy)
Luka Operasi
Perawatan luka operasi – umum
Pada DAMAGE CONTROL SURGERY jahitan
kulit saja {sering masih ada keluar darah dari
luka operasi}
Pada Staged laparotomy
BOGOTA BAG
Di Indonesia:
sering digunakan URINE BAG
Staged Laparatomy
Operasi BERTAHAP
pada trauma abdomen: umumnya karena
operasi tidak boleh dilakukan terlalu lama
(batas waktu operasi: 1 jam)
TAHAP AWAL : damage control Primary
survery laparotomy (atasi perdarahan)
Tunda DEFINITIVE SURGERY setelah px stabil
RE-OPERASI 24-48 jam kemudian jika px stabil
monitoring di ICU
Nutrisi
Nutrisi postop pada trauma abdomen:
Dimulai jika FASE KATABOLIK sudah terlewati (px
stabil, tidak ada tanda2 gangguan hemodinamik
atau metabolik)
Jika usus tidak ada trauma EARLY FEEDING
(bertahap)
Jangan puasakan pasien terlalu lama pilih akses
nutrisi (oral-enteral-parenteral)
WHEN GUT WORKS, USE IT
Staged laparotomy TPN
Obat-obatan
Pain management:
NSAID hati-hati pada perdarahan abdominal
Opioid/opiate terpilih, untuk mengatasi
neurogenic shock
Penilaian: relatif sulit (subjektif)
Skala: PAIN SCORING numerical/ faces
Komplikasi pasca operasi - segera
Perdarahan post-op
Respirasi:
Obstruksi jalan nafas
Atelektasis
Hipoventilasi
Kardiovaskular
Hipotensi
Aritmia
Phlebitis
Thrombosis
Disfungsi renal
oliguria/ ARF
Disfungsi hepar
Monitoring
Kardiovascular:
Pulse, pulse oxymeter, CVP, arterial blood pressure, PA catheter,
ECG, cardiac enzymes
Respirasi:
Analisa Gas Darah, Ventilator (Vt, RR, PAP, FiO2, MV, PEEP, dll),
Neurologis:
EEG, jugular venous catheter, ICP monitor
Renal:
Ureum, kreatinin, creatinine clearance, urine output, osmolaritas
Hepatic:
LFT, clotting time, INR
Hematologis:
Hitung jenis, trombosit, CRP
Metabolik:
Ca, Phospate, Mg, GD
Monitoring ICU
Perawatan di Ruang ICU
Monitoring ketat
Optimalisasi penderita
Cegah infeksi nosokomial
Cegah Sepsis
Laporkan bila ada hal2
yang ab-normal
Hal-hal khusus
Hati-hati :
ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME
Tekanan intra abdomen meningkat (di atas 25 cmH2O)
Cara pengukuran Foley Catheter + 50 cc air
Mengganggu respirasi dan hemodinamik
RUJUKAN
cepat dan benar
WAKTU merupakan hal yang sangat esensial
dalam menentukan prognosis penderita
Semakin lama waktu terbuang untuk
melakukan hal-hal atau pemeriksaan-
pemeriksaan yang tidak perlu, semakin buruk
keadaan penderita
Hal-hal penting dalam merujuk
pasien
Pemulihan fungsi vital dan memaksimalkan oksigenasi dan
perfusi jaringan (pemberian cairan, O2).
Menentukan kemungkinan cedera organ yang terjadi
dengan mengevaluasi secara cepat jejas yang ada pada
penderita, sambil melakukan pemeriksaan fisik yang teliti.
Menentukan tempat/fasilitas rujukan yang sesuai, yang
diperlukan untuk menyelamatkan penderita (tersedianya
fasilitas bedah, ICU, dll).
Menyiapkan sarana transportasi yang adekuat bagi
penderita agar dapat sampai ke tempat rujukan dengan
hemodinamik yang masih baik.
Melakukan komunikasi dengan petugas medis/dokter di
tempat di mana penderita akan dirujuk dengan
memberikan data/keterangan secara lengkap mengenai
status penderita
Thank you for your attention