INVESTIGASI SEDERHANA

Nama : Tn. Y
No RM : 0280598
Ruang : Anggur
Tanggal Masuk – Kejadian : 03/10/2017 – 10/10/2017
Insiden : Pasien Jatuh
Jenis insiden : KTD
Akibat insiden/ Dampak : Major
Frekuensi : Jarang
Bands Risiko : orange
Penyebab langsung insiden :
Pasien Tn Y, dengan nomer RM 0280598, pasien Jatuh

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

5 why:
1. Bad side raill sebelah rusak
2. Beban kerja tinggi
 #1. IDENTIFIKASI DAN REGISTER GRADING RISIKO

TABEL REGISTER RISIKO APRIL 2017 RSUD TARAKAN

NO Jenis DAMPAK PROBABILITAS BAND

INSIDEN SKOR RANK Investigasi PJ
URUT Insiden 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E

10 Oktober 2017, Pasien Tn. Y dengan RM

0280598 ranap di ruang anggur. Pada jam
05.00 perawat datang untuk memeriksa
1 rutin pasien. Istri pasien mengatakan bahwa KTD 4 4 16 E RCA Yeti
semalah saat dia tidur, pasien jatuh dari
tempat tidur. Kondisi pasien setelah jatuh
sama seperti sebelum jatuh.
 #2. PEMBENTUKAN TIM
Investigasi komprehensif:
Ketua : Yeti Mulyati
Sekretaris : Iip Fauziah
Anggota:

1. Heru Herdiansyah
2. Neni
3. Siti Maesaroh
4. Ventri Sunaryati
5. Sri Nuryanti
6. Iyang

Apakah semua unit terwakili : ya

Apakah semua level terwakili : ya
Waktu penyelesaian : 2 minggu
 #3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
1.Dokumentasi

1. Heru Herdiansyah
2. Iyang

2.Observasi
1. Neni
2. Siti Maesaroh

3.Wawancara
1. Ventri Sunaryati
2. Sri Nuryanti

Mewawancarai : Zr. W (perawat Anggur), dr. I (dr jaga), Zr. E (Ka.Shift

perawat Anggur)
 #3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

1.Dokumentasi :
-Kronologis : Pasien masuk IGD pada tanggal 3 Oktober 2017
pukul 18.25 dengan keluhan perut terasa begah, nyeri perut sejak
3 hari, keringat dingin, demam terasa sejak 1 minggu, nyeri
BAK dan harus mengedan, pasien pernah dirawat 1 bulan yang
lalu. Pengkajian IGD tidak lengkap, pengisian form asessment
resiko jatuh tidak diisi.
-Pasien masuk ke ruangan pada tanggal 4 Oktober 2017 pukul
17.00 dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 3 hari perut terasa
begah. TD : 120/80mmHg, S : 38̊C, N : 110 x/m, R : 26 x/m.
pengkajian resiko jatuh diisi ( resiko tinggi : 85)

-Laporan insiden : ADA

 #3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

2. WAWANCARA:
Perawat Anggur
Menurut wawancara dengan perawat Ship malam, keluhan pasien nyeri perut badan lemas TD; 120/90, N: 94, S; 36,4, GDS : 148.
Pada tanggal 10 0ktober 2017 pukul 05.00 keluarga pasien anggur 8.2 memanggil perawat untuk melihat kondisi Tn. Y yang
menurut keluarga pasien terjatuh, saat perawat melihat Tn. Y terbaring di tempat tidur sebelah kiri, istri pasien mengatakan bahwa
dia mengetahui pasiennya jatuh dari pasien yang sebelahnya, kondisi Tn. Y saat ditemukan perawat kesadaran somnolen, saat
dipanggil respon hanya mengerang, TD : 110/60, S: 37,1, N : 86,

