Anda di halaman 1dari 50

Roys A. Pangayoman, dr., Sp.

B, FInaCS
FKUKM - RS Immanuel - Bandung
Quiz
Pria, 28 thn, post op Laparatomy
Explorasi + damage control
surgery e.c. ruptur Hepar segmen
5,6,7,8 AAST IV + splenectomy a.i.
ruptur Lien grade V

1. Masalah utama?
2. Komplikasi yang dapat terjadi?
3. Monitoring?
4. Penatalaksanaan pasca bedah?
5. Bagaimana merujuk penderita?
Trauma
TRAUMA : Emergency Management
Asumsi Dasar:
1.Pasien bisa mendapatkan lebih dari 1 injury (jejas)
2.Jejas yang nampak jelas  bukan berarti yang paling
penting
Trauma
 150,000 kematian
per tahun
 50% karena KLL
 Mayoritas: trauma
tumpul abdomen
 Trauma hepar 
mortalitas paling
sering
 Kecelakaan paling
sering terjadi:
motorcycle
Mechanism of Injury

Untuk
menentukan
kemungkinan
cedera organ
Management of Trauma Patients
ABCDE
 A – Airway & cervical spine control
 B – Breathing & ventilation support
 C – Circulation & hemorrhage control
 D – Disability / Neurologic Assessment
 E – Exposure for Complete Examination &
hypothermia prevention
Primary Survey
 ABCDE
 Jika tidak ditangani SEGERA  †
 Trauma abdomen  C (Circulation) problem

EMG laparotomy
(resusitasi intraoperatif)

E (Exposure)  periksa semua jejas yang ada di abdomen


Anatomi
 Abdomen Luar
 Abdomen depan
Batas abdomen adalah pada bagian superior oleh garis antar
papila mammae, inferior oleh ligamentum inguinalis dan
simfisis pubis dan lateral oleh garis aksilaris anterior.
 Pinggang (flank)
Berada di antara garis aksilaris anterior dan posterior, dari
ruang interkostal ke-6 di superior sampai krista iliaka di
inferior. Berbeda dengan dinding abdomen depan, otot-otot
di daerah pinggang lebih tebal dan dapat menjadi perintang
dari luka tembus/tusuk.
 Punggung
Berada di belakang garis aksilaris posterior dari ujung
skapula sampai krista iliaka. Otot-otot di daerah ini pun
cukup tebal sebagai penghalang dari luka tembus/tusuk.
Anatomi
 Abdomen Dalam
 Rongga Peritoneum
Dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Bagian atas
(thoracoabdominal) meliputi diafragma, hati, limpa, lambung, dan
colon transversum. Bagian bawah berisi usus halus dan colon
sigmoid.
 Rongga Pelvis
Dikelilingi tulang pelvis, berada di bagian bawah rongga
retroperitoneum, berisi rektum, kandung kemih, pembuluh darah
iliaka, dan genitalia interna pada wanita. Pemeriksaan untuk
mengetahui cedera pada struktur pelvis dipersulit oleh tulang-
tulang di atasnya.
 Ruang retroperitoneum
Meliputi aorta abdominalis, vena cava inferior, sebagian besar
duodenum, pancreas, ginjal, ureter, kolon ascendens, dan kolon
descendens. Cedera di daerah ini sulit diketahui baik oleh
pemeriksaan fisik maupun DPL (diagnostic peritoneal lavage).
Pemeriksaan Fisik pada Trauma Abdomen

I. TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Normal P.E. Equivocal P.E. Unstable patients


/obvious indications
(meragukan)
for surgery

II. TRAUMA TAJAM ABDOMEN

Equivocal P.E. Unstable patients


/obvious indications
(meragukan)
for surgery
The key to saving lives in abdominal
trauma is NOT to make an accurate
diagnosis, but rather to
RECOGNIZE that there is an
abdominal injury
Trauma Tajam Abdomen
 Adanya benda tajam yang menimbulkan luka
di abdomen
 Jika peritoneum parietale rusak  trauma
tembus (penetrating)
 Pisau, kayu/bambu, obeng, peluru, dll
 KHUSUS:
 Impalement injury
 Evisceration
Impalement Injury

