Case Report

ANESTESI PADA GERIATRI

Dipresentasikan Oleh: Nyimas Hoirunisa, S. ked
Pembimbing : dr. AKBP Dr. dr. Yalta Hasanudin Nuh, Sp.An
IDENTITIAS PASIEN
 Nama : Ny. M
 Usia : 68 tahun
 Agama : Islam
 Alamat : Seluma, Bengkulu
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Status Perkawinan : Menikah
 Suku Bangsa : Sumatera
 Tanggal Masuk : 19 Februari 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2018
 Diagnosa preoperatif : Cholelitiasis
 Jenis Pembedahan : Laparatomi
KELUHAN UTAMA
 Nyeri perut bagian kanan atas ± 6 bulan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas seperti
ditusuk-tusuk sejak 6 bulan lalu. Sejak 5 hari SMRS
nyeri semakin memberat . Nyeri hilang timbul dan
tidak menjalar. Nyeri tidak berkurang dengan posisi
membungkuk. Os merasa mual tetapi tidak sampai
muntah. Os juga mengatakan demam sepanjang hari
disertai hilang nafsu makan. Os mengeluh sulit BAB
tetapi BAK lancar dan tidak ada keluhan.
 3 hari SMRS, pasien mengeluh demam yang
tidak terlalu tinggi terus menerus sepanjang
hari tetapi tidak sampai menggigil. pasien
tidak mengukur demamnya dengan
thermometer. pasien juga mengeluh mual dan
muntah. Nafsu makan masih berkurang. Pasien
masih sulit untuk BAB. BAB berkonsistensi keras.
BAK lancar tiada keluhan.
 1 hari SMRS, nyeri perut kanan masih dirasakan oleh
os yang disertai dengan mual dan demam. pasien
muntah sebanyak 1 kali. pasien mengatakan tidak
ada nafsu makan. Nyeri yang dirasakan semakin
memberat lalu membuat keputusan untuk ke Rumah
Sakit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat hipertensi
 Pasien tidak mengetahui menderita hipertensi atau
tidak
 Riwayat alergi
 Tidak alergi dengan makanan
 Tidak alergi dengan obat-obatan
RIWAYAT OPERASI
 Tidak ada riwayat operasi sebelumnya
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat tuberkulosis disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15)
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 68 kali per menit
 Suhu : 36.6oC
 Laju pernafasan : 22 kali per menit
 Berat badan : 45 kg
 Kepala : Tidak ada deformitas,
normocephali
 Mata : Sklera anikterik, konjungtiva tidak
anemis, pupil isokor
 Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-,
darah -/-
 Mulut : mukosa basah, faring hiperemis (-),
tonsil (T1-T1)
 Paru
 Inspeksi : Gerakan pernafasan simetris
dalam kondisi statis dan dinamis
 Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor untuk kedua lapang paru
 Auskultasi : Bunyi nafas vesikular, ronki -/-,
wheezing -/-
 Jantung
 Inspeksi : Iktus Cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus Cordis tidak teraba

 Perkusi

 Atas : Intercostalis 2 linea parasternalis sinistra

 Kanan : Intercostalis 4 linea parasternalis dextra
 Kiri : Intercostalis 5, 1 jari lateral linea
midklavikularis sinistra
 Auskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),
gallop(-)
 Abdomen
 Inspeksi : Simetris, datar

 Palpasi : NT (+) di perut kanan atas

Mc burney (-), psoas sign (-), obturator sign (-)
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut

 Auskultasi: BU (+)

 Ekstremitas: CRT< 2 detik, akral hangat, refleks

fisiologis + refleks patologis -, kekuatan motorik
5 dan udem tidak ada pada seluruh ekstremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB)
[SEBELUM OPERASI]
 Tes darah
 Hemoglobin : 10,8 g/dL
 Leukosit : 9.500/µL
 Hematokrit : 29,9%
 Trombosit : 472.000 /µL
 Glukosa darah puasa :118 mg/Dl
 Tes darah 11 Juni 2012
 Bleeding time : 2’
 Clotting time : 4’
 SGOT : 26,8
 SGPT : 26,6
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
 kesan : tampak cholelitiasis

EKG (preoperatif)
 kesan : dalam batas normal
 Status fisik : ASA III
 pre-operatif
 Puasa 6 jam pre-operasi

 Persediaan darah

 Post operasi dirawat di ICU

OPERASI
 Penatalaksanaan anestesi
 Anestesi dilakukan dengan cara anestesi umum
 Posisi supine

 Premedikasi : Ondansentron 4mg

 Tehnik anestesi : Anestesi umum (GA) dengan ETT no.

