Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

PNEUMONIA
IDENTITAS PASIEN
Nama Ny.Sc
Umur 65 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Jl. Jendral Sudirman Bengkalis
Agama Islam
Status Menikah
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Masuk RS 05 Mei 2018

MR 016xxx
KU : Batuk
Riwayat penyakit sekarang

4 bulan 1 B ulan 5 Hari Saat di


yang lalu yang lalu yang lalu RS

Periksa Demam -Kepala pusing


Batuk - demam terutama
dahak (-) -Badan lemah
-Batuk berdahak sore
Rontgen (- -Nyeri
terus menerus -Demam naik
) tenggorokan
-Dahak kental turun -Mual
darah (-) -Menggigil -Muntah
- turun berat -Keringat malam -Nafsu makan
badan hari berkurang
-Demam turun -Sesak nafas (-)
dengan obat -Nyeri dada (-)
RPD RPK Kebiasaan
Keluhan yang sama
DM (-) Merokok (-)
(-)

Hipertensi (-) DM (-) Alkohol (-)

Asma HT (-)

Trauma (-) Riw. ASMA (-)

Riw, jantung (-) Riw. Jantung (-)


PEMERIKSAAN FISIK

KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: Composmentis

Berat : 60 kg
TD Tinggi : 165
NADI FREK. NAFAS SUHU
130/80 cm
88 x/i 20 x/i 37,80 C
mmHg BMI: 23,4
(Normal)
Status general

Kepala Toraks Abdomen Ekstrimitas

• Mata: • Gerakan simetris • Perut datar, • Eks atas : Udem


konjungtiva • Retraksi (-) supel (-/-), Akral
hiperemis (-/-), • Vocal frimitus • Turgor baik hangat
sclera ikterik -/- simetris • Nyeri tekan (-) • Eks bawah :
, edema -/-, udem (-/-),
• Batas jantung • Timpani seluruh
reflek pupil : -/- akral hangat (+),
normal lapangan
abdomen nyeri tekan (-)
• Napas vesikuler,
ronki (+/+), • BU (+) normal,
wheezing (-/-) tidak teraba
• BJ S1-S2 reguler, masa
murmur (-)
gallop (-)
Pemeriksaan penunjang

Darah rutin Hasil Hasil


Hemoglobin 11,3 g/dl Cr 1,0mg%
Hematokrit 32,8% Na 135 m/L
Leukosit 20.400 /L K 4,1 m/L
Trombosit 401.000/L CL 96 m/L
Kolesterol 183 mg%
LED 28 GDS 170 mg/dl
Rontgen thorax
RESUME

Pasien Ny. Sc usia 65 tahun datang ke IGD RSUD Bengkalis dengan


keluhan batuk. Batuk lebih dari sebulan. Batuk berdahak, dahak
dirasakan kental. Keluhan disertai dengan demam. Demam lebih dari 5
hari, disertai dengan menggigil dan berkeringat di malam hari. Os juga
mengeluhkan pusing, badan terasa lemah, nyeri tenggorokan, mual,
muntah, nafsu makan berkurang dan berat badan berkurang.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan temperature pasien


meningkat, dan saat pemeriksaan thorak terdapat ronki kasar di ke dua
apek lapang Paru. Sedangkan pada pemeriksaan laboratorium di
dapatkan peningkatan leukosit dan LED serta peningkatan gula darah
sewaktu.
Diagnosis Kerja:
Diagnosis Banding :
Pneumonia
TB Paru
DM Tipe 2 +
Tumor Paru
Gastropati DM

HHD
Penatalaksanaan
 Pro rawat inap

 IVFD RL 20 gtt /m

 Inj. Ranitidin 2x1 amp  Levemir 1x30 iu

 Inj. ondancentron3x1  Ramipril tab 1x5 mg


amp  Ceftriaxon 2x1 gr
 Paracetamol tab 3x500  OBH syr 3xC1
mg
Follow up
5 Mei 2018
S Pasien merasakan lemah, demam, batuk dan kepala terasa pusing
KU: Tampak sakit sedang
O TD: 120/70 mmHg Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 37,7oC

A Pneumonia
Dm tipe 2 + Gastropati DM
HHD
- Istirahat - Diet Dm, rendah garam
P - IVFD aminofluid :RL 1:1 20 gtt /m - Inj. Ranididin 2x1 amp
- Inj. ondancentron 3x1 amp - Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
- Paracetamol tab 3x500 mg - Azitromicin tab 1x500 mg
- Levemir 1x30 iu - Ramipril tab 1x5 mg
Follow up
6 Mei2018
S Badan lemah, demam berkurang
KU : sedang
O TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 37,5oC

A Pneumonia
Dm tipe 2 + Gastropati DM
HHD
- Istirahat - Diet Dm, rendah garam
P - IVFD aminofluid :RL 1:1 20 gtt /m - Inj. Ranididin 2x1 amp
- Inj. ondancentron 3x1 amp - Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
- Paracetamol tab 3x500 mg - Azitromicin tab 1x500 mg
- Levemir 1x30 iu - Ramipril tab 1x5 mg
- OBH syr 3xC1
Follow up
7 Mei 2018
S Demam dan batuk berkurang
KU : Tampak sakit sedang
O TD : 120/80 mmHg Nadi : 76 x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 37,2oC

A Pneumonia
Dm tipe 2 + Gastropati DM
HHD
Pasien dibolehkan pulang Obat Pulang:
P Aff infus Inj. Levemir 30 IU
Kontrol 1 Minggu Lagi Paracetamol tab 3x500 mg
Ramipril tab 1x5 mg
OBH syr 3xC1
TINJAUAN PUSTAKA
• Penyakit infeksi virus,
ditandai tiga stadium yaitu
Definisi kataral, prodormal dan
konvalesen.