DO NOT REMOVE
OBJECT OR EXERT ANY
FORCE UPON IT!
Evisceration

Extrusion of abdominal contents secondary to


penetrating abdominal trauma
Indikasi Bedah EMG
STAB Eksplorasi luka
WOUND
-Vital Sign tidak stabil
- evisceration Tembus peritoneum?
- impalement
- Peritonitis
Ya meragukan Tidak
- tanda2 perdarahan

Diagnostic
peritoneal Observasi
lavage (DPL)
Kamar Bedah –
operasi

+ DPL - DPL
Diagnostic Peritoneal Lavage
 Dilakukan pada keadaan klinis yang meragukan
(equivocal)
 Cepat, sangat sensitif (97-98%)
 Tidak diperlukan training khusus
 Dapat dilakukan pada lokasi yang berbeda2
 Hasil: kuantitatif, objektif, operator independent
 Hati2: FALSE POSITIF jika dilakukan tidak benar
Diagnostic Peritoneal Lavage

 = Abdominal paracentesis
 Peritoneal catheter
 Infuse lavage fluid (Nacl 0.9%)
 Analisis cairan lavage
 Hasil positif: indikasi laparotomy
explorasi
Positive DPL
• Darah bebas tampak jelas
• Analisis cairan lavage :
RBC > 100,000 cells/mm3
Bile, bacteria, vegetable
fibers, fecal material
Amylase, alkaline
phosphatase
Diagnostic Peritoneal Lavage

INDIKASI: TIDAK DIREKOMENDASIKAN:


 Penurunan kesadaran  Riwayat pembedahan
 Temuan klinis abdomen abdomen sebelumnya
meragukan (equivocal)  Adanya dilated bowels
 Kehilangan momen  Kehamilan
observasi  Luka tusuk punggung

KONTRAINDIKASI ABSOLUT:
adanya indikasi laparatomy
Trauma Tumpul (Blunt)
 Paling sering pada trauma abdomen
 Jejas tidak selalu menunjukkan organ injury
 Paling sering menimbulkan gangguan
hemodinamik (CIRCULATION) – perdarahan
yang tidak nampak  HATI-HATI !!
 PRIMARY SURVEY  Kematian ↗
 Organ yang cedera : terbanyak pada tubuh
manusia (lien, hepar, pancreas, gaster, usus,
ginjal, ureter, VU, uterus, dll..)
Diagnosis Trauma Tumpul Abdomen

Pemeriksaan Fisik
 Paling berguna pada primary survey
 Pada secondary survey untuk identifikasi
kemungkinan cedera organ
 Pada kasus2 meragukan (equivocal): sensitivitas
50-60 %
 Harus sistematis, tepat & cepat
Foto polos
 Abdomen x-ray: tidak terlalu diandalkan
 Chest x-ray : mandatory

Laboratorium
 Serial Hb/Hct – untuk monitoring perdarahan :
tidak sensitif / perlu waktu
rapid hemorrhage - false negative
crystalloid hemodilution - false positive
 Digunakan untuk baseline follow-up

USG FAST
DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)
CT scan abdomen
Chest x-ray

 Mandatory procedure
 Dapat menemukan
pneumoperitoneum
 Untuk evaluasi
masalah2 di paru &
pleura
Focused Abdominal Sonography for
Trauma (FAST)
 Diagnostic procedure of
choice in the unstable
patient
 Fast, simple, portable,
readily available
 Short learning curve
 Positive finding: fluid
(blood) in peritoneal cavity