Perawat Primer Anggur

Perawat Asosiet melaporkan ke perawat primer bahwa Tn. Y terjatuh pukul 05.00. saat ini kesadarannya somnolen, saat dipanggil
respon hanya mengerang, TD : 110/60, S: 37,1, N : 86, perawat primer mengatakan perawat yang jaga 3 orang perawat E, M dan
Y jumlah pasien ada 30 orang. Saat kejadian sebagian parawat yang bertugas ada di kamar pasien lain melakukan tindakan,
keluarga pasien anggur 8.2 memanggil perawat untuk melihat kondisi Tn. Y yang menurut keluarga pasien terjatuh, saat perawat
melihat Tn. Y terbaring di tempat tidur sebelah kiri, istri pasien mengatakan bahwa dia mengetahui pasiennya jatuh dari pasien
yang sebelahnya. Perawat primer melaporkan ke dokter jaga pagi.

Dokter Jaga
Dokter jaga mengatakan beliau dapat laporan dari perawat primer bahwa ada pasien jatuh, kemudian dokter langsung melihat dan
memeriksa keadaan pasien. Pada saat itu respon pasien saat dipanggi membuka mata, tetapi pasien cenderung tidur.
Pemeriksaan fisik :
Dx. Kerja : penurunan kesadaran e. c susp encepalopati hepatikum d.d trauma
Konsul dr.T, Sp.S
Tatalaksana : IUFD Aminoleban 500cc/24jam, inj Dexa 2 amp, anjuran masuk HCU
Pemerikaan penunjang : CT Scan Kepala,
 #3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

3. LAPORAN OBSERVASI
Pada tanggal 11 oktober 2017 di lakukan observasi di ruang anggur tempat pasien jatuh. Hasil
observasi yang didapatkan sebagai berikut :
-Merupakan ruang perawatan anggur dengan 4 tempat tidur
-Gas medis belum sentral, masih menggunakan tabung
-Tempat tidur sudah ada pagar pengaman tapi yang 1 nya rusak dan menggunakan roda
-Lantai masih menggunakan keramik, tampak kering dan bersih.
-Ukuran kamar 4 X 4 meter dengan jarak antara satu tempat tidur dengan tempat tidur lainnya 1 meter
dan jarak tempat tidur dengan dinding sebelah kiri atau kanan masing-masing tempat tidur 1/2 meter.
-Keramik lantai warna putih, dinding kamar warna hijau dan tempat tidur warna putih abu-abu.
-Tidak ada bel diruang perawatan
-Penerangan cukup dan tidak kebisingan
-Kesimpulan: Ruangan tidak aman karena lantai masih keramik dan gas medis menggunakan tabung
dan tidak ada bel, serta pagar pengamannya rusak sebelah.
 #4. MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
WAKTU / 3-10-2017
KEJADIAN 17:45
KEJADIAN Pasien masuk IGD pada tanggal 3 Oktober
2017 pukul 18.25 dengan keluhan perut
terasa begah, nyeri perut sejak 3 hari,
keringat dingin, demam terasa sejak 1
minggu, nyeri BAK dan harus mengedan,
pasien pernah dirawat 1 bulan yang lalu.
Pengkajian IGD tidak lengkap, pengisian
form asessment resiko jatuh tidak diisi.
INFORMASI Pasien ditemani oleh istrinya
TAMBAHAN
GOOD PRACTICE - Respon time ruangan saat kejadian : 5
menit
- Respon selanjutnya lambat
MASALAH • bed side rail rusak
PELAYANAN
4 -10 2017 10-10 2017
Jam : 17:00 Jam : 05:00
Pasien masuk ke - Menurut wawancara dengan perawat Ship malam, keluhan pasien nyeri
ruangan pada tanggal perut badan lemas TD; 120/90, N: 94, S; 36,4, GDS : 148. Pada
4 Oktober 2017 pukul tanggal 10 0ktober 2017 pukul 05.00 keluarga pasien anggur 8.2
17.00 dengan keluhan memanggil perawat untuk melihat kondisi Tn. Y yang menurut keluarga
nyeri perut kanan pasien terjatuh, saat perawat melihat Tn. Y terbaring di tempat tidur
sejak 3 hari perut sebelah kiri, istri pasien mengatakan bahwa dia mengetahui pasiennya
terasa begah. TD : jatuh dari pasien yang sebelahnya, kondisi Tn. Y saat ditemukan
120/80mmHg, S : perawat kesadaran somnolen, saat dipanggil respon hanya mengerang,
38̊C, N : 110 x/m, R : TD : 110/60, S: 37,1, N : 86,
26 x/m. pengkajian - Perawat Asosiet melaporkan ke perawat primer bahwa Tn. Y terjatuh
resiko jatuh diisi ( pukul 05.00. saat ini kesadarannya somnolen, saat dipanggil respon
resiko tinggi : 85) hanya mengerang, TD : 110/60, S: 37,1, N : 86, perawat primer
mengatakan perawat yang jaga 3 orang perawat E, M dan Y jumlah
pasien ada 30 orang. Saat kejadian sebagian parawat yang bertugas
ada di kamar pasien lain melakukan tindakan, keluarga pasien anggur
8.2 memanggil perawat untuk melihat kondisi Tn. Y yang menurut
keluarga pasien terjatuh, saat perawat melihat Tn. Y terbaring di tempat
tidur sebelah kiri, istri pasien mengatakan bahwa dia mengetahui
pasiennya jatuh dari pasien yang sebelahnya. Perawat primer
melaporkan ke dokter jaga pagi.
Keluarga pasien lain mengatakan pasien jatuh
• keluarga pasien • jarak antara nurstatio ke ruang rawat jauh
lengah(tertidur) • Tidak ada bel di kamar perawatan
• Perawat yang
bertugas jaga • Intervensi risiko jatuh tidak di lakukan
malam 3 orang
dengan jumlah
TERIMAKASIH
 #5. IDENTIFIKASI CMP