• Virus RNA familia


Etiologi paramixofiridae
• Genus morbilivirus

• Kelainan pada kulit, selaput


Patologi lendir nasofaring, bronkus
dan konjungtiva.
Manifestasi Klinis

• Berlangsung 4-5 • Demam menurun


Stadium erupsi
hari
• Keluhan lain
• Diawali demam berkurang
(38,5oc). • Coryza • Hiperpigmentasi
• Malaise • Cough pada bekas ruam
• Cough • Diare
• Conjungtivitis • Muntah
• Coryza • Eritema makulo-
• Fotofobia papular awal
• Nasofaringitis timbul di bagian
• Koplik’s spot telinga
• Leukopeni • Pembesaran KBG
• Limfositosis • Splenomegali

Stadium kataral Stadium


(prodormal) konvalesensi
Diagnosis
• Demam 3-5 hari, biasanya mendadak dan
tinggi, batuk, pilek.
• Mata merah, sekret pada mata, fotofobia
Anamnesis • Diare dan muntah
• Kontak dengan penderita morbili (1 atau 2
minggu sebelumnya).

• Keadaan umum anak tampak lemah


• Demam
• Nasofaringitis
Pemeriksaan fisik • Konjungtivitis
• Koplik spot
• Ruam makulopapular yang munculnya dari
belakang telinga.
Diagnosis banding
German measles
• Pada penyakit ini tidak terdapat bercak koplik spot,
namun ada pembesaran pada kelenjar di daerah
suboksipital, servikal bagian posterior, belakang telinga.

Eksantema subitum
• Khas ruam akan muncul bila suhu menjadi normal, dan
tidak melibatkan area wajah.
• Tidak ditemukan keluhan batuk dan konjungtivitis, ruam
paular halus dan difus
Penatalaksanaan
• Istirahat
• Pemberian asupan atau cairan yang cukup
Non farmakologis dan bergiizi

• Antipiretik , paracetamol 7,5 mg –


10 mg/kgBB/kali, interval 6-8 jam
• Ekspektoran, gleseril guaiakolat
anak 6-12 tahun : 50 – 100 mg tiap
2-6 jam, dosis maksimum 600
mg/hari.
Farmakologis • Antitusif
• Mukolitik
• Vitamin A pada usia <6 bulan
50.000 IU, usia 6 bulan – 1 tahun
100.000 IU, pada usi 200.000 IU,
apabila disertai malnutrisi
dilanjutkan 1500 IU tiap hari.
Pemberian Imunisasi
pembahasan
Identitas Pasien
Umur pasien yang
Nama :Ny. Sc merupakan umur
Usia : yang :Islam
Agama berisikoStatus
untuk:Menikah
65 th Pekerjaan:
terkenaIRTpenyakitMasuk RS:
Alamat :Jln. Pendidikan: SMA Jumat,5 Mei 2018
Jendral Sudirman
karna imunitas
sederajat
yang
No RM :016xxx
Bengkalis kurang
- Pada pemeriksaan fisik
terdapat bunyi paru ronkhi
+/+
- Pada pemeriksaan
Riwayat penyakit sekarang
laboratorium terdapat
1 B ulan 5 Hari peningktan jumlah
4 bulan Saat di RS
yang lalu
yang lalu yang lalu leukosit, peningkatan LED
dan peningkatan kadar
gula darah
- Pada pemeriksaan
radiologi terdapat infilltrat
Periksa Batuk Demam sampai -Kepala pusing
konsolidasi
dahak (-) -Batuk berdahak - demam terutama -Badan lemah
Rontgen (-) terus menerus sore -Nyeri
-Dahak kental -Demam naik turun tenggorokan
darah (-) -Menggigil -Mual
- turun berat -Keringat malam -Muntah
badan hari -Nafsu makan
-Demam turun berkurang
dengan obat -Sesak nafas (-)
-Nyeri dada (-)
Pneumonia TB paru Efusi pleura Demam thypoid

• Demam, • batuk lama yang • Batuk • Demam tinggi


• menggigil, produktif (durasi lebih • Nyeri dada • Demam memberat saat
• suhu tubuh meningkat, dari 2 minggu), • Sesak nafas sore hari
• Batuk dengan dahak • nyeri dada, • Pernafasan pendek • Malaise
mukoid atau purulen • hemoptisis • Membaik bila posisi • Nyeri kepala
kadang-kadang disertai • gejala sistemik meliputi tidur miring • Mual dan muntah
darah, demam, menggigil, • Pada pemeriksaan fisik • Pada pemeriksaan
• Sesak napas, keringat malam, lemas, toraks didapatkan dada laboratorium dan
• Nyeri dada hilang nafsu makan dan yang terkena cembung radiologi tidak ada
penurunan berat badan selain melebar dan hubungan.
• Pada pemeriksaan
labolatorium terdapat • Gambaran radiologi kurang bergerak pada
peningkatan jumlah disertai dengan adanya pernapasan. Fremitus
leukosit cavitas vokal melemah, redup
• peningkatan LED sampai pekak pada
perkusi, dan suara
• Gambaran radiologis
napas lemah atau
dapat berupa infiltrat
menghilang. Jantung
sampai konsolidasi
dan mediastinum
dengan air
terdorong ke sisi yang
bronchogram
sehat
• Memberi gambaran
yang mirip dengan
pneumonia, tanpa air
bronchogram. Terdapat
penambahan volume
sehingga terjadi
pendorongan jantung,
trakea, dan
mediastinum kearah
yang sehat. Pada efusi
pleura sebagian akan
tampak meniscus sign,
tanda khas pada efusi
pleura