1-2 menit,
di EMG
DPL
 Invasive (<1% complication rate)
 Not very specific
 May miss retroperitoneal & diaphragm injuries
 Highly sensitive  increases incidence of non-
therapeutic laparotomy
 Still useful in intra-op evaluation of trauma
patient undergoing emergency surgery at a site
remote from the abdomen (eg. Craniotomy)
Abdominal CT Scan
 Very specific (95-100%)
 Good sensitivity (85-99%)
 Can evaluate the
retroperitoneum
 Allows staging of blunt organ
injuries
 Most major injuries are operator
(reader) independent
 Dx modality of choice for
hemodynamically stable
patients with suspected
blunt abdominal injury
Abdomen CT Scan: disadvantages

 Requires time and patient


transport
 May miss blunt intestinal
injuries
 Highly dangerous for
unstable or equivocal pts
Trauma Tumpul Abdomen

USG ulang

CT OR

CT / DPL OR
(+)

Observasi
(-)
INDIKASI LAPARATOMI PASIEN
TRAUMA
 Trauma abdomen dengan DPL positif atau USG positif
dengan hemodinamik tidak stabil.
 Hemodinamik tidak stabil berulang walaupun telah
diresusitasi cairan, tanpa adanya perdarahan
eksterna/ di tempat lain
 Luka tembus/ penetrans
 Eviscerasi organ abdomen
 Peritonitis dini atau menyusul
 Adanya udara bebas (free air), udara
retroperitoneum, atau ruptur diafragma
 CT kontras yang memperlihatkan ruptur trakturs
gastrointestinal atau cedera organ solid
Manajemen Perioperatif
 Observasi pre-op
 Bukan hanya tanda vital (TNRS) saja
 USG FAST, CT-Scan, urine, GCS, laboratorium, dapat
digunakan untuk OBSERVASI
 Tidak hanya beberapa kali saja
 Kontinu dan, jika mungkin, oleh orang yang sama
 Pasien STABIL tidak harus selalu BAIK/NORMAL
 Pasien STABIL juga harus OBSERVASI periodik
 Pasien TIDAK STABIL harus OBSERVASI KETAT 
jika perlu, setiap saat
Manajemen Perioperatif
 Observasi Pasca Operasi
 Keadaan umum (kesadaran, Tanda Vital)
 Cairan (balance, intake, output)
 Intake: infus, NGT, oral
 Output: urine, feces, NGT, drain, IWL (insensible
water loss)
 Post-op bleeding (drain, incision site)
 Luka operasi (bleeding, pus)
 Nutrisi (oral, enteral, parenteral)
 Obat-obatan
Keadaan Umum Pasca Operasi
 Kesadaran
 Objektif: GCS (Glasgow Coma Scale)  E4M6V5
 Subjektif (composmentis – inadequate – delirium –
soporous – coma)
 Tanda Vital
 Tekanan Darah (mmHg) : extremitas atas/bawah
 Nadi : frekuensi, isi, regularitas
 Respirasi : spontan, ventilator-support
 Temperatur : core temp (anorectal, esofageal),
axilla, mulut
Cairan & Elektrolit
 Follow up:
 Balance cairan
 Input/intake cairan:
 Oral
 Enteral (NGT, gastrostomy, jejunostomy)
 Parenteral (peripheral, central IV)
 Output:
Post-op bleeding
 Perdarahan postop  komplikasi segera
(immediate) yang paling sering terjadi
 keluar dari luka incisi dan drain intraperitoneal
 Sumber: pembuluh darah subcutis, ruptur hepar/
organ solid lain, jahitan p.darah yang terlepas,
perdarahan retroperitoneal, ATAU gangguan
pembekuan darah (DIC, hemofilia)
 Harus dibedakan: SURGICAL dan MEDICAL
 SURGICAL BLEEDING : atasi segera (re-
laparotomy/ ligasi)
 MEDICAL BLEEDING : atasi/ cegah DIC
(disseminated intravascular coagulopathy)
Luka Operasi
 Perawatan luka operasi – umum