No Masalah Penyelesaian Masalah

1 Pengisian form asesmen resiko jatuh tidak lengkap Analisa perubahan
(IGD)
2 RCA
komunikasi efektif terputus
3 Tidak ada bel di kamar perawatan Analisa barier

4 Jarak antara nurstation jauh Analisa perubahan

7 UNSAFE CONDITION( lantai licin dan penempatan RCA

tabung oxygen)
 #6. ANALISIS MASALAH
1. Analisa Perubahan
PENGISIAN FORM ASESMEN RESIKO JATUH TIDAK LENGKAP
ALUR PROSES SEKARANG TIDAK BERJALAN ALUR PROSES PERUBAHAN
1.JELASKAN TINDAKAN YANG AKAN TELAH DILAKSANAKAN
DILAKSANAKAN

2.LAKUKAN IDENTIFIKASI DAN CEK TELAH DILAKUKAN

GELANG IDENTITAS PASIEN

3.LAKUKAN PENILAIAN RESIKO TIDAK DILAKUKAN DENGAN KATIM HARUS MELAKUKAN

JATUH SESUAI FORM PENILAIAN
RESIKO JATUH
4.KAJI RIWAYAT JATUH PASIEN
5.LAKUKAN SKORING DAN
TENTUKAN TINGKAT RESIKO
6.BERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TIDAK DIBERIKAN
PADA PASIEN DAN KELUARGA
7.DOKUMENTASI HASIL PENILAIAN
RESIKO JATUH
LENGKAP PENGECEKAN ULANG SETIAP FORM
YANG SUDAH DIISI OLEH PERAWAT
PELAKSANA
TIDAK DIKAJI KARU HARUS MELAKUKAN
VERIFIKASI ASSESMEN RISIKO
JATUH
SKORING ADA SETIAP KA-SHIFT MELAKUKAN
TINGKAT RESIKO TIDAK DILAKUKAN PENGAWASAN PENGISIAN SKORING
DAN TINGKAT RISIKO PADA FORM
RISIKO JATUH
LAKUKAN DOUBLE CEK APAKAH
INFORMASI SUDAH DIBERIKAN DAN
PASIEN PAHAM AKAN INFORMASI
YANG DISAMPAIKAN
TIDAK LENGKAP HARUS ADA MONITORING DARI TIM
PASIEN SAFETY TERKAIT RESIKO
 #6. ANALISIS MASALAH
2. ANALISA PERUBAHAN
INTERVENSI RISIKO JATUH TIDAK DILAKUKAN DAN TIDAK ADA EDUKASI KE PENJAGA
PASIEN TENTANG RISIKO JATUH
ALUR PROSES SEKARANG TIDAK BERJALAN ALUR PROSES PERUBAHAN