6,5
 Anestesi diinduksi dengan Fentanyl 60 µg, Propofol
40mg dan rokuronium 20 mg dengan maintainance
Sevoflurane 2,0 – 1,5%, N20 2L/min , O2 2L/min
TANDA-TANDA VITAL PREOPERATIF
 Tanda-tanda vital preoperatif
 Tekanan Darah : 110/76 mmHg
 Nadi : 71 kali per menit
 Pernapasan : 22/menit
 Suhu : 36,5o C
 Saturasi O2 : 98%
TANDA-TANDA VITAL INTRAOPERATIF

Tekanan Darah
 Sistolik : 130- 179 mmHg
 Diastolik : 90-115 mmHg

 Nadi : 57-123 kali per menit

MEDIKASI INTRA OPERATIF

 Dexametasone : 5mg
 Nalokson hidroklorida
 Pemberian cairan
 RL 1000 cc

 RL 500 cc + Novaldo 60mg

TANDA-TANDA VITAL POSTOPERASI

 Keadaan Umum : Tampak sakit Berat

 Tekanan Darah : 147/92 mmHg
 Nadi : 90 kali per menit
 Laju pernafasan : 20 kali per menit
 Saturasi 02 : 99%
 Suhu : Afebris
 Aldrete’s score:
 Kesadaran :2
 Saturasi Oksigen :2
 Aktivitas motorik :1
 Respirasi :2
 Tekanan darah :2

Total Aldrete’s Score : 9

Pasien boleh dipindahkan ke ICU
ANESTESI GERIATRI
3 trias dasar anestesi
 Menghilangkan nyeri,(analgetik).
 Hipnotik sedasi,(sediaan anestetik melalui inhalasi
atau intravena dan cara lain)
 Pelemas otot(pelumpuh otot).
Pemeriksaan persiapan operasi
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisis
 Pemeriksaan penunjang:
 Laboratorium: gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati,
darah perifer lengkap, hemostasis dan urin.
 Foto dada
 Elektrokardiogram
 Bila perlu ekokardiogram untuk melihat fungsi jantung
 Spirometri untuk menilai fungsi paru
 EEG bila perlu.
 Pemeriksaan tambahan pada pasien geriatri
adalah:
 ActivityDaily Living (ADL) scoring. Dengan pemeriksaan
ini dapat ditentukan derajat kemandirian seorang usila.
 Pemeriksaan mental pasien. Disini dapat ditentukan
tingkat kejernihan pikiran pasien, apakah sudah
menderita demensia ataupun pra- demensia.
 Pasien usia lanjut

Pemeriksaan klinis
Skoring
Resiko operasi
goldmann:
lansia> usia
usia >70 th
muda
resiko tinggi
Pemeriksaan
penunjang

Operasi Tidak Operasi

Pengaruh fungsi organ
 Perubahan fisiologis dapat mempengaruhi hasil
operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan
sebagai faktor risiko.
 Secara umum pada usia lanjut terjadi penurunan
cairan tubuh total dan lean body mass dan juga
menurunnya respons regulasi termal, maka mudah
terjadi intoksikasi obat dan juga mudah terjadi
hipotermia.
 Kulit Kardiovaskular
Paru

Sistem Perubahan Fisiologi

Imun Pada Geriatri Ginjal

Saluran Cerna Otak

Anestesi pada Geriatri
PREMEDIKASI:
Obat minimal dan dosis rendah serta stabil pada
kardiovaskular