 Pada DAMAGE CONTROL SURGERY  jahitan
kulit saja {sering masih ada keluar darah dari
luka operasi}
 Pada Staged laparotomy 
 BOGOTA BAG
 Di Indonesia:
sering digunakan URINE BAG
Staged Laparatomy
 Operasi BERTAHAP
 pada trauma abdomen: umumnya karena
operasi tidak boleh dilakukan terlalu lama
(batas waktu operasi: 1 jam)
 TAHAP AWAL : damage control  Primary
survery laparotomy (atasi perdarahan)
 Tunda DEFINITIVE SURGERY setelah px stabil
 RE-OPERASI 24-48 jam kemudian jika px stabil
 monitoring di ICU
Nutrisi
 Nutrisi postop pada trauma abdomen:
 Dimulai jika FASE KATABOLIK sudah terlewati (px
stabil, tidak ada tanda2 gangguan hemodinamik
atau metabolik)
 Jika usus tidak ada trauma  EARLY FEEDING
(bertahap)
 Jangan puasakan pasien terlalu lama  pilih akses
nutrisi (oral-enteral-parenteral)
 WHEN GUT WORKS, USE IT
 Staged laparotomy  TPN
Obat-obatan
 Pain management:
 NSAID  hati-hati pada perdarahan abdominal
 Opioid/opiate  terpilih, untuk mengatasi
neurogenic shock
 Penilaian: relatif sulit (subjektif)
 Skala: PAIN SCORING  numerical/ faces
Komplikasi pasca operasi - segera
 Perdarahan post-op
 Respirasi:
 Obstruksi jalan nafas
 Atelektasis
 Hipoventilasi
 Kardiovaskular
 Hipotensi
 Aritmia
 Phlebitis
 Thrombosis
 Disfungsi renal
 oliguria/ ARF
 Disfungsi hepar
Monitoring
 Kardiovascular:
 Pulse, pulse oxymeter, CVP, arterial blood pressure, PA catheter,
ECG, cardiac enzymes
 Respirasi:
 Analisa Gas Darah, Ventilator (Vt, RR, PAP, FiO2, MV, PEEP, dll),
 Neurologis:
 EEG, jugular venous catheter, ICP monitor
 Renal:
 Ureum, kreatinin, creatinine clearance, urine output, osmolaritas
 Hepatic:
 LFT, clotting time, INR
 Hematologis:
 Hitung jenis, trombosit, CRP
 Metabolik:
 Ca, Phospate, Mg, GD
Monitoring ICU
Perawatan di Ruang ICU
 Monitoring ketat
 Optimalisasi penderita
 Cegah infeksi nosokomial
 Cegah Sepsis
 Laporkan bila ada hal2
yang ab-normal
Hal-hal khusus
 Hati-hati :
ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME
 Tekanan intra abdomen meningkat (di atas 25 cmH2O)
 Cara pengukuran  Foley Catheter + 50 cc air
 Mengganggu respirasi dan hemodinamik
RUJUKAN
 cepat dan benar
 WAKTU merupakan hal yang sangat esensial
dalam menentukan prognosis penderita
 Semakin lama waktu terbuang untuk
melakukan hal-hal atau pemeriksaan-
pemeriksaan yang tidak perlu, semakin buruk
keadaan penderita
Hal-hal penting dalam merujuk
 pasien
Pemulihan fungsi vital dan memaksimalkan oksigenasi dan
perfusi jaringan (pemberian cairan, O2).
 Menentukan kemungkinan cedera organ yang terjadi
dengan mengevaluasi secara cepat jejas yang ada pada
penderita, sambil melakukan pemeriksaan fisik yang teliti.
 Menentukan tempat/fasilitas rujukan yang sesuai, yang
diperlukan untuk menyelamatkan penderita (tersedianya
fasilitas bedah, ICU, dll).
 Menyiapkan sarana transportasi yang adekuat bagi
penderita agar dapat sampai ke tempat rujukan dengan
hemodinamik yang masih baik.
 Melakukan komunikasi dengan petugas medis/dokter di
tempat di mana penderita akan dirujuk dengan
memberikan data/keterangan secara lengkap mengenai
status penderita
Thank you for your attention 