1. Lakukan intervensi risiko TIDAK DILAKUKAN PENGAWASAN DARI KA-SHIFT KEPADA

jatuh standar skor 25-50
2. Lakukan intervensi risiko
jatuh tinggi skor ≥51
3. Berikan informasi dan
edukasi pada pasien dan
keluarga
4. Dokumentasikan semua
kegiatan yang dilakukan
kepada pasien
PERAWAT PELAKSANA DALAM
MELAKUKAN INTERVENSI JATUH
STANDAR
TIDAK DILAKUKAN KA SHIFT BERKORDINASI DENGAN
KATIM MELAKUKAN MONITORING
INTERVENSI JATUH
TIDAK DILAKUKAN KA SHIFT, KATIM DAN KARU
MELAKUKAN MONITIRING DAN
EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI
DAN EDUKASI RISIKO JATUH PADA
PASIEN DAN KELUARGA
TIDAK DILAKUKAN KATIM DAN KARU MELAKUKAN AUDIT
INTERNAL TENTANG DOKUMENTASI
INTERVENSI RISIKO JATUH DAN
EDUKASI PADA PASIEN DAN
KELUARGA
 #6. ANALISIS MASALAH
3. ANALISA PERUBAHAN
PASIEN TIDAK DIPASANG CLIP RISIKO JATUH

ALUR PROSES SEKARANG TIDAK BERJALAN ALUR PROSES PERUBAHAN

1.CEK KEBENARAN IDENTITAS DICEK

PASIEN
2.BERIKAN INFORMASI TIDAK DIINDFORMASIKAN HARUS ADA PETUGAS YANG MELAKUKAN
DOUBLE CEK APAKAH INFORMASI
SUDAH DIBERIKAN DAN PASIEN PAHAM
AKAN INFORMASI YANG DISAMPAIKAN

3.PASANG KLIP RESIKO JATUH TIDAK TERPASANG PETUGAS MELAKUKAN DOUBLE CEK
PEMASANGAN KLIP RESIKO JATUH

4.PASTIKAN KLIP RISIKO JATUH TIDAK TERPASANG PETUGAS DI RUANG RAWAT INAP SETIAP
TETAP TERPASANG SELAMA 3 HARI SEKALI MEMASTIKAN KLIP RISIKO
PERAWATAN JATUH MASIH TERPASANG DENGAN BAIK
 #6. ANALISIS MASALAH
4. ROOT CAUSE ANALYSIS
KOMUNIKASI EFEKTIF TERPUTUS
METODE
SDM
Tidak ada informasi
Kurang Tidak ada lefleat petugas agar tidak
Kurang tenaga risiko jatuh turun dari tempat tidur
Pengawasan

Ketidak patuhan SPO

Assesmen ulang pendampingan
risiko jatuh tidak pasien tidak ada
dilakukan Komunikasi
efektif terputus

Petugas informasi
tidak mengangkat Clip risiko jatuh
Form assesmen
telepon
awal dan lanjutan
risiko jatuh
Tidak ada
Bel pasien tidak Form CPPT
penjaga pasien
tersedia

LINGKUNGAN MATERIAL
 #6. ANALISIS MASALAH
5. ROOT CAUSE ANALYSIS
UNSAFE CONDITION

METODE
SDM

Tabung oksigen tanpa

Kurang Tidak ada pengaman
tenaga oksigen sentral

Sistem
Pengawasan
UNSAFE
CONDITION

Lantai ruangan
Bel pasien tidak Lantai ruangan
tidak segera
tersedia menggunakan
dikeringkan
keramik biasa

Tidak ada
penjaga pasien Tidak ada cctv

LINGKUNGAN MATERIAL
 #6. ANALISIS MASALAH
6. ANALISA BARIER
TIDAK ADA BEL DI KAMAR PERAWATAN

MENGAPA
APA PENGHALANG TIDAK
APAKAH
PENGHALANG DILAKUKAN/GAGAL?
MASALAH PENGHALANG
PADA MASALAH
DILAKUKAN?
INI?
APA DAMPAKNYA?