 Anestesi dapat menyebabkan dilatasi vena,

merangsang masuknya cairan ke dalam rongga
ketiga (third space) dan juga menekan fungsi
jantung.
 Secara umum angka kematian akibat operasi
tergantung dari empat faktor risiko utama, yaitu:
 Usia
 Penyakit penyerta
 Prosedur bedah
 Perawatan perioperatif termasuk tindakan anestesi
PEMILIHAN TEKNIK ANASTESI
 Keadaan umum pasien
 Lokasi operasi
 Ketrampilan tenaga medis
 Lama operasi
PERIOPERATIVE CARE
 Rehidrasi, bila terjadi dehidrasi
 Gangguan saluran cerna diatasi
 Mengatasi sepsis
 Mengatasi pendarahan (blood loss) bila ada
Post-operatif
Monitor dan rawatan ketat
 Pemberian oksigen(cegah hipoksia)

 Awasi jantung(pada yang berisiko penyakit jantung)

 Keseimbangan cairan dan elektrolit

 mobilisasi
SISTEM PERNAPASAN
• Penurunan elastisitas jaringan paru, menyebabkan
distensi alveoli berlebihan yang berakibat
mengurangi permukaan alveolar, sehingga
menurunkan efisiensi pertukaran gas.
• Ventilasi masker lebih sulit.
• Arthritis sendi temporomandibular atau tulang
belakang servikal mempersulit intubasi.
• Tidak adanya gigi, sering mempermudah visualisasi
pita suara selama laringoskopi.
• Penurunan progresif refleks protektif laring dapat
menyebabkan pneumonia aspirasi.
FUNGSI METABOLIK DAN ENDOKRIN
• Konsumsi oksigen basal dan maksimal
menurun.
• Produksi panas menurun, kehilangan panas
meningkat, dan pusat pengatur temperatur
hipotalamik mungkin kembali ke tingkat
yang lebih rendah.
• Peningkatan resistensi insulin menyebabkan
penurunan progresif terhadap kemampuan
menangani asupan glukosa.
ANASTESI PADA GERIATRI
FUNGSI GINJAL
• Aliran darah ginjal dan massa ginjal
menurun. (massa korteks diganti oleh
lemak dan jaringan fibrotik). Laju filtrasi
glomerulus dan bersihan kreatinin
(creatinin clearance) menurun
• Gangguan penanganan natrium,
kemampuan konsentrasi, dan kapasitas
pengenceran memberi kecenderungan
pasien usia lanjut untuk mengalami
dehidrasi atau overload cairan.
• Fungsi ginjal menurun, mempengaruhi
kemampuan ginjal untuk
mengekskresikan obat.
• Penurunan kemampuan ginjal untuk
menangani air dan elektrolit membuat
penatalaksanaan cairan yang tepat
menjadi lebih sulit; pasien usia tua lebih
cenderung untuk mengalami hipokalemia
dan hiperkalmeia. Hal ini diperparah oleh
penggunaan diuretik yang sering pada
populasi usia lanjut.
.
FUNGSI GASTROINTESTINAL
• Berkurangnya massa hati berhubungan
dengan penurunan aliran darah hepatik,
menyebabkan Fungsi hepatik juga menurun
sebanding dengan penu-runan massa hati.
• Biotransformasi dan produksi albumin
menurun.
• Kadar kolinesterase plasma berkurang.
• Ph lambung cenderung meningkat, sementara
pengosongan lambung memanjang.
MUSKULOSKELETAL
• Massa otot berkurang. Pada tingkat
mikroskopik, neuromuskuler junction
menebal.
• Kulit mengalami atrofi akibat penuaan dan
mudah mengalami trauma akibat pita
berperekat, bantalan elektrokauter, dan
elektroda elektrokardiografi.
• Vena seringkali lemah dan mudah ruptur
pada infus intravena.
• Sendi yang mengalami arthritis dapat
mengganggu pemberian posisi (misalnya,
litotomi) atau anestesi regional (misalnya,
blok subarakhnoid).
SISTEM SARAF
• Aliran darah serebral dan massa otak
menurun sebanding dengan kehilangan
jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah
serebral tetap terjaga.
• Aktifitas fisik tampaknya mempunyai
pengaruh yang positif terhadap terjaganya
fungsi kognitif.
• Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan
kecepatan konduksi memanjang dan atrofi
otot skelet.
• Penuaan dihubungkan dengan peningkatan
ambang rangsang hampir semua rangsang
sensoris misalnya, raba, sensasi suhu,
proprioseptif, pende-ngaran dan penglihatan.
• Volume anestetik epidural yang diberikan
cenderung mengakibatkan penyebaran yang
lebih luas ke arah kranial, tetapi dengan
durasi analgesia dan blok motoris yang
singkat. Sebaliknya, lama kerja yang lebih
panjang dapat diharapkan dari anestetik
spinal.
• Pasien usia lanjut sering kali memerlukan
waktu yang lebih lama untuk pulih secara
sempurna dari efek SSP anestetik umum,
terutama jika mereka mengalami
kebingungan atau disorientasi preoperatif.
 MAC untuk agen inhalasi berkurang sekitar 4% per dekade umur setelah
usia 40 tahun. Sebagai contoh, MAC halotan pada usia 80 tahun diharapkan
menjadi 0,65 (0,77-[0,77 x 4% x 4]).
 Onset kerja menjadi lebih cepat jika curah jantung berkurang, tetapi akan
lebih lambat jika terdapat gangguan ventilasi/perfusi yang signifikan.
 Efek depresan miokardial dari anestetik gas bertambah pada pasien usia
lanjut, sementara kecenderungan takikardi dari isofluran dan desfluran
mele- mah. Berlawanan dengan efeknya pada pasien yang lebih muda,
isofluran mengurangi curah jantung dan denyut jantung pada pasien usia
lanjut.
 Pemulihan dari anestesi yang menggunakan anestetik gas kemungkinan
memanjang sebab peningkatan volume distribusi (peningkatan lemak
tubuh), penurunan fungsi hepatik (penurunan metabolisme halotan) dan
penurunan pertukaran gas paru.