Tidak ada bel di kamar Bel Terpasang ditiap Tidak Tidak ada perencanaan
perawatan kamar pasien dan pemasangan bel pada
berfungsi dengan gedung lama
baik Material
 #7. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
4. ROOT CAUSE ANALYSIS
KOMUNIKASI EFEKTIF TERPUTUS
FAKTOR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER BUKTI
KONTRIBUTOR REKOME DAYA YANG PENYELESAIAN
NDASI DIBUTUHKA
N
Kurang Pengawasan Rasio petugas dan Mendesak Kabid keperawatan 22 Juli - Perawat - Rencana
pasien tdak sesuai 2017 rekrutmen
standar
Ketidak patuhan Monitoring • Katim 29 April - Perawat - SPO penilaian
kepatuhan spo • Karu 2017 risiko jatuh
penilaian risiko • Tim keselamatan pasien - Form
jatuh • Komite mutu dan monitoring
keselamatan pasien
Tidak ada edukasi/brosur - Pembuatan Mendesak PKRS 25 April - Tim PKRS - Lefleat/brosur
risiko jatuh brosur/ lefleat 2017 risiko jatuh
risiko jatuh
Tidak ada informasi Berikan informasi mendesak • Katim 23 April Perawat - Tanda tangan
petugas agar tidak turun yang akurat • Karu 2017 Dokter pasien dan
dari tempat tidur •Komite keperawatan keluarga pada
•Komite Medik form edukasi
SPO pendampingan pasien Pembuatan SPO segera Pokja HPK 23 April - SPO
tidak ada pendampingan 2017 pendampingan
pasien pasien

Bel pasien tidak tersedia -pemasangan bel segera Kabid keperawatan 6 Mei - Terpasang bel
di setiap tempat IPSRS 2017
tidur pasien
 #7. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
5. ROOT CAUSE ANALYSIS
UNSAFE CONDITION
FAKTOR KONTRIBUTOR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA BUKTI
REKOMEN YANG PENYELESAIAN
DASI DIBUTUHKAN
Tabung oksigen Pasang Mendesa IPSRS 29 April Anggaran surat
pengaman k 2017 pembuatan alat permohonan
tanpa pengaman tabung pengaman alat dan alat
oksigen sudah terpasang
Bel pasien tidak Pasang bel segera IPSRS 22 Mei Anggaran untuk - Surat
pasien di 2017 pembelian alat permohonan
tersedia ruangan alat dan alat
sudah
terpasang
Lantai ruangan tidak Buat SPO segera Komite Patient Sefety 22 Mei Anggota komite - Adanya SPO
tentang / PPI 2017 patient sefety/PPI pembersihan
segera dikeringkan pemberisahan lantai. Atau
lantai / surat teguran
teguran atau
langsung ke peringatan
petugas kepada
kebersihan petugas
kebersihan
Tidak ada cctv Pasang alat Segera Bagian IT RS Januari Anggaran untuk - Surat
CCTV di 2018 pembelian alat permohonan
ruangan alat dan alat
sudah
terpasang
 #7. STANDARISASI

1. SPO pemasangan clip risiko jatuh (revisi)

2. SPO intervensi risiko jatuh (revisi)
3. SPO pengisian form risiko jatuh (revisi)
4. SPO pendampingan pasien
5. SPO pembersihan lantai.
6. Lefleat/brosur risiko jatuh
7. SPO penilaian risiko jatuh

HASIL MONITORING BULAN AGUSTUS:

DARI 55 PASIEN DENGAN RISIKO TINGGI JATUH, TIDAK ADA
PASIEN YANG JATUH.