ANESTETIK INHALASI
 Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh terganggunya ikatan
protein plasma. Albumin yang cenderung berikatan dengan obat
yang bersifat asam (misalnya barbiturat, benzodiazepin, agonis
opioid), menurun. α1-asam glikoprotein, yang berikatan dengan obat
yang bersifat basa (misalnya, anestetik lokal), meningkat.
 Perubahan farmakodinamik utama adalah penurunan kebutuhan
anestetik, ditunjukkan oleh MAC yang rendah. Titrasi hati-hati
bahan anestetik mem- bantu menghindari efek samping dan durasi
yang panjang; bahan kerja singkat seperti propofol, desflurane,
remifentanil, dan suksinilkolin sangat berguna pada pasien usia
lanjut.
 Obat yang secara bermakna tidak tergantung pada fungsi hepatik
dan ginjal atau aliran darah, seperti mivacurium, atracurium, dan
cistracurim dapat berguna.

PERUBAHAN FARMAKOLOGI TERKAIT UMUR

 Pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis
barbiturat, opioid agonis, dan benzodiazepin yang lebih
rendah. Sebagai contoh, umur 80 membutuhkan kurang
dari setengah dosis induksi tiopental dibandingkan
dengan kebutuhan pada umur 20-an.
 Benzodiazepin cenderung berakumulasi dalam
penyimpanan lemak, volume distribusinya lebih besar
pada pasien usia lanjut sehingga eliminasi dari tubuh
juga lambat. Waktu paruh lebih dari 36 jam dapat
menyebabkan kebingungan selama beberapa hari
BAHAN ANESTETIK NON VOLATILE
setelah pemberian diazepam.
 Penurunan curah jantung dan aliran darah otot yang lambat
dapat menyebabkan pemanjangan onset blokade
neuromuskuler sampai 2 kali lipat pada pasien usia lanjut.
 Pemulihan dari pelumpuh otot nondepolarisasi yang
tergantung pada ekskresi ginjal (misalnya, metokurin,
pankuronium, doksakurium, tubokurarin) mungkin tertunda
akibat menurunnya bersihan obat.
 Demikian juga, penurunan ekskresi hepatik akibat
kehilangan massa hati memperpanjang waktu paruh
eliminasi dan lama kerja rokuronium dan vekuronium.
 Pria usia lanjut dapat menunjukkan sedikit pemanjangan
PELUMPUH OTOT
efek suksinilkolin akibat kadar kolinesterase plasma mereka
yang rendah.
 DAFTAR PUSTAKA
1. G. Edward Morgan, Clinical Anastesiologi, 4 th ed, Chapter 45.
2. Muhiman, Muhardi. Dkk. 1989. Anestesiologi. FKUI. Jakarta.